第二节　肠内营养

肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经口或各种胃肠内置管，将人体所需的营养物质提供给病人的一种方法。其优点在于：①肠内营养制剂经肠道吸收，经肝解毒并合成机体所需的各种成分，符合人体正常生理过程；②食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；③食物中的某些营养素（如谷氨酰胺）可直接被黏膜细胞利用，有利于其代谢及增生；④经济安全，实施方便，无严重并发症。

包括：①不能正常经口进食者，如口腔、食管疾病与手术，严重颌面部损伤，破伤风，意识障碍等；②处于高分解代谢状态者，如严重感染、复杂大手术后、大面积烧伤病人等；③慢性消耗性疾病病人，如结核、肿瘤等；④消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等经肠外营养至病情稳定后，可逐步过渡到肠内营养。

理论与实践

包括：①肠梗阻；②消化道活动性出血；③严重腹腔或肠道感染；④严重呕吐、腹泻、吸收不良；⑤休克等。

为适合机体代谢的需要，肠内营养制剂的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。根据病情需要，可选择使用以下几种制剂。

以整蛋白为主的制剂，其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源为麦芽糖、糊精，脂肪源为玉米油或大豆油，不含乳糖。溶液的渗透压较低（约320mmol/L）。适用于胃肠道功能正常或基本正常者。

以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂，其蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸，碳水化合物源为低聚糖、糊精，脂肪源为大豆油及中链甘油三酯，有些制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维等，但不含乳糖。渗透压较高（470～850mmol/L）。适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。

该制剂是仅含一种或以一种营养素为主的肠内营养制剂，主要有蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素及矿物质组件等。可采用组件对完全型肠内营养制剂进行补充和强化，使营养制剂配方更符合个体需求。但较多的不溶成分相加增加了物理不相容性，也有被微生物污染的危险性。

是指根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂，既能达到营养支持的目的，又能起到治疗疾病的作用。主要有以下几种。

为必需氨基酸配方，其氮源为8种必需氨基酸和组氨酸。使用此配方的目的在于重新利用体内分解的尿素氮合成非必需氨基酸，既能减少血液尿素氮的含量，缓解尿毒症症状，又可合成蛋白质，获得正氮平衡。

为高支链氨基酸配方，其氮源为14种氨基酸，支链氨基酸含量较高，占总氨基酸的35%～40%，而芳香族氨基酸含量较低。支链氨基酸可经肌肉代谢，增加其浓度并不增加肝脏负担，并可与芳香族氨基酸竞争进入血-脑屏障，减少假性神经递质的释放，具有营养支持和防治肝性脑病的双重作用。

碳水化合物来源和脂肪构成能适合糖尿病病人的需要。碳水化合物以低聚糖或多糖为主，并富含膳食纤维，可减缓血糖的上升速度及幅度。含相对高比例的不饱和脂肪酸，可减慢膳食在胃内的排空速度，延缓饥饿感出现。

适用于大手术、烧伤、多发性严重创伤及脓毒症等高分解代谢病人。其蛋白质热量分配、热量密度及支链氨基酸的含量均较一般膳食高。有些创伤制剂含有精氨酸、谷氨酰胺及ω-3脂肪酸等，可提高创伤病人的免疫功能，称为免疫促进膳。

是营养摄入的首选途径。可刺激唾液的分泌，利于食物消化，且具有一定的抗菌作用，故优于管饲。当病人因进食不足造成营养缺乏时，应考虑口服补充营养制剂。

包括经鼻插管和造口途径。

①经鼻胃管：适用于胃肠功能正常，非昏迷及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。其优点是简单、易行，缺点是易致反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。②经鼻空肠置管：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，可使反流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加，但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。

①胃造口：可在腹部手术中实施，也可行经皮内镜下胃造口术（PEG），将营养管置入胃腔。其优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。②空肠造口：可在腹部手术中实施，也可行经皮内镜下空肠造口术（PEJ），将营养管置入空肠上段。其优点是：减少了鼻咽与上呼吸道感染并发症；减少了反流与误吸；可长期留置；可在喂养的同时行胃、十二指肠减压。尤其适用于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠瘀滞等需要胃、十二指肠减压的危重病人。

将配好的肠内营养液用注射器分次缓慢注入，每次100～300ml，每日4～6次，在10～20分钟内完成。此方式易引起胃肠道反应，适用于胃内置管和胃肠功能良好的病人。

将营养液置于专门容器中，经输液管与喂养管连接，借助重力缓慢滴注。每次入量在2～3小时内完成，间隔2～3小时一次。

是使用营养泵或借重力，将每日的营养液在24小时内不间断均匀地输注。适用于十二指肠或空肠置管及胃肠道功能不良和耐受性较差的病人，特别是危重病人。

主要包括：体重、三头肌皮皱厚度和上臂周径、淋巴细胞计数和内脏蛋白浓度及氮平衡等。密切观察病情变化，记录24小时液体出入量；监测电解质变化，防止出现电解质紊乱；监测血糖和尿糖，及时发现高血糖或低血糖；定期监测肝、肾功能等。

1.妥善固定　注意观察导管体外的标记。经鼻置管者，应先将导管固定于鼻尖部，再用“高举平抬”法将导管妥善固定于面颊部；造口置管者，其导管是用缝线、盘片或水囊固定于腹壁，病人翻身或床上活动时，要注意预防管道受压、打折、扭曲甚至脱出。

2.预防导管堵塞　对连续输注者，至少每隔4小时用30ml温水脉冲式冲管一次；固体药物要充分研磨或溶解；避免营养液与任何药物混合输注，以免造成凝结堵塞管腔；每次输注药物或营养液前后均应用10～30ml温水冲洗管道，以减少药物对导管的腐蚀或堵塞。一旦发生堵管，应立即用20ml温开水反复脉冲式冲管。冲洗时，要将反流到注射器内的营养管内沉积物连同冲洗液一并丢弃，重新抽取温开水进行冲管。必要时，更换喂养管。

3.各导管接口每日用75%乙醇消毒，喂养完毕用清洁纱布包裹。

4.避免皮肤、黏膜损伤　长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应用油膏涂拭润滑鼻腔黏膜，防止黏膜因长时间受压而产生溃疡；胃、空肠造口者，应保持造口周围皮肤干燥、清洁，防止造口周围皮肤损伤。

尽量使用等渗性营养液，利于病人耐受。

注意匀速输注，可使用肠内营养泵由慢到快输注。一般情况下，泵输注速率按胃50～150ml/h、空肠20～100ml/h的速度进行。

保持营养液温度在38～40℃，有条件可使用持续加温器，保证温度恒定。

肠内营养过程中，须将床头抬高30°～45°，并在营养液输注结束后半小时内继续采取半卧位。

营养液的配制和输注过程中严格遵守无菌操作原则，注意手和器具的卫生（尽量采用一次性输注装置），避免过度使用抗菌药物。

依据病人病情、胃肠功能等，选择合适的置管方式、营养液剂型及输注方式。

①胃排空不良，胃液及营养液反流；②喂养管径不合适。管径越粗，对食管下段的扩张作用越明显，发生反流、误吸的风险也相应增加；③幼儿、老人、病情危重、呼吸道疾病者，因呼吸功能和神经肌肉功能较差，导致吞咽反射功能不良，易发生营养液反流，引起误吸。

①对于意识障碍者，尤其是神志不清、格拉斯哥评分< 9分及老年病人，在行肠内营养前翻身，并将呼吸道分泌物吸净，可有效降低误吸发生率。②选择管径适宜的喂养管进行鼻饲，成人可选择14号胃管。③胃内残余量每4小时测定一次，若残余量> 150ml，应延缓肠内营养的使用。④肠内营养行人工气道者需每隔4小时进行一次声门下吸引。⑤注意及时检查病人有无腹胀、反流等误吸的危险因素，每4小时听诊肠鸣音一次。⑥若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出营养液样的痰液，提示有误吸的可能，应立即停止输注，尽量吸尽胃内容物；指导和刺激病人咳嗽，必要时经气管镜清除误吸物；遵医嘱治疗肺水肿，并使用抗菌药物；密切观察病人呼吸状态和病情变化。

腹胀、腹泻是较为常见的胃肠道并发症，发生率为3%～5%，与输入速度过快、溶液渗透压过高或温度不合适、营养液污染及病人低蛋白血症（肠黏膜水肿）、乳糖不耐受等有关。输注过程中应注意病人是否有腹胀、腹泻的情况，如有应针对原因采取不同的护理措施，如控制输注的速度、营养液的浓度和温度，营养液配制和输注过程中防止污染，对低蛋白血症的病人补充清蛋白或血浆，对乳糖不耐受的病人改为无乳糖配方营养制剂。

吸入性肺炎是严重的并发症，死亡率较高，是因误吸所致，护理措施参见本节“误吸的护理”相关内容。

多见于经胃造瘘、空肠造口置管的病人。当营养管移位时，营养液可漏入腹腔引起急性腹膜炎。表现为腹痛，造瘘管周围有营养液渗出等。应立即停止输注营养液并与医师沟通，配合清除或引流漏出的营养液，遵医嘱应用抗菌药物，以避免继发性感染。

因营养液污染、变质引起。配制及使用过程中应严格无菌操作，避免污染。现配现用，如暂时不用应保存于4℃冰箱内，并于24小时内用完。

病情危重者常由于胰岛素抵抗等因素而发生应激性高血糖；肠内营养过程中静脉使用胰岛素者，可因胰岛素调控不当而导致高血糖或低血糖的发生。

注意病人有无尿量增多、心率加快、呼吸缓而深等表现，准确监测血糖，以及时发现高血糖。若病人出现面色苍白、虚汗、心率加快、昏迷等表现，要警惕低血糖的发生，应立即监测血糖水平。

①对使用肠内营养，尤其是病情危重者，应采用静脉血糖和（或）快速末梢血糖监测其血糖波动情况，尽量将目标血糖控制在6.1～10mmol/L范围内。②对于危重病人，持续静脉胰岛素治疗较皮下给药效果好，但要注意根据病人血糖变化及时调整胰岛素用量。

1.向病人和家属说明肠内营养的重要性和必要性，降低自行拔管的风险。

2.教会携管出院的病人及家属掌握居家喂养和自我护理技术。

3.恢复正常饮食是一个循序渐进的过程，告知病人来院复查的时间；对拔管恢复正常饮食的病人说明可选择饮食的种类、搭配及烹制方法等。