第一部分　手术中意外损伤与并发症的防治

颅脑手术是神经外科治疗的重要环节，正确细致的手术操作是神经外科手术取得预期效果的基本因素。必须强调指出：神经系统结构精细，功能复杂，手术操作稍有偏差，就会增加意外损害，导致各种副损伤，影响手术治疗效果，增加患者痛苦，重者可危及患者生命。因此，术者应熟练掌握各种颅脑手术操作技巧，熟悉神经系统解剖，方能防止因手术所致的各种副损伤。

头皮损伤在颅脑手术中很常见，如皮瓣设计、基底部过窄或切断皮瓣的供应血管、皮下注射过量的肾上腺素、过多地使用电凝造成头皮大片烧伤以及钳夹皮肤等，均可造成头皮缺血坏死，影响伤口愈合。若术者予以适当注意可以避免发生头皮损伤。

颅骨损伤在颅脑手术中少见，影响也小。但应注意，如果骨瓣设计过小而需咬除颅骨、扩大骨窗，致术后颅骨缺损。施行肌骨瓣开颅时，在撬起骨瓣的同时，因着力点不合适造成颅底骨折，以致术后并发颅底硬膜外血肿及脑脊液漏。

在钻、锯、剪、撬、咬等切开颅骨的操作过程中，均可损伤脑膜及脑组织。在颅骨钻孔时，因用力过猛，速度过快，操作粗暴，均可使钻头陷入颅内，造成脑膜及脑组织的严重穿通性损伤。因此，钻孔时如感觉到钻头转动阻力有改变时，应及时观察钻孔深度，减少用力，放慢钻孔速度，即可避免钻头陷入颅内。如果一旦发生钻头陷入脑内，应尽快开颅，及时止血，清除血肿，并探查受伤的脑组织。颅骨的锯开亦可损伤脑膜和脑组织。还有因骨瓣折断不齐，骨孔间距过长，放置导条用力过猛，均可使脑膜及脑组织受到损伤。在静脉窦处，应特别注意上述各项操作，必要时可用颅骨剪剪开颅骨，不用线锯锯开的步骤，防止静脉窦破裂引起的大出血。

颅压增高脑水肿时，剪开硬脑膜易伤及脑表面和表面血管，重者致脑膨出、脑裂伤及出血。因此在剪开硬脑膜之前，应先降低颅内压力，然后切一小口，伸入脑膜剪，剪刀尖朝上剪开硬脑膜，接近静脉窦时应特别小心。硬膜瓣蒂部应留在静脉窦侧，避免桥静脉与静脉窦损伤。

在手术各步骤中，每一个不正确的操作动作，都会损伤脑组织，脑血管和脑神经：①对不同手术目的、不同病变、不同情况和要求应选用适宜的器械。如果器械不合适，操作强度、范围、持续时间，次数不合要求都可致伤脑组织。如经额行垂体瘤切除，额叶抬起时用力过大，使中央前回及视丘下部受到损伤，术后偏瘫、昏迷、高热及水电解质紊乱；②对瘤组织和正常脑组织，切除和保留组织，半球和深部组织，非重要功能区和重要功能区没有区别对待，同样可造成脑组织的损伤。例如：在重要功能区手术对正常组织过度的牵拉，为肿瘤完整的切除，或只注意保护浅层脑组织和桥静脉，而牵拉深部脑组织或只牵拉脑组织，而不作脑脊液引流等，均会增加脑组织损伤；③暴露不好，照明不佳，致盲目操作，不耐心细致，在特定部位未借助手术显微镜而粗糙操作也会发生脑损伤。

电凝烧伤是另一类型的常见损伤。电凝除强烈刺激神经外，还可直接烧伤脑组织，烧伤半径可超过1cm。因此，电凝时间应尽量缩短，并减弱其强度，使受凝组织达到凝而不焦；若组织烧焦，则烧伤范围过大，且易脱落而再出血。脑干、丘脑下部、中央前后回等重要功能区，电凝后可引起严重的并发症，故属禁忌，宜改用压迫止血或双极电凝。吸引器使用不当时可损伤脑组织。术中使用镊子、剥离子、剪刀不当，可损伤脑组织，脑室或深部病变穿刺，由于脑针摆动或脑内改变穿刺方向时，可切割脑组织，损伤较大，应绝对禁止。大块病变组织摘除后，因脑组织塌陷，出现偏瘫、失语等并发症或致中线结构移位而引起昏迷及呼吸循环障碍，术中应特别注意，必要时可充填生理盐水，保证压力，防止压力的突然降低出现并发症。

出血量的增加与所选择的头位、体位及所设计的切口有关，若选择不当，增加操作困难，容易损伤脑组织并出血。出血量的增加还与止血方法的选择有关。另外，出血多时，术野模糊，更易损伤脑组织及血管，加重出血。

头皮的出血与操作配合不协调，不能及时止血有关。如手指未压迫切口缘头皮或压迫不紧；一次切开头皮过长，使部分头皮切口缘未能受到指压；血管钳间距过大；大血管断裂后未及时止血，均可增加出血量。所以，操作中应密切配合，各环节的技术动作要准确，以减少出血。

颅骨出血与骨瓣被游离的程度有关。骨瓣撬开后，出血很快减少，并易控制，故适当加快操作步骤是必要的。出血多的可见于脑膜瘤，此时可将骨瓣完全游离，将出血的头皮瓣转移于软组织上，便于止血。靠近矢状窦的颅骨，在钻洞及锯开时出血较多，应于最后骨瓣撬开前进行，并做好止血准备。颅骨的止血可用骨蜡，但作为异物，应尽可能少用。

硬脑膜出血始于其与颅骨的剥离，出血后可及时电凝或缝扎。翼点骨管内脑膜中动脉的出血，可咬开骨管后电凝，但电凝不宜过多使用，以免硬膜烧破或缩小，缝合困难而发生脑脊液漏。硬膜静脉出血包括桥静脉，主要在静脉窦附近，止血时需保持桥静脉及静脉窦的完整及畅通，只能用明胶海绵压迫止血，不能用结扎或电凝止血法。硬膜瓣蒂应向静脉窦侧，出血会减少，硬脑膜切口缘出血，用银夹止血。

头皮、颅骨、硬脑膜三层颅壁的出血还与颈外动脉病理性供血增加有关，主要见于脑膜瘤。为减少出血，可预先结扎一侧颈外动脉或其分支。

颅内手术操作过程中，先后次序不合理，如先处理肿瘤中心血管，后处理肿瘤周围血管，先处理静脉，后处理动脉均可使出血增加。用手指分离脑组织和肿瘤，脑压板过度牵拉，术区暴露不好，术野模糊止血困难，加重出血。如电凝过度，焦痂组织脱落再出血或烧断血管而出血。

颅内出血量的增加还与病变组织的血运情况密切相关。病变组织血运丰富时，如动静脉畸形，动脉瘤、脑膜瘤等，可使出血量增加，甚至危及生命。

此外，颅内高压、高血压，呼吸道阻塞也可使手术中出血量增加，故手术中应先降低颅内压及血压，改善通气，减少出血。

椎动脉起自锁骨下动脉，向上沿前斜角肌上升，穿过上位6个颈椎的横突孔，经枕大孔入颅腔，与对侧椎动脉合并成基底动脉。此血管营养脑干、大脑后部及脊髓等。

在后颅窝开颅扩大枕大孔时切除枕大孔后缘及寰椎后弓时，就有损伤该动脉的可能，为避免该动脉的损伤，必须严格沿中线向两侧咬除椎弓各不超过1cm，不可过分向外，一般要求枕大孔后缘咬除应与寰椎后弓断端平齐为宜，这样就不至于损伤椎动脉。

后颅窝的空间较小，特别是颅内高压时容易发生枕大孔疝。小脑后下动脉自椎动脉发出后行于小脑扁桃体的下方，沿小脑扁桃体的下缘弧形向上走行，分支到小脑半球后部和延髓。当脑疝发生时，小脑后下动脉随小脑扁桃一起疝出枕大孔。一侧小脑半球的病变，可将小脑扁桃体连同小脑后下动脉推向对侧。有时该动脉参与肿瘤的供血而变得粗大壁薄。在这几种情况下行后颅窝开颅，剪开硬脑膜若不谨慎就有损伤该动脉的可能。

为了减少术中出血，在切开皮肤，肌层直到枕大孔的扩大，寰椎后弓的咬除，均应严格沿中线进行，否则会增加出血量，增加手术困难。枕大孔后缘咬除过分向外还可损伤髁静脉。在行桥一小脑角手术时，易损伤基底动脉的分支如小脑前下动脉，小脑上动脉、内听动脉、迷路动脉、桥支等小动脉。这些动脉的损伤不仅造成组织缺血，使手术困难，致使手术无法进行。深部的大出血往往难以制止。为防止上述情况的发生，操作时避免粗暴牵拉，对供应肿瘤的血管在靠近肿瘤壁端切断，一旦出血，勿用棉片或明胶海绵向脑干方向填压，更不能盲目使用银夹。

后颅窝开颅的骨窗，如果要求上达枕骨粗隆并显露部分横窦、部分乙状窦、中间至窦汇时部分患者，特别是老年患者，静脉窦与颅骨沿贴紧密不易分开。咬除颅骨之前必须小心将硬膜与颅骨分开，否则造成静脉窦的出血和血栓形成。对静脉窦损伤出血，以明胶海绵压迫方法为好。对大的静脉窦破损，需行静脉窦修补。

经后颅窝行三叉神经感觉根切断术时，于面听神经的前方可见岩静脉，离开小脑表面入岩上窦。如要切断岩静脉时，宜近小脑侧电凝切断。否则就容易撕裂岩上窦。脑脊液放出过快，或因过度牵拉小脑也容易将静脉窦拉断引起出血。

后颅窝中线部位的占位性病变，在手术过程中，术者如不注意该处的解剖和生理功能，操作不够轻柔，单极电凝使用不当，冲洗过度用力均可造成脑干的强烈刺激和损伤。

呼吸突然抑制或停止是出现的最严重症状，见于第四脑室底部肿瘤的牵拉延髓，呼吸中枢受到影响的结果。牵拉肿瘤时间过长，自主呼吸就会停止。切除第四脑室的占位病变要判定第四脑室的实际位置和安全操作的程度。与脑干粘连紧密的占位病变不宜勉强切除。与脑干相连的血管网织细胞瘤，可因穿刺、分离或结扎动脉前，先结扎了静脉而发生瘤内出血，肿瘤体积突然膨胀而压迫脑干，导致呼吸突然停止等脑干急性受压症状。对此，必须立即迅速切除肿瘤和止血，减轻脑干过度受压，导致呼吸停止，或因手术带来的急性脑水肿和脑膨出。

在行桥-小脑角手术时，要尽量牵引肿瘤向外下方，以减轻对脑干的挤压，对肿瘤行部分囊内切除之后，分离肿瘤的步骤是：由上向下、由内向外。用剥离子分离肿瘤与脑干的血管，以湿棉片保护脑干面，不再触动。结扎肿瘤的供应血管要远离基底动脉端，以免术后发生逆行性血栓，造成脑干软化等严重后果。脑干附近不能用单极电凝。分离肿瘤应充分暴露和在显微手术镜下进行，操作动作应轻柔。

切除小脑半球的外1/3不至引起明显的功能障碍，但切除过多就会出现小脑损害症状，除非手术需要，才能切除，要爱护脑组织，要少切或不切为好。

手术操作粗暴、牵拉过重，血管损伤过多而病变切除不够，脑组织的挫伤机会就大大增加，加上止血不严密，极易在手术区发生血肿，使颅内压持续升高而发生脑疝。为避免上述情况的发生：①止血要彻底；②操作要仔细、轻柔；③电切血管要尽可能减少；④如脑压过高可快速滴注甘露醇；⑤争取占位性病变全切，尽量保留正常脑组织；⑥切除占位病变的残腔，留置导管引流；⑦防止呼吸道梗阻并行过度换气，适当抬高头位，术中防止呕吐和呛咳。

导水管下端肿瘤的切除，在难以吸出而需要剥离时，就可能损伤动眼神经核。三脑室后部肿瘤，取后颅窝入路时，在接近小脑幕孔时，手术野已很深，操作困难，如不仔细分辨周围组织，容易损伤动眼神经，此时的操作对动眼神经应予棉片保护。

切除侵犯第四脑室底的肿瘤时可损伤第Ⅴ～Ⅻ对脑神经，因为第四脑室底是脑神经核及其传导束的集中部位，该处手术可损伤这些神经核或其传导束。第四脑室底外侧部损伤可出现耳鸣、听力减退、眼球震颤等耳蜗和前庭功能症状。菱形窝下部损伤可出现吞咽困难、声音嘶哑、伸舌不能等迷走和舌下神经症状。菱形窝上部损伤可出现眼球外展无力及面瘫等外展和面神经症状。此外，还可出现角膜反射障碍，面部疼痛或感觉减退等三叉神经症状及锥体束症状。

在行三叉神经感觉根切断术，治疗原发性三叉神经痛时，易损伤其运动支，引起面部运动障碍。手术时应注意运动根在感觉根前内侧约3～4mm，色发白，在辨认清楚后，靠近脑桥切断感觉根外侧的2/3，这样才不至损伤运动支。

皮下注射过多的肾上腺素或过多地使用电凝，或凝深部组织时，电凝镊子触及皮肤，均可造成皮肤烧伤坏死，影响伤口愈合。

术中无必要的咬除椎板或两侧的关节突，破坏脊柱的稳定性，故应注意避免。

脊髓具有与脑组织相似的特性，组织含水量丰富。质软而脆弱，有不可压迫性，对损伤缺血耐受性差，在脊髓探查手术过程中，随时可能损伤脊髓及脊神经，影响或加重神经功能障碍。故应熟悉脊髓、脊柱的解剖特点及其周围关系。

剥离椎板、棘突上肌肉，因骨质受病灶如肿瘤、炎症等影响，椎板破坏或受压变薄，或因用力过大，使椎板骨折陷入椎管内，损伤脊膜或脊髓。因此，对疑有骨质破坏的患者，应在病灶上方或下方正常椎板处开始剥离，并沿同一水平向病灶椎板延伸，咬除椎板时，注意不可向深处按压或将器械插入椎管内，如使用椎板咬骨钳时，因椎板咬骨钳嘴部较长，稍微失慎，咬骨钳尖端即依靠弹簧片的反弹作用，自动挤压肿瘤或脊髓，不知不觉中损伤了脊髓，特别是在胸段脊髓，椎管狭窄时更易发生。因此，咬除椎板时，时刻保持咬骨钳向离心方向用力的原则，最好用电动小磨钻切除椎板。在切开硬脊膜时，用力过大，可因脊髓后移（如脊髓腹侧，髓内肿瘤），或在脊髓膨大处，脊髓与硬脊膜相贴得很紧，均可切伤脊髓。为避免这种损伤的发生，可用硬膜钩或细缝线进行牵拉，然后再纵向切开，在剪开硬膜时，应将剪刀尖向上慢慢剪开，见到完整的蛛网膜由切口处膨出，而没有脑脊液外流。在施行脊髓探查过程中，遇到位于脊髓腹侧的占位病变时，常只想完整摘除肿瘤，过度推移脊髓，牵拉齿状韧带，均可加重脊髓功能障碍，导致术后截瘫发生。对脊神经根应尽量保留与保护，如果手术需要，也只能切断脊神经感觉根，否则多个脊神经根动脉的损伤，造成脊髓供血不良，引起脊髓缺血变性，术后脊髓功能得不到恢复或更坏。为避免上述情况发生，宜分块摘除肿物为好。脊髓脂肪瘤与脊髓粘连甚紧，不宜强行分离，因生长极其缓慢，可在手术显微镜下作分块切除或只将瘤周边与硬脊膜切口缘缝合，既解除了肿物对脊髓的压迫，又不产生手术创伤。

对梭形膨大的髓内肿瘤的切除，最好在手术显微镜下先进行观察，辨认清楚脊髓后正中裂、旁正中裂、肿物确切的位置，有无囊变的可能，找出脊髓表面无血管区与肿物之间的关系和距离，然后根据具体情况，在镜下经无血管区进行穿刺，或沿后正中裂、旁正中裂、或在覆盖肿物的脊髓表面无益管区作切开，见到肿物后分块摘取肿物组织，先从瘤壁囊内做起，最后做瘤壁切除。

对脊髓马尾圆锥处的皮样囊肿的先天性肿物，由于马尾神经与肿物粘连甚紧，或被肿物包绕而成一团。对此，有两种选择：一是显微手术操作感到有困难，肿物切除目的达不到时，只作肿物切开，清除囊内容物，将切口与硬脊膜切口缘缝合，不作马尾神经的分离；另一选择是作马尾神经分离，要求显微手术操作，动作轻柔，耐心细致，对每一根马尾神经，从头侧向尾侧，从瘤壁上分离下来。这样做的优点是保留了马尾神经功能，肿物也得到彻底切除。对于椎管内外哑铃形脊髓肿物，可一期手术完成，也可分期手术，先切除椎管内肿物，解除脊髓压迫，二期切除椎管外部分。

施行椎板减压，既要注意脊柱的稳定性，又勿过多切除椎板，也要做到使脊髓得到充分减压，否则因减压不充分，脊髓由狭窄或长度不够的减压窗内膨出、嵌压，加重脊髓功能障碍，导致术后截瘫发生。

在行脊髓探查术切开椎管之前，椎旁肌的剥离、硬膜外椎静脉的处理以及脊神经和根动脉的损伤，都可增加出血。行颈部脊髓探查时，双侧椎动脉行经上6个颈椎的横突孔内，再经枕大孔进入颅内，供血于小脑及延髓，同时分出脊髓前后动脉，分别沿脊髓前正中沟，后正中沟下行，供应脊髓血运。因此，在切除颈椎板时要避免椎动脉的损伤，导致术后颈髓功能加重。必要时除颈髓探查常用切口外，还可加做颈部切口，以助术中显露，保护好椎动脉。

脊髓探查术后可出现切口感染、脑脊膜炎、术后疼痛加重等情况，均可能与手术操作不妥所致的副损伤有关，如电凝所引起的皮肤烧伤坏死；椎管内异物，如骨蜡或组织碎屑残留，更易导致感染；硬脊膜缝合不严，导致脑脊液漏或皮下积液；伤口裂开等，均应预防其发生。