第二节　创伤

创伤（trauma）是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍，是临床最常见的一种损伤。

由于组织结构破坏、细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留等有关。

严重损伤时，大量释放的炎性介质和细胞因子如白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）及组织坏死分解产生的其他致热因子等，作用于下丘脑体温调节中枢引起机体发热。

伤后疼痛、紧张、血容量不足等因素可刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴分泌大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、生长激素和胰高血糖素；同时肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，上述三个系统相互协调、共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用。

由于神经内分泌系统的作用，伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。

严重损伤后，中性粒细胞、单核-巨噬细胞的吞噬和杀菌能力减弱，淋巴细胞数量减少、功能下降，免疫球蛋白含量降低，补体系统过度耗竭等因素综合作用，可导致机体免疫防御功能下降，使机体对感染的易感性增加。

因创伤的原因、部位、程度等不同，临床表现各异。本节仅介绍常见创伤的共性表现，内脏损伤的临床表现在第十七章胸部损伤病人的护理、第二十二章腹部损伤病人的护理、第三十四章泌尿系统损伤病人的护理等相关章节介绍。

疼痛的程度与创伤程度、部位、性质、范围、炎症反应强弱及个人耐受力等有关。疼痛于活动时加剧，制动后减轻，常在受伤2～3日后逐渐缓解。疼痛对伤情判断有意义，因此，在诊断明确前应慎用麻醉性止痛药。

因局部出血及液体渗出所致，常伴有皮肤青紫、瘀斑、血肿。严重肿胀可致局部或远端肢体血供障碍。

开放性创伤多有伤口和出血。因创伤原因不同，伤口特点也不同，如擦伤的伤口较浅，刺伤的伤口小而深，切割伤的伤口较整齐，撕裂伤的伤口多不规则。受伤程度和部位不同，出血量也不同，如有小动脉破裂，可见喷射性出血。

因局部组织结构破坏、疼痛、肿胀或神经系统损伤等原因所致。

中、重度创伤病人常有发热，体温一般不超过38.5℃，并发感染时可有高热，脑损伤致中枢性高热体温可达40℃，体温升高时伴有脉搏和呼吸频率增加。

创伤后释放的炎性介质、疼痛、精神紧张和血容量减少等可引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的异常。主要表现：体温> 38℃或< 36℃；心率> 90次/min；呼吸> 20次/min或PaCO₂ < 32mmHg；血细胞计数> 12 × 10⁹/L或< 4 × 10⁹/L，或未成熟细胞 > 0.1%。

可有休克、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征，甚至多器官功能障碍综合征等表现。

血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况；尿常规可了解泌尿系统损伤和糖尿病；血电解质检查可分析有无水、电解质、酸碱平衡紊乱；对疑有肾损伤者，可进行肾功能检查；疑有胰腺损伤时，应作血、尿淀粉酶测定。

诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助检查。阳性能迅速确诊，但阴性时不能完全排除组织或器官损伤的可能性。一般胸腔穿刺可明确血胸或气胸；腹腔穿刺或灌洗可明确有无内脏破裂、出血；心包穿刺可证实心包积液和积血。腹部损伤可采取腹腔置管灌洗检查；膀胱损伤可行经导尿管液体灌注试验。

X线平片检查可了解有无骨折、脱位、胸腹腔有无积液积气、伤处异物等。CT和MRI检查颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的损伤。超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。

本节重点介绍创伤救治的一般原则和基本措施，各脏器损伤的处理原则参见第十七章胸部损伤病人的护理、第二十二章腹部损伤病人的护理、第三十四章泌尿系统损伤病人的护理等有关章节。

现场急救的目的是挽救生命和稳定伤情。优先解决危及生命的紧急问题，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。急救措施包括呼吸和循环功能的支持、补充血容量、止血、包扎、固定、监护等，经过初步处理后再将病人迅速、安全地运送至医院。

病人经现场急救被送到医院后，应立即进行再次评估，根据病情采取针对性的救治措施。

保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气管插管或气管切开，机械辅助通气；开放2条以上静脉通路，遵医嘱快速输液、输血，恢复有效循环血容量。

伤肢包扎固定，并抬高、制动，以减轻疼痛。对于诊断明确的病人，可遵医嘱给予镇静、止痛药物治疗。

严格遵守无菌技术原则，合理使用抗菌药物，开放性创伤需注射破伤风抗毒素。抗菌药物在伤后2～6小时内使用可起预防作用。

包括维持水、电解质及酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给予营养支持治疗。

创伤后病人可出现恐惧、焦虑等心理反应，甚至可发生创伤后压力综合征，因此，需注意对创伤后病人进行心理支持，帮助其尽快恢复身心健康。

单纯软组织损伤者，予以局部制动，患肢抬高，局部冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗；服用云南白药、跌打丸、三七伤药片等；局部如有血肿形成可行加压包扎，较大血肿宜行穿刺抽血后加压包扎；闭合性骨折和脱位者，应进行复位、固定；并发重要脏器、组织损伤者，应手术探查和修复处理。

擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。其他的开放性创伤均需手术处理，以修复断裂的组织。伤口可分为清洁伤口、污染伤口和感染伤口。污染伤口和感染伤口应根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药，开放性创伤应在伤后12小时内注射破伤风抗毒素以起到预防作用。

指无菌手术切口，可以直接缝合。

指有细菌污染但尚未构成感染的伤口。开放性创伤早期为污染伤口，采用清创术（debridement），对伤口进行清洗、扩创、缝合等处理，将污染伤口变为清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好，伤后6～8小时是最佳时间。污染较轻的伤口，清创后可直接缝合；伤口污染较重或超过8～12小时的伤口，清创后应放置引流条并行延期缝合。

感染伤口先要引流，再作其他处理。浅部伤口可用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长，肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血。同时创缘皮肤有新生，伤口可逐渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10%硝酸银液棉签涂肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。较深入体内的创伤在手术中应仔细探查和修复。伤口或组织内存有异物，应取出以利于组织修复，如异物数量较多，或者摘取可能造成严重的再次损伤，处理时必须衡量利弊。

开放性伤口常有污染，应行清创术。清创时间越早越好，伤后6～8小时内清创一般都可达到一期愈合。清创步骤为：①先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤；②去除伤口敷料，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用生理盐水反复冲洗；③常规消毒、铺巾；④沿原伤口切除创缘皮肤1～2mm，必要时可扩大伤口，肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开；⑤由浅至深切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经酌情进行修复或仅用周围组织掩盖；⑥彻底止血；⑦再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化氢溶液清洗后再用生理盐水冲洗；⑧彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合，但不宜过密、过紧，以伤口边缘对合为度。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。

在现场经简单的评估，找出危及生命的紧迫问题，立即就地抢救。必须优先抢救的急症主要包括：心跳及呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸、休克等。主要措施包括：①保持呼吸道通畅：立即松解病人衣领，清理口鼻腔，置口咽通气管、给氧等；②心肺复苏：一经确诊为心跳呼吸骤停，立即采取胸外心脏按压及口对口人工呼吸；③止血及封闭伤口：采用指压止血、加压包扎止血、填塞止血、止血带止血等方法，迅速控制伤口大出血；胸部开放性损伤要立即封闭伤口；④补充循环血量：有条件时现场开放静脉通路，快速补液；⑤监测生命体征、瞳孔及意识的变化，并做好记录。

目的是保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折、关节和敷料，并减轻疼痛。用无菌敷料或清洁布料包扎，如有腹腔内脏脱出，应先用干净器皿保护后再包扎，勿轻易还纳，以防污染。

骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛及避免骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运。肢体骨折或脱位可使用夹板、就地取材或利用自身肢体、躯干进行固定。较重的软组织损伤也应局部固定制动。开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散。固定的夹板不可与皮肤直接接触，须垫以衬物，尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位，以防止组织受压损伤。

伤员经初步处理后，应迅速、安全、平稳地转送到医院，行进一步救治。对骨折伤员，特别是脊柱损伤的伤员，搬运时应三人以平托法或滚动法将病人平卧于硬板床上，防止脊髓损伤；胸部损伤重者，宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧呼吸；搬运昏迷伤员时，应将头偏向一侧以保持呼吸道通畅。

①密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、中心静脉压和尿量等，并认真作好记录；②有效止血后，迅速建立2～3条静脉输液通道，给予输液、输血或应用血管活性药物等，以尽快恢复有效循环血量并维持循环的稳定。

肢体受伤时可用绷带、夹板、石膏、支架等维持有效固定和制动姿势，避免因活动而加重疼痛。疼痛严重者遵医嘱使用镇静、止痛药物。

伤肢抬高制动，注意伤口有无出血、感染、引流不畅，有无肢端循环不良等；定时更换伤口敷料。遵医嘱应用破伤风抗毒素及抗菌药物。

软组织损伤，根据肢体血运情况抬高或平放受伤肢体；12小时内予以局部冷敷和加压包扎，以减少局部组织的出血和肿胀；12小时后改用热敷、理疗、药物外敷等，以促进血肿和炎症的吸收。注意观察皮下出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼。

观察病人的伤口有无疼痛、肿胀、分泌物增多及体温升高、白细胞增高等感染征象。一旦发生感染，应及时换药，保持引流通畅，遵医嘱使用抗菌药物。

凡四肢或躯干肌肉丰富的部位，受重物长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合征（crush syndrome），又称为Bywaters综合征。观察病人受伤的肢体或躯干局部有无严重肿胀、末梢循环不良、皮肤颜色暗紫或发黑、皮肤温度降低，伴肌红蛋白尿、血清钾浓度升高、尿量减少等挤压综合征表现。一旦出现挤压综合征，应及时联系医师，并采取以下护理措施：①早期患肢禁止抬高、按摩及热敷；②协助医师切开减压，清除坏死组织；③遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人做好相应护理。

（1） 普及安全知识，加强安全防护意识，避免受伤。一旦受伤，无论是开放性或闭合性创伤，都要及时到医院就诊，接受正确的处理，注射破伤风抗毒素。

（2） 伤后恢复期应加强功能锻炼，促进机体功能恢复，防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症的发生。