第三节　烧伤

烧伤（burn）指热能对机体组织的损伤，包括热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等致伤因子所引起的损伤。通常所说的烧伤是指单纯的热力损伤，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物质所引起的组织损伤。本节主要介绍解热力烧伤的相关内容。

烧伤的病程大致分为4期，各期之间往往互相重叠和互相影响，分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。

组织烧伤后迅速发生的变化是体液渗出，一般以伤后6～12小时内最快，持续24～36小时，严重烧伤可延至48小时以上。较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部组织水肿，一般对有效循环血量无明显影响。当烧伤面积较大，尤其是抢救不及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，循环血量明显下降，导致血流动力流变学改变，进而发生休克。因此，对于较大面积烧伤，此期又称为休克期。

感染是对烧伤病人的另一严重威胁，防治感染是此期的关键。严重烧伤易发生全身性感染的原因有：皮肤、黏膜屏障功能受损，为细菌打开了门户；烧伤后早期，体内与抗感染有关的免疫系统各组分均受到不同程度损害，免疫球蛋白和补体丢失或被消耗，机体抵抗力降低，烧伤后3～10天，是水肿回吸收期，病人遭受休克打击后，内脏及各系统功能尚未调整和恢复，局部肉芽屏障未完全形成，伤后渗出使大量营养物质丢失，以及回吸收过程中带入的毒素等，使人体抵抗力处于低潮；早期缺血缺氧损害是机体易发生全身性感染的重要因素，烧伤感染可来自创面、肠道、呼吸道或静脉导管等。

烧伤后组织修复在炎症反应的同时已开始。创面的修复与烧伤的深度、面积、感染的程度密切相关。无严重感染的浅Ⅱ度烧伤和部分深Ⅱ度烧伤，可自愈；但Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖；如创面较大，则需皮肤移植修复。此期关键是加强营养，维持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。

是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。为便于记忆，将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。即头颈部=1 × 9%、双上肢 = 2 × 9%、躯干（包括会阴）= 3 × 9%、双下肢（包括臀部）= 5 × 9% + 1%，共为 11 × 9% + 1%（会阴部）（表 8-1，图8-1）。

估算面积时，女性和儿童有所差别。一般成年女性臀部和双足各占6%；儿童头较大，下肢相对短小，可按下法计算：头颈部面积 =［9 +（12 − 年龄）］%，双下肢面积 =［46 −（12 − 年龄）］%。

此外，无论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤比较便捷（图8-2）。

通常采用三度四分法（图8-3、表8-2），即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。一般将Ⅰ度及浅Ⅱ度烧伤称浅度烧伤；深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤称深度烧伤。

Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在。表面红斑状、干燥、烧灼感。再生能力强，3～5天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。创面靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮再生修复，如不感染，创面可于1～2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。

深Ⅱ度烧伤：伤及真皮乳头层以下，仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，创面修复可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3～4周，但常有瘢痕增生。

Ⅲ度烧伤：全层皮肤烧伤，可深达肌肉或骨骼、内脏器官。创面蜡白或焦黄，甚至碳化；硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉；可见粗大、栓塞的树枝状血管网（真皮下血管丛栓塞）。由于皮肤及其附件全部被毁，3～4周后焦痂脱落，创面修复有赖于植皮或上皮自创缘健康皮肤生长，愈合后留有瘢痕或畸形。

对烧伤深度的估算，目前也有“四度五分法”，与三度四分法的不同之处是将三度四分法Ⅲ度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤称为Ⅳ度烧伤。

问题与思考

根据烧伤面积、深度及有无并发症等将烧伤程度分为4度。用于小儿烧伤严重程度的评估时，面积在此标准上减半。

Ⅱ度烧伤面积在10%以下。

Ⅱ度烧伤面积在11%～30%，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。

烧伤总面积31%～50%，或Ⅲ度烧伤总面积11%～20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽未达到上述范围，但已发生休克、吸入性损伤或有较重复合伤等。

烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。

又称呼吸道烧伤，指吸入火焰、蒸汽或化学性烟尘、气体等所引起的呼吸系统损伤。其致伤因素不单纯是热力，还包括燃烧时的烟雾中的化学物质，如CO中毒、氰化物等，这些化学物质可引起局部腐蚀和全身中毒。主要表现：①头、面、颈、口鼻周围常有深度烧伤创面，鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物；②有呼吸道刺激症状，咳炭末样痰，呼吸困难，声音嘶哑；③肺部可闻及哮鸣音。

如大面积、中度烧伤病人伤后48小时内易发生低血量性休克，表现为烦躁不安、口渴、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等；合并感染时可出现体温骤升或骤降、呼吸急促、血白细胞计数骤升或骤降；也可出现肾功能、动脉血气异常等改变。

目的是尽快消除致伤原因，脱离现场和对危及生命的损伤采取积极的救治措施。

如火焰烧伤应尽快脱离火场，脱去燃烧衣物，就地翻滚或是跳入水池灭火。救护者可就近用非易燃物品（如棉被、毛毯）覆盖，以隔绝灭火。忌奔跑、呼喊或用双手扑打火焰。小面积烧伤立即用冷水连续冲洗或浸泡，既可减轻疼痛，又可防止余热继续损伤组织。

可用干净敷料或布类保护，或行简单包扎，防止创面受压、再损伤和污染；避免用有色药物涂抹创面，以免影响对烧伤深度的判断。

火焰烧伤后呼吸道受热力、烟雾等损伤，引起呼吸困难、呼吸窘迫、甚至窒息，故应保持病人呼吸道通畅，必要时放置通气管、气管插管或切开。若伴有一氧化碳中毒，应将病人移至通风处，给予高流量氧气或纯氧吸入。

可适量口服淡盐水或烧伤饮料，避免过多饮白开水，以免发生呕吐及水中毒，有条件时应尽快建立静脉通道，给予补液治疗；安慰和鼓励病人，保持情绪稳定；疼痛剧烈可遵医嘱使用镇静止痛药物；经现场处理后，再快速、平稳、安全地将病人转送至医院处理。

对大面积烧伤病人，防治休克至关重要，液体疗法是防治休克的主要措施。

根据伤后体液渗出的规律、病人的烧伤面积和体重等估计补液总量，其估算方法如下。

伤后第1个24小时补液量：成人每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积每公斤体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，广泛深度烧伤和小儿烧伤其比例可改为1∶1，另加基础水分2000ml，即：体重（kg）×烧伤面积（%）× 1.5 +2000（ml）。伤后前8小时内输入一半，后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时的一半，水分补充仍为2000ml（小儿另按年龄、体重计算）。上述补液公式，只是估计量，应仔细观察病人尿量应达［1ml/（kg·h）］、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心排出量，随时调整输液的量与质。

胶体液首选同型血浆；紧急抢救时可用血浆代用品，但总用量不宜超过1000ml；Ⅲ度烧伤病人可适量输全血。电解质溶液首选平衡盐液、林格液，并适当补充碳酸氢钠溶液。生理需要量一般用5%葡萄糖溶液。

目的是清洁和保护创面，防止感染，促进创面愈合，减少瘢痕产生，最大限度地恢复功能。

应在控制休克后和良好麻醉下尽早清创，即清洗、消毒、清理创面。浅Ⅱ度创面的小水疱可不予处理，大水疱用无菌注射器抽瘪，已破裂的水疱应剪除疱皮；深Ⅱ度创面破裂的疱皮及Ⅲ度创面的坏死表皮应去除。清创后创面根据烧伤的部位、面积及医疗条件等选择采用包扎疗法或暴露疗法。

适用于手、足、四肢等污染轻的中、小面积烧伤，冷季节不适宜暴露疗法者，以及不合作的小儿、烦躁不安或转运的伤员。在创面覆盖油性纱布，再加2～3cm厚吸水性强的敷料包裹，包扎范围超过创面边缘5cm；包扎松紧适宜、压力均匀；指（趾）间要分开包扎，以防止粘连和畸形；肢体包扎后置于抬高位。

适用于头、面、颈、躯干、臀部及会阴部烧伤；大面积烧伤；创面严重污染或铜绿假单胞菌、真菌感染者；炎热夏季不适宜包扎者。将病人暴露在清洁、温暖、干燥的空气中，创面涂1%磺胺嘧啶银霜、碘伏等，促使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。

对深度烧伤创面，应及早手术治疗，可切痂（切除烧伤组织至深筋膜平面）或削痂（削除坏死组织至健康平面），并立即植皮。小面积深度烧伤，可采用自体游离皮片移植、皮瓣移植等方法修复皮肤与组织的缺损，改善外观和功能状态。大面积烧伤，因自体供皮区不足，可采用异体皮与自体皮混植的方法，如大张异体皮开洞嵌植小块自体皮、异体皮下移植微粒自体皮、网状皮片移植等，以覆盖创面，减少感染机会，减轻瘢痕挛缩，降低致残率。

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感染是救治烧伤最突出的问题。烧伤感染来源有外源性与内源性感染，常见病菌有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、白色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等。近年来真菌感染逐渐增多。

积极纠正休克，根据病情给予肠内或肠外营养。

是防治全身性感染的关键措施。特别是深度烧伤创面，是主要感染源，应早期切痂或削痂、植皮。

及早使用抗菌药物和破伤风抗毒素，以后再根据创面细菌培养和药物敏感试验结果进行调整。

了解烧伤原因、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；迅速评估有无危及生命的损伤；现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况。病人有无营养不良、呼吸系统疾病、高血压、糖尿病、肾功能不全等，有无长期应用糖皮质激素或接受化疗、放疗等情况。

评估生命体征是否平稳，有无口渴、面色苍白或发绀、皮肤湿冷、尿量减少、烦躁不安或意识障碍等血容量不足表现；评估烧伤面积、深度和严重程度；有无声音嘶哑、咳炭末样痰、呼吸困难、哮鸣音等吸入性烧伤的迹象；有无寒战、高热或体温不升、白细胞计数和中性粒细胞比例升高等全身感染征象。

病人及家属有无因对烧伤后畸形和功能障碍的担忧而出现焦虑、恐惧、无助等心理反应；头面部烧伤病人有无因容貌改变而产生轻生念头；评估家庭对治疗和康复费用的经济承受能力、家庭和社会对病人的心理支持程度等。

与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。

与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关。

与烧伤导致组织破坏有关。

与皮肤完整性受损有关。

与组织破坏、烧伤后炎症反应及换药有关。

与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关。

1.病人呼吸道通畅，呼吸平稳。

2.病人生命体征平稳，血容量恢复，平稳度过休克期。

3.病人皮肤未进一步受损，皮肤恢复完整。

4.病人未发生感染或感染得到及时控制。

5.病人自诉疼痛逐步减轻，舒适感增加。

6.病人情绪稳定，能配合治疗及护理，敢于面对伤后的自我形象改变。

及时清除呼吸道分泌物，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰；痰液黏稠不易咳出者，行雾化吸入；气道分泌物多者，定时帮助其翻身、叩背、改变体位；必要时吸痰。密切观察呼吸情况，若病人出现刺激性咳嗽、咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快、血氧饱和度下降、血氧分压下降、声音嘶哑等表现时，应积极做好气管插管或气管切开术的准备。

吸入性损伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度40%左右，氧流量4～5L/min。

可口服淡盐水或烧伤饮料（100ml液体中含食盐0.3g、碳酸氢钠0.15g、糖适量）。

迅速建立2～3条静脉通道，以保证各种液体及时输入；遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则，伤后8小时内输入补液总量的1/2，以尽快恢复有效循环血量。输液期间应注意观察病人的尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压，以判断液体复苏效果，据此调整输液方案。

液体复苏有效的指标：①尿量，成人30～50ml/h，小儿每公斤体重每小时不低于1ml；②病人安静，无烦躁不安，呼吸平稳；③无明显口渴；④脉搏、心跳有力，脉率成人< 120次/min、小儿< 140次/min；⑤收缩压维持在90mmHg、脉压> 20mmHg，中心静脉压为5～12cmH₂O。

适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤。护理措施包括：①抬高肢体并保持各关节功能位，定时翻身，防止创面长时间受压，保持敷料清洁和干燥，敷料潮湿时，及时予以更换。②密切观察创面，如病人出现体温升高，且伤口异味、疼痛加剧、渗出液颜色改变等，提示感染，应加强换药、遵医嘱行抗感染治疗；若包扎肢体出现肢端动脉搏动减弱、颜色苍白、温度降低等，提示末梢血液循环不良，应及时联系医师给予处理。

适用于四肢Ⅲ度烧伤、特殊部位（头面部、颈部或会阴部）及特殊感染（铜绿假单胞菌、真菌）的创面、大面积创伤。护理措施包括：①安置病人于清洁、温暖（30～32℃）、干燥（相对湿度40%左右）的隔离病室；②保持创面干燥，定时用无菌敷料吸附创面渗出物或分泌物；遵医嘱创面涂1%磺胺嘧啶银霜、碘伏等；保护创面结痂，防止痂皮裂开而引起出血或感染；痂下有感染时，应去痂引流和换药。③注意消毒隔离，接触病人前需洗手、戴手套、口罩、帽子、穿隔离衣，防止交叉感染；接触创面处使用无菌大单、烧伤垫，并保持床单位的干燥、清洁。④定时翻身，每小时1～2次，防止创面长时间受压，必要时使用翻身床或悬浮床；极度烦躁或意识障碍者，适当约束肢体，防止抓伤。⑤使用远红外线烧伤治疗仪照射创面。

①眼、耳、鼻部烧伤：用无菌棉签清除分泌物，做好五官护理，保持功能位。②会阴部烧伤：多采用暴露疗法，及时清理创面分泌物，保持创面干燥、清洁；在严格无菌操作下留置导尿管，并每日行膀胱冲洗及会阴冲洗，预防尿路及会阴部感染。

大面积烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮。

1.严格消毒隔离　大面积烧伤病人应单独安置在隔离病室，及时做好室内清洁卫生、通风和紫外线照射消毒，严格控制探视人员。医护人员接触病人前需洗手、戴手套、口罩、帽子、穿隔离衣，防止交叉感染；接触创面处使用无菌大单、烧伤垫，并保持床单位的干燥、清洁。污染敷料及床单置于污染敷料桶内，不可随地乱丢，换药后集中焚烧处理。需接触病人的诊疗工具和生活用品应专用和定时消毒。病人出院、转院或死亡后，病室应采用甲醛熏蒸消毒法进行终末消毒处理，通风换气后备用。

2.创面护理　严密观察创面的渗出情况，加强对创面的护理，及时清除脓液及坏死组织，严格执行消毒隔离措施，防止交叉感染。

3.按医嘱及早应用抗菌药物，反复作细菌培养以掌握创面菌群动态和药物敏感情况。

4.营养支持　给予高蛋白、高能量、高维生素、清淡易消化饮食，少量多餐。经口摄入不足者，经肠内或肠外补充营养，保证摄入足够的营养素。

疼痛剧烈者，遵医嘱给予镇静止痛药，必要时给予哌替啶止痛，但并发颅脑损伤、呼吸道烧伤者禁用。

耐心倾听病人对烧伤的不良感受，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。耐心解释病情，向病人说明各项治疗的必要性和安全性，使其了解创面愈合和治疗的过程，消除顾虑、积极合作。利用社会支持系统的力量，鼓励病人面对现实，树立战胜疾病的信心，并鼓励病人积极参与社交活动和工作，减轻心理压力、放松精神和促进康复。

普及防火、灭火、自救常识，预防烧伤事件的发生。

向病人强调瘢痕增生对机体的影响，充分调动病人的积极性，制订康复计划，加强肢体的功能锻炼。

即注意维持各部位的功能位置，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤应伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。

尽早下床活动，逐渐进行肢体和关节的锻炼，指导生活自理能力训练，最大程度恢复机体的生理功能。

继续坚持康复锻炼以及自我照顾的训练，并鼓励参与一定的家庭、社会活动和工作，促进心理康复。指导病人调整心理以适应容貌、肢体残疾及功能障碍。

（1） 皮肤清洁：指导其保护皮肤，清洗时，避免使用刺激性肥皂；水温不宜过高，勿搔抓，避免对瘢痕组织的机械刺激等。

（2） 指导病人预防感染的方法，包括伤口保护、保持环境清洁等。

（3） 防止色素沉着：烧伤部位1年内避免暴晒，防止紫外线、红外线的照射。

1.病人呼吸是否正常，SPO₂和PaO₂是否在正常范围内。

2.病人循环血容量是否恢复，生命体征是否平稳。

3.病人皮肤是否有进一步受损，是否恢复完整。

4.病人创面有无发生感染，发生感染后是否得到及时控制。

5.病人疼痛是否得到有效缓解，能否配合治疗及护理。

6.病人情绪是否稳定，是否敢于面对伤后的自我形象。

案例8-2

学习小结

复习参考题