咽部常见手术是腺样体及腭扁桃体切除术，少见的为鼻咽纤维血管瘤切除术及咽后壁脓肿切开术。副损伤按其发生的多少计有：

1.出血　出血多发生在术后数小时，也可发生在术后数日。少者数百毫升，多者可致死亡，若损伤颈外、颈内动脉可出现难以控制的迅猛出血，造成术中死亡。因咽部解剖生理特点或因患者麻醉后意识不清，经常将血咽入胃中，待胃内积血较多时，发生呕吐，呕出大量咖啡色物才被发现。术中出血亦可流入下呼吸道，常可致吸入性肺炎，严重者可发生窒息。

2.腭部肌肉损伤　腭扁桃体切除术，初学者较易发生的错误是切口的深度掌握不好，切口过深，术中切除或损伤了腭肌、咽上缩肌，术后发生瘢痕收缩、软腭、咽侧壁变形，致使患者咽部僵硬不适、发音障碍、开放性鼻音。若患者从事声乐工作，则使患者不得不放弃所热爱的工作。

3.术中损伤咽鼓管圆枕周围组织　腺样体刮除、鼻咽纤维血管瘤切除，操作都较盲目，易损伤咽鼓管周围组织，发生管口狭窄，导致中耳炎。

4.海绵窦动静脉瘘。

5.术中若误将普鲁卡因或利多卡因，甚或丁卡因注入颈内、外动脉，出现频繁的抽搐，严重时可发生昏迷。若麻醉剂污染，可继发脑脓肿。

6.术后面瘫　扁桃体切除后的当日或者数日后可发生面瘫，多能恢复。

7.术后伤口感染和颈深部感染　术后伤口感染发生颈部淋巴结炎，用抗生素多能控制。重者引起颈深部感染后果严重。颈深部感染多发生在术后1周左右，颈部肿胀，全身反应明显。Harlowe收集的病例中，颈深部感染125例，死亡25例。

8.术后颈部面部皮下气肿　王保华（1966）报告3例皮下气肿，我们曾遇到1例。

局部解剖是手术的基础，差之分毫，失之千里，常常一层如纸一样薄的肌膜分隔着重要的血管神经。许多致命的损伤，如扁桃体切除术损伤颈内动脉，鼻咽纤维血管瘤切除发生的海绵窦损伤，在相当程度上是对这些重要结构缺乏非常清楚的了解。为了避免这种损伤的发生，重要的是通过各种方法掌握和这些手术相关的解剖。值得我们一提的是扁桃体的血液供给，颈动脉和扁桃体的关系，鼻咽顶部的结构。

扁桃体的血液供给来自颈外动脉的四个分支：①面动脉的扁桃体支和腭升动脉；②颈内动脉的腭降动脉；③舌背动脉的扁桃体支；④咽升动脉的分支。另外尚有三个间接来源：①面动脉、颌内动脉、舌背动脉和咽升动脉都在同侧相互联系；②舌动脉、面动脉和甲状腺上动脉接收对侧同名动脉的血液；③颈内动脉通过以下分支和颈外动脉联系：a.眼动脉和颌内动脉的脑膜中动脉；b.眼动脉的鼻背支和面动脉的眶下支；c.大脑中动脉的脑膜中动脉支和颌内动脉的硬脑膜中动脉支。

扁桃体和颈动脉：正常情况下，扁桃体上极距颈内动脉2.8cm，距颈外动脉4.1cm，扁桃体下极距颈内动脉1.1～1.7cm，距颈外动脉2.3～3.3cm。

鼻咽顶：鼻咽顶为圆形，由枕骨基底部和蝶骨体构成，距中线约1cm的外侧有由枕骨基底、蝶骨大翼、颞骨岩顶构成的破裂孔。蝶骨体内有蝶窦，若该窦发育良好，则蝶窦下壁很薄。约有21%的蝶窦进入枕骨，致枕骨斜坡和脑桥之间有一层较薄的骨板，蝶窦上壁很薄和垂体窝相隔。蝶鞍两旁有海绵窦、颈内动脉、动眼神经、滑车神经、三叉神经及展神经。蝶鞍上方有由硬脑膜构成的鞍隔，鞍隔中央有孔容纳脑下垂体蒂部。

解剖上的先天性变异，病变使正常解剖改变，这些常会使手术者误伤重要组织。李克新（1959）报告1例扁桃体切除术损伤了颈外动脉，手术已基本结束，当发现下极有残体，先用圈套器切除未成功，后改用剪刀剪，一次即引起大出血，抢救不及死亡。死后发现颈外动脉有一直径约9mm长的缺口。西安某医院也有类似病例。颈内动脉可发生行走异常，如呈S状弯曲，甚或形成血管袢，它的一部分可突入咽腔，检查可见咽后柱区或咽壁有搏动。Ubbens（1963）报告3例咽部搏动性血管，2例在右侧，1例在左侧，其中1例在扁桃体后方可清楚地看见一搏动性隆起，直径6mm，压迫颈总动脉时搏动消失。Vannix（1977）指出：颈内动脉弯曲和曲折在小儿和老年人常见。在非选择性颈内动脉造影中发现，颈部颈内动脉弯曲占5%～15%。张振玉报告的海绵窦动静脉瘘，原因就是由于肿瘤侵犯颅底，使正常的解剖关系改变，术中按常规办法分离损伤了海绵窦及颈内动脉。

，工作不仔细，动作粗暴　外科医师要鹰眼佛手，技术娴熟，稍有忽略，即可造成难以挽回的损失。扁桃体切除术中引起的面神经麻痹，惊厥就是由于给扁桃体外侧注射麻药时未抽回血，误将药剂注入颈动脉内，或者普鲁卡因内加入过多的肾上腺素，注射过多、位置偏外，使中枢神经、面神经受刺激。软腭肌肉和咽鼓管周围损伤，多因动作粗暴，切口过深，分离过多而发生的。不按常规操作，切除扁桃体用剪刀剪可招致大出血，扁桃体切除后不严格止血，留置残体发生出血更是屡见不鲜。消毒不严引起颈深部感染。

咽部手术的副损伤重在预防，对技术精益求精，对患者满腔热情，按常规操作。一旦发生应积极救治，患者的损伤可望减少到最低程度。

切除残体，清理凝血块，用双氧水压迫止血。如为活动性出血应结扎或缝扎止血。如果是肌肉损伤发生广泛渗血，用纱球填塞在扁桃体窝内，缝合前后腭弓止血。若出血严重，必要时行颈外动脉结扎。我院行扁桃体切除数千例，需行颈外动脉结扎者仅1例。颈动脉损伤危急难以处理，应在甲状软骨板的外侧，向后压迫颈总动脉，急行颈总动脉结扎术。

一般用后鼻孔栓塞方法止血，约有2%的患者填塞无效，可采用电凝止血法或缝合止血法。

中毒开始为兴奋，后为抑制，也有一开始进入抑制状态的。患者在兴奋期表现为烦躁不安、呕吐、惊厥、血压上升、呼吸困难、发绀。进入抑制状态表现为：嗜睡、昏迷、血压下降，反射消失，脉搏缓慢，呼吸停止。兴奋期要抗痉挛，常使用2.5%硫苯妥纳静脉注射。抑制期给予升压及呼吸中枢兴奋剂。心搏骤停给予心脏按压，心内注射肾上腺素、人工呼吸、保护大脑。

切口深达黏膜下，距前弓游离缘2mm，分出被膜，找出头部，沿被膜分离，可免损伤。

鼻腔手术从小的穿刺到颅面联合手术均可发生并发症，副损伤不下十几种，如空气栓塞、出血、鼻泪管阻塞、鼻中隔穿孔、鼻窦口堵塞、鼻腔粘连、牙根损伤、鼻中隔血脓肿等。但比较严重的是眼和颅脑的损伤。

眼和鼻、鼻副窦紧密相连，眼眶的3/4为鼻及鼻窦所包围，只隔一层薄的骨壁，又由于血管相互交通，鼻及鼻窦手术易引起：

鼻腔黏膜下注射药物可引起部分或全部失明，国内外文献中不少人报道下鼻甲内注射泼尼松龙而发生失明，也有报道注射局麻药物引起失明。鼻内注射药物引起失明的机制是：药物注入眼动脉的分支动脉（筛前或筛后动脉），注射压力的作用下，药物进入眼动脉，由此经视网膜中央动脉到视网膜，或经睫状后动脉而至脉络膜。视网膜对缺氧很敏感，持续缺氧3～4分钟即可致永久性损害。预防办法：①用细针头黏膜内注射，注射前用不含肾上腺素的丁卡因行表面麻醉；②针刺入后抽吸无回血后缓慢注入药物，不要用力推注。

鼻中隔手术、上颌窦手术亦可引起失明，鼻内筛窦开放术，经蝶窦垂体手术更易引起。Maniglia等（1951）报道了11例筛窦手术的并发症，其中4例单眼失明，原因是：①手术直接损伤，由于球后区和视神经距离手术野很近，如蝶窦或筛窦手术因牵拉，切除病变常可误伤视神经；②视神经受压，手术致眶内血肿，炎症，水肿压迫引起；③视网膜动脉痉挛和栓塞。防治办法：①鼻内手术要熟悉主要的解剖标志，筛窦手术保留中甲作为定向标志可防止筛板及纸板损伤。若中甲因息肉切除破坏发生解剖变异，则以上颌窦内壁作为定向标志，它和纸板在一个垂直面上，刮匙向外不超过此界，则不会引起眶内损伤；②手术器械和筛窦顶壁保持平行，刮匙的深度距鼻翼下缘5cm，最好少想着“彻底清除小房”这一观念，器械务必看清；③术前了解蝶窦及筛窦发育情况，术前拍鼻副窦X光及CT片，如蝶窦发育不良，后筛窦可向后发育进入蝶窦，并贴近视神经；④鼻外筛窦手术，鼻侧切开术，上颌骨切除术等也可损伤视神经，故同样要熟悉解剖，主要是筛骨纸板有关的解剖。纸板前缘为泪骨，下接上颌骨眶壁，上接额骨眶板，后筛孔距眶内缘3.5cm，它的前面有前筛孔，距眶内缘2.5cm，后筛孔距视神经孔1cm，前或后筛孔内有前和后筛动脉和神经通过，术中须结扎或电凝以防止出血。前筛孔标志着筛窦的顶，它的后下方为前筛窦小房，后筛孔的下面为筛窦的最后一个筛房，穿过后筛房的后壁即进入蝶窦，视神经紧贴着该后壁上外角走过，故手术时要避免穿过上外侧角骨壁。

鼻腔内、外手术均可引起眼球运动障碍。原因是穿破眶壁、出血、眶脂肪脱出，被误为增生的黏膜而过度牵拉，致撕裂或切断内直肌，上斜肌，也可能损伤这些肌肉的血管和神经；术后组织粘连限制眼球运动，我院有1例鼻咽部纤维血管瘤，经鼻侧切开手术，术中损伤了内直肌，术后出现了复视。防止办法：鼻外进路，要求术中保护眶内骨膜完整，有裂口脂肪脱出时将裂口缝合。鼻内手术开放筛房时牢记在明视下手术，逐个开放筛房，钳出的东西要检查，切忌盲目操作。

王国平（1958）报告1例切除鼻息肉后发生脑膜炎致患者死亡。王世勋（1985年）报告1例筛窦开放后发生脑膜炎，经治疗后治愈。鼻息肉切除或筛窦开放所致颅底损伤发生的比例，据大西俊郎等报告，调查了453 169次手术，其中发生脑膜暴露者668例，脑脊液鼻漏者151例，脑膜炎51例。损伤或暴露硬脑膜的机会以鼻内路多（32.7%），鼻内路加上颌窦进路为24.3%，颅外进路1.9%。硬脑膜暴露部位：后筛窦占46.7%，前筛窦占43.9%，筛板区占7.5%，蝶窦区占1.9%。引起颅内并发症以筛板区最多，其次为后筛窦及前筛窦。硬脑膜损伤的程度和颅内并发症的关系以穿通伤最多，只有暴露而无损伤者约15.8%。损伤原因：术中扭动筛骨垂直板及厚壁筛泡，骨折碎片刺伤了脑膜或脑组织；术中使用探针不当，穿透顶壁伸入颅内；误将颅内肿瘤以鼻内肿瘤手术；因恶性肿瘤术中切除脑膜，修补缝合不严，经蝶窦垂体瘤术后鞍底修补不妥而发生。一旦发生应特别重视，取除鼻腔填塞物或者松填，仰卧位，应用大量抗生素，适当降低脑压，必要时开颅手术。

经蝶窦垂体瘤切除或鼻咽纤维血管瘤切除，可损伤颈内动脉发生大出血及假性动脉瘤等。术中在切开脑膜以前穿刺抽吸回血，防止损伤大血管至为重要。发生后可行蝶窦内肌肉填塞方法止血。

面神经大部分在颞骨内行走，和耳科关系密切。近年来虽开展了耳显微手术，因而手术损伤面神经的百分数下降，但其发生率仍在0.6%～3.7%。第二次手术比第一次手术的发生率高，先天性外耳道闭锁的手术比一般中耳手术发生率高。

1.手术中注射麻药，将药液注射到茎乳孔附近或注射到腮腺内，引起一过性面瘫，这种情况我们已碰到5例。

2.婴幼儿患耳后骨膜下脓肿，脓肿切开时，切开了行走表浅的面神经。

3.鼓室成形术或凿除骨性外耳道后上壁时牵拉鼓索神经，挫伤该神经，发生逆行性水肿，术后发生面瘫。

4.硬化性乳突，鼓窦发育极差，乙状窦前位，鼓窦及入口不易确立，容易碰伤面神经管，引起骨折，压迫面神经。

5.由于胆脂瘤的压迫破坏，改变了正常的面神经行走方向，术者仍按正常标志寻找手术的结构，在所谓的非面神经走行区行手术造成损伤。我院曾见1例乳突上鼓室巨大胆脂瘤，将外耳道后壁完全破坏，将面神经水平段，垂直段暴露约1.8cm，神经被推向前庭窗的前方，镫骨被压向前庭窗深处，镫骨头平鼓岬部，由于术中详细检查，确立了这种变化的关系，避免了面神经损伤。

6.胆脂瘤破坏，肉芽增生，肉芽和面神经融合一起，在清理肉芽时损伤面神经。

7.手术者经验不足，技术不熟练，这是面神经损伤的一个主要因素。

8.高速电钻在面神经附近操作，使面神经遭受热损伤。用电钻磨骨1分钟，钻头周围的温度高达75～80℃。神经纤维在45℃作用下，持续15秒，即发生去极化现象温度上升的再高一点，持续时间再长一点，可使神经的兴奋性和功能完全缺失。

9.面神经发育畸形，术中最易损伤。畸形中以面神经管裂孔最常见，据统计发生率可高达50%。Baxtpr观察了535个颞骨，发现294个（55%）裂孔。其中80%在前庭窗区，16%在匙状突区，11%在垂直段，5%在面神经膝部。前庭窗区裂孔最宽者为0.92mm，垂直段的裂孔最宽者为0.73mm。面神经在骨裂孔处疝出，有时和肉芽组织很难区别。面神经在走行上异常的比较少见，据文献报道有以下几种情况：①鼓室段面神经由鼓室前上方跨越鼓岬经前庭窗及圆窗之间经过；②面神经在镫骨上下分成两束，再汇合一起形成垂直段；③面神经从镫骨脚间穿过或经过镫骨下面经过；④垂直段面神经分成数束，分别走出颞骨，或再汇合成一束走出茎乳孔；⑤面神经经由膝状神经节至茎乳孔完全无骨管包围。在耳科手术中，尤其是先天性外中耳畸形中，随时想到这些异常变化和数字，对减少面神经损伤是有帮助的和十分重要的。我院在41例耳先天性外中耳畸形的手术中发现2例面神经走行异常，1例面神经从前庭窗下方通过，1例面神经水平段完全裸露，垂直段行走位置偏前。

中耳有胆脂瘤、肉芽、粘连等情况时，要彻底清除病变而不损伤面神经，关键是对面神经的定位，对面神经畸形类型的了解，术中的仔细分辨。

鼓室段起于膝状神经节止于前庭窗上方，约8～11mm，此段实际上和地平呈30°，和水平半规管的平面相平行。该段的行程标志是：①前庭窗及镫骨，大部分手术者以其辨认面神经，窗的上缘即水平半规管，有时骨管呈屋檐状，将镫骨及前庭窗部分遮挡，面神经裂管最常见的部位是前庭窗上区；②匙突位于鼓室段面神经的起始部，一般先找出咽鼓管鼓口，管口上方为鼓膜张肌半管的开口，该管口的后方为匙突起所在处；③Tacobson神经（舌咽神经鼓室支），行于鼓岬的Tacobson神经方向自下而上，该神经起于匙突；④锥隆突位于前庭窗后缘和镫骨后脚的后方；⑤外半规管位于鼓窦入口的内壁上，和鼓室段面神经管相平行，半规管的壶腹部距面神经0.1～1mm，向后两个骨管的距离拉开，约2～3mm，在削低面神经的“桥”嘴时，不能低于半规管；⑥鼓室顶部前方的骨壁。

鼓室段病变的清除应认清上述标志，确定面神经的走行方向。清除上鼓室胆脂瘤和鼓室段面神经平行，由后向前分离至上鼓室顶壁前部的骨壁为止。中鼓室的病变从前部开始从上到下、由前向后清除，由下鼓室后部向上直达圆窗上缘。前庭窗的病变应在显微镜下操作。处理鼓室病变应注意三点：①出现前庭反应时应立即停止操作，因患者躁动，呕吐易损伤面神经；②鼓室内的肉芽水肿，未判明情况前，不要任意钳夹，搔刮或摘除，应在显微镜下用尖针小心清理并观察面肌有无抽动；③若鼓索神经影响手术或引流，宁可切断，不可过多牵拉，否则可发生逆行面神经水肿。

术中最易损伤此段，该段易向后外形成一个突起，重者可伸至后半规管的后方，居于鼓窦入口底部后端。锥段正常位置较其他段更靠外一些，如有突起形成在鼓窦的暴露及处理骨桥时，则更易损伤面神经。本段的行程标志是：①外半规管；②前庭窗；③锥隆突；④砧骨窝。要牢记外半规管的前下方为锥隆段，锥隆段的前下方为前庭窗及锥隆突。清理鼓窦入口病变时，应注意底部，应看清入口方向仔细操作，如鼓窦入口不清，应从上鼓室向后寻找。在暴露入口时切忌凿子滑脱或用锐性凿重击，后者可造成塌陷性骨折而损伤面神经管。

此段长约9～12mm，行程标志是：①外半规管；②砧骨窝；③二腹肌嵴；④后半规管。重要的是辨明鼓窦、各半规管及砧骨窝。寻找鼓窦应和面神经平行，切勿在此处钻磨成一个深洞。清除病变由上而下、由后而前清理，至乳突前部，即面神经后组气房为止，乳突前部的肉芽组织切忌粗暴处理。有怀疑时应行电刺激以判明情况，避免损伤。

辨明面神经行程标志虽重要，但通过术前检查，明确下列几点更为重要：①乳突X线拍片显示硬化型者；②鼓窦小而深，不易暴露者；③大胆脂瘤；④乳突有肉芽形成者。

首先应注意面瘫发生的时间，判明是立即性或者迟发性、完全性或者部分性，两者处理及预后明显不同。

即发性面瘫，应立即进行探查，中耳手术所致的损伤有：面神经骨管骨折压迫面神经，将凹陷的骨折片清除解除受压，面神经短期内可以恢复。面神经挫伤，鞘膜内有血肿形成，应打开骨管，切开血肿。面神经切断，需将断端对齐鞘膜缝合，若断端距离远，应行神经移植。

面神经遭受挫伤，经处理后面瘫仍不恢复，何时进行面神经减压尚有不同看法，有人认为1个月后，有人则认为可观察3～4个月。减压的标志是神经变性，两侧面神经的兴奋性相差3.5mA以上即不可再观望。

迟发性面瘫的处理：应早期取出纱条，控制感染，给予激素、血管扩张剂、营养神经药，理疗及按摩，一般多能恢复，个别患者需减压治疗。