第一节　手术前病人的护理

术前护理（preoperative nursing care）指从病人决定接受手术起到将病人送至手术台期间的护理。其重点是在全面评估的基础上，做好必需的术前准备，纠正病人现存的及潜在的危险因素。护士必须详细询问病史，对病人进行全面的体格检查，评估重要器官功能，评价病人的手术耐受力。

重点了解与本次疾病有关或可能影响病人手术耐受力及预后的病史。

性别、年龄、职业、生活习惯、烟酒嗜好等。

自患病以来健康问题的发生、发展及应对过程。

女性病人的月经史、生育情况。

各系统伴随疾病史、药物过敏史、创伤手术史等。

抗凝药、降压药、降糖药等使用情况。

家族成员有无同类疾病、遗传病史等。

①胸廓形状；②呼吸频率、深度、节律和呼吸形态；③呼吸运动是否对称；④有无呼吸困难、发绀、咳嗽、咳痰、哮鸣音、胸痛等；⑤有无肺炎、肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病或长期吸烟史。

①脉搏的速率、节律和强度；②血压；③皮肤色泽、温度及有无水肿；④体表血管有无异常，有无颈静脉怒张和四肢浅静脉曲张；⑤有无心肌炎、心脏瓣膜疾病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭。

①有无排尿困难、尿频、尿急；②尿液的量、颜色、透明度及比重；③有无肾功能不全、前列腺增生等。

①有无头晕、头痛、眩晕、耳鸣、瞳孔不对或步态不稳等；②有无意识障碍或颅内高压。

有无牙龈出血、皮下紫癜或外伤后出血不止。

①恶心、呕吐、腹痛、腹泻；②腹膜刺激征、肠鸣音、移动性浊音；③排便情况等。

①内分泌系统：有无甲状腺功能亢进、糖尿病及肾上腺皮质功能不全；②肝脏：有无腹水、黄疸或肝硬化。

了解实验室各项检查结果，如血、尿、大便三大常规和血生化检查结果，了解X线、B超、CT及MRI等影像学检查结果，以及心电图、内镜检查报告和其他特殊检查结果。

全身情况较好、无重要内脏器官功能损害、疾病对全身影响较小者。

全身情况不良、重要内脏器官功能损害较严重、疾病对全身影响明显、手术损害大者。

了解术前病人的心理问题及产生心理问题的原因；家庭及社会支持系统对病人的关心及支持程度；手术相关医药费用的承受能力；病人对疾病的认知水平。

与对疾病相关知识的缺乏、接受麻醉和手术、担心预后及住院费用高、医院环境陌生等有关。

与疾病导致的不适、环境改变和病人的焦虑及恐惧等有关。

与疾病所致体液丢失、液体摄入量不足或体液在体内转移分布等有关。

缺乏手术、麻醉相关知识及术前准备知识。

1.病人情绪平稳，焦虑减轻，能配合各项检查和治疗。

2.病人安静入睡，休息充分。

3.病人体液得以维持平衡，无水、电解质及酸碱平衡失调，各主要脏器灌注良好。

4.病人对疾病有充分认识，能配合术前准备。

了解病人病情与需要，给予安慰。通过适当的沟通技巧，取得病人的信任。

鼓励病人表达感受，倾听其诉说，帮助病人宣泄焦虑、恐惧等不良情绪；就病情、施行手术的必要性、医院的技术水平进行耐心解释与说明，增强病人的治疗信心，增强病人的控制感；对于手术的危险性、术后可能发生的并发症、预后，以安慰的语气和恰当的言语对病人作适度的解释；鼓励病人家属给予充分的社会支持，使病人感受到被重视与关心；协助病人正确认识病情，指导病人提高认知和应对能力，积极配合治疗与护理。

帮助病人认识疾病、手术的相关知识及术后用药的注意事项。向病人说明术前准备的重要性，逐渐掌握术后配合技巧及康复知识，使病人对手术的风险及可能出现的并发症有充分的认识和心理准备。

指导病人摄入营养丰富、易消化的食物。消除影响睡眠的不良因素，创造安静舒适的环境，并告知病人放松技巧，促进病人睡眠；病情允许者可适当增加白天的运动量，必要时遵医嘱给予镇静安眠药。

指导病人床上使用便盆的方法，以适应术后床上排尿和排便；教会病人自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化；教会病人正确的深呼吸、咳嗽和咳痰方法；部分病人应进行手术中体位训练指导。

遵医嘱采集血、尿、粪标本，协助完成血常规、尿常规、大便常规三大常规及凝血分析、血生化等实验室检查；协助病人进行心电图、X线、B超、CT、MRI、彩色心动图等检查；进行血型鉴定和交叉配血试验；协助医师最大程度改善心、肺、肝、肾功能，以提高病人的手术耐受力。

及时处理已知感染灶。预防性抗生素适用于：①Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类切口的手术；②时间长、创面大的手术；③恶性肿瘤手术；④涉及大血管的手术；⑤胃肠道手术；⑥植入人工材料的手术；⑦器官移植术。

成人择期手术前禁食8～12小时，禁饮4小时，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎；消化道手术者，术前1～2日进食流质饮食；幽门梗阻者，术前洗胃；肠道手术前3日开始做肠道准备。

①戒烟：术前2周停止吸烟；②遵医嘱给予术前治疗：阻塞性肺功能不全者，行雾化吸入，以改善通气功能，增加肺活量；哮喘者，遵医嘱给予地塞米松等口服，以减轻支气管黏膜水肿；痰液黏稠者，应给予雾化吸入或服用药物，使痰液稀薄，利于咳出；经常咳脓痰者，术前3～5日使用抗生素，若病情允许，应指导病人进行体位引流，以促使脓性分泌物排出。

理论与实践

目的是去除手术区毛发、皮脂和污垢，以减少细菌的种类和数目，使其达到无害化程度，是预防手术切口感染的重要措施。择期和限期手术于手术前24小时内备皮。

术前1日下午或晚间沐浴。常用的皮肤清洁剂有不同浓度的葡萄糖酸氯已定（chlorhexidine gluconate，CHG）、聚维酮碘（povidone iodine）和皂液等。腹部及腹腔镜手术者应注意脐部的清洁。若皮肤上有油脂或胶布粘贴的残迹，可用松节油或75%的乙醇擦净。

手术区域若毛发细小，可不必剃毛；若毛发影响手术操作，手术前应予剃除。手术区皮肤准备范围包括切口周围至少15cm的区域，不同手术部位的皮肤准备范围见表5-1、图5-1。

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①认真检查、确定各项准备工作的落实情况；②测量病人的生命体征，如有异常，应立刻通知医师进行处理，体温升高或女性病人月经来潮时，应延迟手术；③进入手术室前，指导病人排空膀胱；④遵医嘱灌肠、留置胃管及导尿管等；⑤遵医嘱给予麻醉前用药；⑥拭去指甲油、口红，取下活动性义齿、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品；⑦备好病历、X线片、CT片及术中需要的药品、物品等，并随病人带入手术室；⑧与手术室接诊人员交接病人。交接时应仔细核对病人、腕带、手术部位及名称等，确认无误后双方进行签字；⑨根据手术类型及麻醉方式准备麻醉床，备好床旁用物，如负压吸引器、心电监护仪、吸氧装置等。

在最短时间内做好急救处理及必要的术前准备。如对水、电解及酸碱平衡失调者，立即给予静脉补液；发生休克者，立即建立2条以上静脉通路，迅速补充血容量；有伤口者，尽快处理伤口；已进食者，应插粗胃管抽吸胃内容物，并实施持续胃肠减压。

生化检查血清蛋白在30～35g/L或以下、血清转铁蛋白低于1.5mg/L、体重1个月内下降5%者，存在营养不良。护士应根据病情指导病人进食，原则上给予高蛋白、高热量、高维生素的易消化饮食，必要时遵医嘱行肠内或肠外营养支持。择期手术者最好在术前1周左右，经口或静脉补充热量、蛋白质和维生素，当血清白蛋白> 35g/L、血红蛋白> 90g/L时，方可进行手术。

①高血压：血压< 160/100mmHg者，无需特殊准备；血压> 180/100mmHg者，应选用合适的降压药物；口服利血平等降压药者，应术前2周改用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂等；术前应使血压稳定在一定水平，但不要求降至正常；②心力衰竭：心力衰竭控制3～4周后再实施手术；③急性心肌梗死：发病后6个月内不宜择期手术，6个月以上无心绞痛发作者，可在严密的监护下实施手术；④心律失常：偶发的室性期前收缩一般不需特殊处理；如有房颤伴心室率≥100次/min者，遵医嘱给予毛花苷丙（西地兰）或普萘洛尔（心得安），以尽可能地将心率控制在正常范围；老年冠心病病人，若出现心动过缓，心室率≤50次/min时，术前遵医嘱应用阿托品0.5～1.0mg，必要时放置临时心脏起搏器。

急性呼吸道感染者，择期手术可推迟至治愈后1～2周，急症手术给予抗生素并避免吸入麻醉；重度肺功能不全及并发感染者，应采取综合措施，待肺功能改善、感染控制后再施行手术。

手术创伤、麻醉以及某些药物等可加重肝、肾负担。术前应做各项肝功及肾功检查，以了解病人的肝、肾功能状况。肝功能轻度损害者，手术耐受力尚好，无需特殊准备；肝功能严重损害者，手术耐受力较差，应遵医嘱给予高糖、适量优质蛋白、高维生素饮食，必要时给予保肝药物、补充维生素K和维生素C、输注血清蛋白等，以改善肝功能，纠正低蛋白血症和凝血功能异常。肾功能轻、中度损害者，手术耐受力尚可，应注意维持水电解质及酸碱平衡、禁用肾毒性药物；肾功能重度损害，24小时肌酐清除率< 20ml/min，尿素氮25.3～35.7mmol/L者，手术耐受力差，应在有效透析治疗后，才可进行手术。

糖尿病病人在整个围术期都处于应激状态，易发生感染，影响伤口愈合。因此，在病人术前应遵医嘱给予降糖药物控制血糖，一般将血糖浓度控制在5.6～11.2mmol/L、尿糖为（+）～（++）时可进行手术。对于长期应用长效胰岛素或口服降糖药物者，术前均应改为胰岛素皮下注射，每4～6小时1次，将血糖和尿糖控制在上述水平。尽量缩短糖尿病病人的术前禁食时间，以避免发生酮症酸中毒，禁食期间定时监测血糖水平。

妊娠妇女需行手术治疗时，须将外科疾病对母体及胎儿的影响放在首位。如尽量选择对孕妇和胎儿安全性较高的药物；需禁饮食时，遵医嘱给予静脉营养，以保证胎儿的正常发育；进行放射线检查时做好防护等。

使用影响凝血功能药物监测凝血功能；对于长期服用阿司匹林或非甾体类药物的病人应在术前7日停药；对于术前应用华法林的病人，只要国际标准化比值维持在接近正常的水平，小手术可安全施行，大手术前4～7日停用，但是对于血栓栓塞的高风险病人在此期间应继续使用肝素；择期的大手术病人在术前12小时内不使用大剂量低分子量肝素，4小时内不使用大剂量普通肝素，心脏外科手术病人24小时内不使用低分子量肝素；在抗凝治疗期间需要急诊手术的病人，一般需要停止抗凝治疗，可用鱼精蛋白拮抗肝素，维生素K和（或）血浆或凝血因子制剂拮抗华法林。

1.病人情绪是否稳定，能配合各项检查、治疗和护理。

2.病人的休息睡眠是否充足。

3.病人的体液是否维持平衡，未发生水、电解质及酸碱平衡失调，各主要器官功能处于接受手术的最佳状态。

4.病人对疾病及治疗是否有充分认识，能积极配合术前准备。