第四节　全身性外科感染

全身性外科感染（systematic surgical infection）是指病原菌由原发感染灶侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖、产生毒素，引起一系列全身感染症状的病理生理过程和临床状况。目前国际上用脓毒症（sepsis）和菌血症（bacteremia）来描述全身性外科感染。脓毒症是指由病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者，用以区分一般非侵入性的局部感染。菌血症是脓毒症的一种，多指在脓毒症的基础上，血培养检出病原菌者，其不局限于一过性菌血症的概念，即在拔牙、内镜检查时，血液在短时间内出现细菌，目前多指临床有明显感染症状的菌血症。

1.致病菌的因素

（1） 致病菌的来源：全身性外科感染常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻等。

（2） 致病菌的种类：①革兰氏阴性杆菌：最常见，主要有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等；②革兰氏阳性球菌：主要为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌等；③无芽孢厌氧菌：常见的有拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等；④真菌：常见的有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。

2.机体抵抗力下降。

无论哪种致病菌引起的全身性外科感染，均有原发感染病灶、全身炎症反应等共性表现。

①骤起寒战，继以高热，可高达40～41℃，或体温降低，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕、关节酸痛、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、出冷汗，面色苍白或潮红，神志淡漠或烦躁不安、谵妄和昏迷；③心率加快、脉搏细数，呼吸急促或呼吸困难；④肝脾大，严重者可出现黄疸、皮下出血、瘀斑等；可并发感染性休克、多器官功能障碍综合征等。

如急性血源性骨髓炎有患肢疼痛；急性出血坏死性胰腺炎存在明显腹膜刺激征；急性梗阻性化脓性胆管炎有上腹疼痛和黄疸；绞窄性肠梗阻表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气和腹膜刺激征等。

实验室检查和影像学检查，参见本章“第一节　概述”。

首先明确感染原发灶，并及时、彻底处理，包括清除坏死组织和异物、消灭无效腔、脓肿引流等，还应去除血流障碍、梗阻等相关病因。如一时找不到原发灶，应进行全面检查，如静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施；危重病人疑为肠源性感染时，应及时纠正休克，尽快恢复肠黏膜的血流灌注，通过早期肠道营养促使肠黏膜的尽快修复，口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群。

先根据原发感染灶的性质、部位，选用广谱抗菌药物，再根据细菌培养及抗菌药物敏感试验结果调整用药。对真菌性脓毒症，应停用广谱抗生素或改用窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。

补充血容量，纠正低蛋白血症等。

如高热者采取物理或药物降温；疼痛严重者给予镇静止痛药物；并发感染性休克者给予快速补液和糖皮质激素；水、电解及酸碱平衡紊乱者，根据紊乱的性质予以纠正等。同时应对受累的心、肺、肝、肾等重要脏器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应处理。

观察体温、脉搏变化，高热者遵医嘱采取降温措施；遵医嘱及时、准确给予抗菌药物控制感染；配合处理原发病灶，如脓肿切开引流、感染器官切除、静脉留置导管拔除、烧伤或感染创面换药等。

给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，鼓励病人多饮水；进食不足者，给予肠内或肠外营养，必要时输注入血白蛋白、血浆或新鲜全液、免疫球蛋白等。

观察生命体征、意识、尿量、末梢循环等变化；定时进行血常规、尿常规、血生化、动脉血气分析检查；定期进行分泌物、血液等病原学检查，为提高检查的阳性率，最好在寒战、高热发作时采集血液标本培养。若病人出现感染性休克及水、电解质、酸碱平衡紊乱表现，应联系医师，及时处理。

做好劳动保护，避免损伤；锻炼身体，治疗糖尿病等，增强机体抵抗力；正确治疗感染病灶，以防炎症扩散引起全身性感染；局部感染出现全身不适时，应及时就医。