第一节 概述
外科病人常因疾病或手术等原因，处于饥饿、感染和创伤等应激状况，此时机体会发生一系列代谢变化，以维持机体疾病状态下组织、器官功能及生存所需。
营养评估是通过询问健康史、人体测量、实验室检查等手段和指标，判定病人营养状况，确定营养不良的类型和程度，以及评估营养支持的疗效。
是评价营养状况的重要指标，其测量简单而直接。通常采用实际体重占理想体重的百分比来表示，公式为：短期内出现的体重变化，如果没有水钠潴留或脱水因素的影响，当实际体重不足理想体重的90%时，提示存在营养不良。我国常用理想体重的计算公式：
Broca改良公式：理想体重（kg）=身高（cm）− 105；
平田公式：理想体重（kg）=［身高（cm）− 100］× 0.9。
将体重改变的程度和时间结合起来分析，能更好地评价病人的营养状况，一般来说，3个月体重丢失> 5%，或6个月体重丢失> 10%，即存在营养不良。
BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标。计算公式：BMI =体重（kg）/［身高（m）］2。
2002年，国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组提出：中国成人理想的BMI值在18.5～23.9kg/m2，若< 18.5kg/m2为营养不良，≥24.0kg/m2为超重，≥28.0kg/m2为肥胖。此标准不适用于儿童、发育中的青少年、孕妇、哺乳期女性、老人及身形健硕的运动员。
是测定体脂储备的指标，可直接显示皮下脂肪量和间接反映体内脂肪量。测量时，被测者上臂自然下垂，测定者在其肩峰与尺骨鹰嘴连线的中点上方约2cm处做标记，以左手拇指、示指、中指将该点皮肤连同皮下组织捏起，用皮脂计测拇指下方的皮褶厚度，即为TSF。若测定值较标准值低10%以上，提示营养不良。我国目前尚无群体调查理想值，但可作为病人治疗前、后自身对比参考值。
是测量骨骼肌含量的指标。测定方法：上臂自然下垂时其中点处的周长。正常参考值：男性27.5cm，女性25.8cm。若测定值较标准值低10%以上，提示营养不良。上臂肌围（mid-arm muscle circumference，MAMC）可较好地反映蛋白质含量变化，它与血清白蛋白含量密切相关，可用作病人营养状况好转或恶化的指标。正常参考值：男性25.3cm，女性23.2cm。MAMC可由MAC计算得出。计算公式：
是评定营养状况的重要指标，临床上常测定血清白蛋白、转铁蛋白和前清蛋白的含量。营养不良时，均出现不同程度的下降。清蛋白浓度降低是营养不良最明显的生化特征，但清蛋白的半衰期较长为18天，而转铁蛋白及前清蛋白的半衰期分别为8天及2天，因此，更能反映短期营养状态变化，是营养不良早期诊断和评价营养支持效果的敏感指标。
是评价机体蛋白质营养状况可靠和常用的指标。当氮的摄入量大于氮的排出量时为正氮平衡，反之为负氮平衡，两者相等则维持氮的平衡状态。机体处于正氮平衡时，蛋白质的合成代谢大于分解代谢；负氮平衡时，分解代谢大于合成代谢。氮平衡计算公式：
其中常数4为粪便、汗液及其他排泄物中排泄的氮量。
营养不良时常伴有免疫功能降低。
是反映机体细胞免疫状态的简易参数，计数< 1.5 × 109/L常提示营养不良。但在严重感染时，该指标的参考价值受影响。
能基本反映人体的细胞免疫功能。通常用5种抗原各0.1ml，于双前臂下端不同部位做皮内注射，24～48小时后观察反应，皮丘直径> 5mm为阳性，即正常；直径< 5mm表示细胞免疫功能不良。
根据病人的健康史、人体测量和实验室指标的检测结果，可以评估病人的营养状态（表6-1）。
临床上根据蛋白质或能量缺乏的种类，分为三种类型。①消瘦型营养不良：又称能量缺乏型，主要表现为消瘦，以人体测量各项指标值下降为主；②低蛋白型营养不良：又称蛋白质缺乏型或水肿型，主要表现为血浆蛋白降低及组织水肿，体重下降不明显；③混合型营养不良：又称蛋白质-能量缺乏型，兼有上述两种类型的临床表现，常伴有维生素和其他营养素缺乏。
当病人出现下列情况之一时，应提供营养支持：①近期体重下降大于理想体重的10%；②血清白蛋白< 30g/L；③连续7日以上不能正常进食；④已明确为营养不良；⑤可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。
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2002年欧洲学者提出营养风险（nutritional risk）的概念，是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，而营养支持能带来更好的临床结局。目前常用的营养筛查工具有四种：①营养风险筛查工具（nutritional risk screening 2002，NRS 2002），由欧洲肠外肠内营养学会开发，适用于住院病人的营养筛查；②主观全面评定法（subjective global assessment，SGA），美国肠内肠外营养学会推荐的临床营养不良筛查工具；③营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST），主要用于社区人群因功能受损所致营养不良的筛查；④微型营养评定法（mini nutritional assessment，MNA），适合社区老年病人的营养筛查。
（1） 基础能量消耗值（basal energy expenditure, BEE）：可按 Harris-Benedict公式计算：男性 BEE（kcal）= 66.5 +13.7 × W + 5.0 × H − 6.8 × A；女性 BEE（kcal）= 655.1 + 9.56 × W + 1.85 × H − 4.68 × A。W：体重（kg），H：身高（cm），A：年龄（岁）。
（2） 静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）可应用代谢仪测得。由于REE测定值比BEE低10%左右，因此，在应用H-B公式时应作相应校正，即计算所得的BEE值扣去10%，就是病人实际的REE值。以公斤体重计，每天基本需要量为104～125kJ/kg（25～30kcal/kg）。REE在创伤、感染时可增加20%～30%，在大面积烧伤时可增加50%～100%，在通常的择期性手术中REE增加约10%。
氨基酸是构成蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸和非必需氨基酸两类。非必需氨基酸中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。机体在患病时必需氨基酸来源不足，体内非必需氨基酸的合成会受到影响，因此，两者的补充同等重要。谷氨酰胺是小肠黏膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，机体缺乏时可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质合成，还是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源，机体缺乏时可影响伤口愈合。
正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量为1.0～1.5g/（kg·d），可根据病情和治疗目标增减。为减少氨基酸作为能量消耗而浪费，应提供合适的热氮比，即1g氮供给100～150kcal能量。