第三节　肠外营养

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指通过静脉途径将人体所需的营养物质提供给病人的一种方法。当病人所需的营养素全部经静脉途径提供时称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

1周以上不能或不宜经口进食者。包括：①不能从胃肠道进食者，如严重消化道瘘、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等；②消化道需要休息或消化不良者，如肠道炎症性疾病、长期腹泻；③处于高分解代谢状态者，如严重感染、腹部大手术，大面积烧伤等；④需要改善营养状况者，如营养不良病人的术前准备、放疗和化疗期间胃肠道反应重者；⑤肠内营养无法达到机体需要的目标量时亦可补充肠外营养。

①严重水、电解质和酸碱平衡失调；②凝血功能异常；③休克等。

葡萄糖是PN的主要能量物质，1g葡萄糖可提供4kcal热量，供给机体非蛋白质热量需要的50%～70%。常用制剂为25%、50%葡萄糖溶液。机体利用葡萄糖的能力有限，一般为5g/（kg·h），成人每日最多750g，应激后普遍存在“胰岛素抵抗”，糖的利用率更差，因此，每日不宜超过300～400g，过量或过快输入可能导致高血糖和高渗性非酮性昏迷，多余的糖将转化为脂肪沉积在肝脏，引起肝功能损害。

脂肪乳剂是PN的另一种重要能源，1g脂肪可提供9kcal热量，供给机体非蛋白质热量需要的20%～30%。常用制剂为10%、20%、30%脂肪乳剂。脂肪乳剂按其脂肪酸碳链长度分为长链三酰甘油（LCT）及中链三酰甘油（MCT）两种。LCT内包含人体的必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸及花生四烯酸），临床上应用很普遍。MCT的主要脂肪酸是辛酸及癸酸。MCT在体内代谢比LCT快，代谢过程不依赖维生素Bt，且极少沉积在器官、组织内，但MCT内不含必需脂肪酸，且大量输入后可致毒性反应。目前，脂肪乳剂还有以橄榄油、鱼油为原料的新制剂，其在减轻免疫抑制、减少炎症反应和血栓形成等方面有一定效果。

复方氨基酸溶液是肠外营养的唯一氮源，可分为平衡型及特殊型两类。平衡氨基酸溶液含8种必需氨基酸和8～12种非必需氨基酸，其组成比例符合正常机体代谢的需要，适用于大多数病人；特殊氨基酸溶液系针对某一疾病的代谢特点而设计的配方，兼有营养和治疗双重作用，如含支链氨基酸较多的适用于肝性脑病病人，含必需氨基酸较高的适用于肾衰竭的病人。

肠外营养时需补充钾、钠、氯、钙、镁及磷。常用单种制剂为10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁、甘油磷酸钠注射液（格利福斯）等，也有复方制剂如复方电解质注射液，含氯化钠、葡萄糖酸钠、醋酸钠、氯化钾、氯化镁等。

用于肠外营养的维生素制剂有水溶性及脂溶性两种，均为复方制剂。如脂溶性维生素制剂维他利匹特，含维生素A、D、E、K及大豆油、卵磷脂、甘油等，水溶性维生素制剂水乐维他，含维生素B₁、B₂、盐酸胺等。

常用复方制剂，如微量元素注射液（安达美），含有铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、钾等多种微量元素。

通常采用锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉穿刺置管。适用于PN时间超过2周、TPN及所用营养液渗透压较高的病人。

通常选择肢体较粗的静脉穿刺，如肘部的头静脉和贵要静脉、内踝上方的大隐静脉等。适用于PN时间不超过2周、部分补充营养素及所用营养液渗透压不高的病人。

简称PICC，常采用经头静脉或贵要静脉穿刺，将管端置于胸腔内上腔静脉。具有操作简单、护理方便、可利用时间长、并发症少等优点，目前临床使用越来越普遍。

将每天所需的营养物质在无菌条件下混合入由聚合材料制成的输液袋中，又称全合一（all in one，AIO）营养液。TNA的优点是各种营养成分混合，并以较好的热氮比同时进入体内，增加了代谢利用率和节氮效果，可更快地达到正氮平衡，降低代谢性并发症的发生率；溶液的渗透压降低，可用于外周静脉途径；全封闭的输注系统减少了污染和空气栓塞的机会；使用中无需排气和更换输液瓶，简化了输注步骤，减轻了护理负担。输注时注意事项：①对已有缺水或电解质紊乱者，应先补充部分平衡盐溶液或纠正紊乱；②TNA或AIO的输注不宜超过200ml/h，不可突然大幅度改变输液速度，以保证营养液匀速输入体内；③输注期间注意病人24小时出入量，维持水、电解质和酸碱平衡。

适用于不具备TNA输注条件时。输注时应合理安排各种营养素的输注顺序，保证营养素的有效利用，特别是复方氨基酸溶液输注前，应提供足够的非蛋白能量溶液，避免氨基酸作为能量消耗。

肠外营养最初3日每日监测体重、电解质、血糖、血脂、肝功能、血气等，待情况稳定后改为每周测定1～2次；记录24小时出入水量，营养液与其他摄入液体分别记录。测定内脏蛋白、淋巴细胞计数等，每1～2周一次，必要时作氮平衡试验。

应妥善固定静脉穿刺针或静脉导管，防止滑脱。

每次输液前应消毒肝素帽接头处，每周更换肝素帽；输液前，先回抽血，保证管路通畅后再输注药物，严禁用力推注；输液后，用20ml生理盐水脉冲式冲管，长时间输注肠外营养液者，应至少每4小时冲管1次；当输液结束或外出检查需要暂停输注时，应采用正压封管方式进行封管。

穿刺部位定时换药，并观察和记录有无红肿等感染征象，一旦发生感染，遵医嘱进行处理，必要时拔除导管。

在肠外营养治疗期结束或出现导管堵塞、导管相关感染等情况时，应与医师沟通，遵医嘱拔除导管，并将导管的前端剪下送细菌培养。

空气栓塞是最严重的并发症。病人可出现胸前区疼痛、呼吸困难、发绀、心动过速、静脉压升高而血压下降、神志不清、昏迷，可因肺动脉栓塞而突然死亡。中心静脉穿刺时，安置病人平卧位、屏气，置管成功后妥善固定输液管道，输注结束后旋紧导管塞。如发现空气栓塞症状，立即安置病人左侧卧位，头低脚高，即刻与医师联系并协助抢救。

与穿刺技术不熟练、反复穿刺、病人有肺气肿或极度消瘦等有关。主要表现为胸痛、胸闷、呼吸困难、血压下降、休克等。应立即与医师联系，并做好胸腔穿刺和胸腔闭式引流的准备。

是肠外营养的严重并发症。临床表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克，在找不到其他感染灶解释上述症状时，应考虑本症。应立即与医师联系，遵医嘱拔除导管，将导管的前端剪下送细菌培养和药物敏感试验；更换输液管道和输注部位，重新建立静脉通道；遵医嘱给予抗感染治疗。

长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛萎缩，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，肠道细菌易位而引发肠源性感染。除使用抗生素外，还应尽可能应用肠内营养，或在肠外营养时增加经口饮食机会。

代谢性并发症由不同的原因引起，常见有以下几种情况。

高血糖和低血糖，以前者较常见。高血糖与溶液中葡萄糖浓度过高、输注速度太快及机体对糖的利用率降低有关，当血糖浓度超过40mmol/L时，可导致高渗性非酮性昏迷。表现为血糖异常升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱和神志改变等。一旦发现立即联系医师，停止输注葡萄糖液或含大量葡萄糖的营养液，遵医嘱输注低渗或等渗盐水以纠正高渗，加适量胰岛素以降低血糖。低血糖与外源性胰岛素用量过大或突然停止输注葡萄糖溶液有关。表现为脉搏增快、面色苍白、四肢湿冷，甚至低血糖性休克。一旦发生，应立即口服或遵医嘱静脉注射葡萄糖溶液。

若脂肪乳剂输入速度过快或总量过多，超过人体代谢能力时，病人易发生高脂血症或脂肪超载综合征。后者表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾大、骨骼肌肉疼痛等。一旦发现类似症状，应立即停输脂肪乳剂。通常情况下，20%的脂肪乳剂250ml需输注4～5小时。

长期肠外营养可引起肝脏功能受损，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积。其原因与长期禁食使肠内缺乏食物刺激，肠道激素的分泌受抑制、过高的能量供给等有关。病人可表现为转氨酶升高，碱性磷酸酶升高，高胆红素血症等。一般可减少总能量的供给，调整葡萄糖与脂肪的比例、更换氨基酸制剂或停用TPN，1～2周后即可好转。当病人胃肠功能恢复，应尽早开始肠内营养。

案例6-2

学习小结

复习参考题