第五节　破伤风

破伤风（tetanus）是由破伤风杆菌经体表破损处侵入人体组织，并大量繁殖、产生毒素所引起的一种以肌肉强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性特异性感染。破伤风除可能发生于各种创伤后的伤员，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。

致病菌为破伤风杆菌，它是一种革兰氏染色阳性厌氧芽孢梭菌，广泛存在于人畜肠道中，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。引起破伤风发病必须具备三个条件：①破伤风杆菌直接侵入人体伤口；②伤口内有缺氧环境，如伤口深而窄、局部缺血、异物存留、组织坏死、填塞过紧、引流不畅或混合其他需氧菌感染等；③人体的免疫力低下。

破伤风杆菌的主要致病因素为痉挛毒素和溶血毒素。痉挛毒素经血液和淋巴循环到达并作用于脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，使运动神经元失去正常的抑制作用而兴奋性增强，引起全身横纹肌紧张性收缩和阵发性痉挛；还能影响交感神经，出现大汗、血压不稳和心率增快等症状。溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。

破伤风的潜伏期一般为7日左右，个别病人可在伤后1～2日发病，还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病。潜伏期越短，预后越差。新生儿破伤风一般在产后7日左右发病，故俗称“七日风”。

表现为乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、张口不便、烦躁不安、打哈欠等，其中张口不便为主要特征。

在肌肉紧张性收缩的基础上出现阵发性的强直性痉挛。一般最先受累的是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌，最后为膈肌。表现为：①咀嚼不便、张口困难，甚至牙关紧闭；②蹙眉、口角下牵、咧嘴，呈“苦笑面容”；③颈项强直、头后仰、腰部前凸、足跖屈，称“角弓反张”；④握拳、屈肘、屈膝姿态；⑤呼吸困难，甚至窒息；⑥任何轻微的刺激，如声音、光线、气流、疼痛等均可诱发强烈的阵发性痉挛，表现为大汗淋漓、口唇发绀、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、头频频后仰、手足抽搐不止等，每次发作持续数秒钟或数分钟不等，间歇期长短不一，发作时病人意识清楚，十分痛苦。

伤口渗出物涂片可发现破伤风杆菌。

有伤口者，应在注射破伤风抗毒素（TAT）后，实施清创术，清创后伤口完全敞开，用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷，同时给予大剂量青霉素，抑制破伤风杆菌；伤口已结痂者，应检查痂下有无窦道或无效腔，必要时扩创引流。

早期应用TAT和破伤风人体免疫球蛋白（TIG），中和血液中尚未与神经组织结合的毒素。TAT一般用量是10 000～60 000U，加入5%葡萄糖溶液500～1000ml内缓慢静脉滴注，无需连续应用。TIG早期应用有效，剂量为3000～6000U，一般只需一次肌内注射。

是治疗破伤风的中心环节。轻症者使用镇静剂，如地西泮、苯巴比妥钠、10%水合氯醛等；较重者使用冬眠Ⅰ号（氯丙嗪和异丙嗪各50mg、哌替啶100mg及5%葡萄糖250ml配成）静脉缓慢滴入；对痉挛发作频繁且不宜控制者，可在气管插管或气管切开和人工控制呼吸的条件下，给予2.5%硫喷妥钠缓慢静脉注射，每次0.25～0.5g。

是降低破伤风病人死亡率的重要措施。①肺不张和肺部感染：对频繁抽搐且药物不能控制或呼吸道分泌物过多且不能有效排出者，应尽早行气管切开、吸痰，必要时行人工辅助呼吸，还可利用高压氧舱辅助治疗；②体液平衡紊乱：及时补充水、电解质及碱性液等；③营养不良：加强营养支持，必要时输注血浆、人血白蛋白或新鲜全血等。

创伤后早期彻底清创，改善局部循环是预防破伤风的关键措施。彻底清除伤口内的异物、坏死组织、积血等，用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口，破坏有利于病菌生长的缺氧环境。

①主动免疫：注射破伤风类毒素，刺激机体产生抗体；②被动免疫：伤后尽早注射TAT（1500～3000U）或TIG（250～500U），伤口污染严重者可加倍，必要时受伤1周后追加1次。

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了解有无开放性皮肤或黏膜损伤史，伤口的污染程度、深度、大小，是否进行过清创和（或）破伤风人工免疫注射；有无不洁条件下分娩、产后感染或新生儿脐带消毒不严等情况。

了解前驱症状、肌肉收缩和痉挛发作的持续时间、严重程度、间歇时间等；有无肺部感染、窒息、尿潴留、脱水、电解质和酸碱平衡失调、营养不良、心力衰竭及肌腱断裂、骨折等并发症表现；了解伤口渗出物涂片及其他辅助检查结果；若为新生儿，检查脐带残端有无红肿、渗出等感染征象。

了解病人有无因疾病痛苦和隔离治疗引起的焦虑、恐惧、孤独、无助等心理反应；病人和家属对疾病的认识；家庭、单位及社会对病人身心的支持程度等。

与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。

与强烈的肌痉挛发作有关。

肺不张、肺部感染、呼吸停止或窒息、尿潴留、心力衰竭等。

1.病人呼吸道通畅，未发生窒息。

2.病人痉挛得到控制，未发生坠床或受到其他伤害。

3.病人未发生并发症，或并发症被及时发现和处理。

准备气管切开包、无菌手套、吸引装置、氧气吸入装置及急救药品和物品等；对抽搐频繁无法咳痰或有窒息危险者，尽早配合医师行气管切开，必要时进行人工辅助呼吸，并做好相关护理；痉挛控制后，应协助病人翻身、叩背、雾化吸入、吸痰等，促使痰液排出；病人应缓慢进食，避免强喂、强咽，频繁抽搐者禁止经口进食，以防误吸。

（1） 创造良好的休息环境：将病人置于单间隔离病房，保持空气新鲜、光线柔和、病室安静；避免各类干扰，减少探视。

（2） 医护人员说话、走路要低声、轻巧，使用器具时避免发出噪音；合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用镇静剂后15～30分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。

（3） 遵医嘱应用镇静及解痉药并观察其效果：①病情严重者遵医嘱用冬眠合剂，低血压者禁用；一般认为镇静程度以唤之能醒的浅睡状态较为合适。若用药期间病人仍有抽搐，特别是轻微的刺激就有抽搐反应，提示用药剂量不够，镇静不够充分；但若出现持续深睡状态，说明镇静过深。出现以上情况均须报告医师，适当调整用药剂量和间歇时间。②新生儿破伤风时应慎用镇静解痉药，宜酌情使用洛贝林、尼可刹米等。用硫喷妥钠者需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。应用氯化琥珀胆碱前，必须做好气管插管、气管切开和人工辅助呼吸准备，以确保病人安全。

使用带护栏的病床，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；病人发生抽搐时，应用合适的牙垫，防止舌咬伤。

每4小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压；监测病人意识、尿量的变化，加强心肺功能的监护，及时发现并发症。

详细记录痉挛发作的次数、持续时间和间隔时间、诱发因素；注意痉挛发作前的征兆，以便及时调整药量，控制痉挛发作。

注意有无肺不张和肺部感染、呼吸停止或窒息、水电解质及酸碱平衡失调、尿潴留、心力衰竭、肌肉断裂或骨折、营养不良等并发症的症状和体征。一旦发现问题，应及时与医师沟通，争取及早处理。

（1） 对能经口饮食者，给予高热量、高蛋白和高维生素饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。

（2） 对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以胃肠外静脉营养液输入。注意：每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引起的输液管道堵塞或脱落而影响治疗。

破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止播散。

（1） 病人安置于单人病室，医护人员进入病室要穿隔离衣，戴帽子、口罩、手套等，身体有伤口者不能参与护理。

（2） 所有器械、敷料均须专人专用，使用后污染的器械、器具和物品，直接置于封闭的容器中，由消毒供应中心集中回收，进行清洗、消毒和灭菌。尽可能使用一次性材料物品。

（3） 污染的布类先消毒，再清洗、消毒和灭菌；用后的敷料须焚烧。

（4） 换下的病人被服集中放在一起用包布包起，外面再用清洁包布包起来，高压蒸汽灭菌处理，然后清洗干净，放在固定的位置以备用。

（5） 病人排泄物和呕吐物用2000～5000mg/L含氯消毒剂溶液搅拌混合均匀，放置2小时后倾倒。

（6） 病人用过的碗、筷、药杯等用0.1～0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟。

（7） 病室内空气、地面、用物等，也需定时消毒。

在农村由于农田作业及生活习性的影响，赤足者较多，破伤风杆菌又多存在于泥土之中，因此，增加了外伤及感染的机会。应加强劳动时的自我保护，避免受伤。

①任何较深而窄的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；②伤口虽浅，但沾染人畜粪便；③医院外的急产或流产，未经消毒处理者；④陈旧性异物摘除术前。

1.病人呼吸道是否通畅，有无窒息发生。

2.病人痉挛是否得到控制，有无坠床或其他损伤。

3.潜在并发症是否得到有效预防或是否及时发现和处理。