第四节　全身麻醉

麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射入人体内，产生中枢神经系统抑制的方法称为全身麻醉（general anesthesia），表现为神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。目前全身麻醉在临床上应用愈来愈广泛。

吸入麻醉药是指经呼吸道吸入人体内并产生全身麻醉作用的药物。一般用于全身麻醉的维持，有时也用于麻醉诱导。常用吸入麻醉药有：氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。

经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激。常用静脉麻醉药有：硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚（普鲁泊福）等。

简称肌松药，能阻断神经-肌传导功能而使骨骼肌松弛。肌松药主要分为两类：去极化肌松药，以琥珀胆碱为代表；非去极化肌松药，以筒箭毒碱为代表。

为麻醉性镇痛药，能提高痛阈，解除疼痛。对呼吸中枢有明显抑制作用。

具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。常作为麻醉前用药和术后镇痛，2岁以内小儿不宜使用。

对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物相似，镇痛作用为吗啡的75～125倍，持续30分钟。对呼吸有抑制作用。

是指在接受吸入麻醉前，先吸入一定量的全麻药，使病人由清醒状态转为意识消失并进入全麻状态，且在此状态下进行气管内插管的过程。诱导方法：如将麻醉面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度，待病人意识丧失及静脉注射肌松剂后，行气管插管。

经呼吸道吸入一定浓度的吸入性麻醉药，以维持适当的麻醉深度和保持稳定的麻醉状态。因部分吸入性麻醉药麻醉作用弱，肌松作用差，还可引起缺氧危险，故多联合应用气体麻醉药、氧气和挥发性麻醉药维持麻醉。

先以面罩吸入纯氧2～3分钟，再经静脉缓慢地注射适当的静脉麻醉药物和辅助药物，待病人意识丧失后给予肌松剂，至全身骨骼肌及下颌逐渐松弛，呼吸由浅到完全停止后，采用麻醉面罩进行人工呼吸，然后行气管插管，连接麻醉机并行机械通气。

在完成麻醉诱导后，给予单次、分次或用微量泵连续注射静脉麻醉药物，以维持麻醉的深度和达到稳定的麻醉状态。

病人的年龄、性别、职业、有无烟酒嗜好等。

病人既往有无手术、麻醉史，近期有无发热，有无呼吸道及肺部感染，有无影响气管插管的因素等。

用药史包括过敏史，目前用药情况及反应，有无药物依赖史等。

包括意识状态、生命体征；有无营养不良、脱水及体重减轻；有无皮肤、黏膜出血等征象。

了解病人有无牙齿缺少或松动，有无义齿。

了解各项检查结果，以判断有无重要脏器功能不全、凝血机制障碍等情况。

了解病人及家属有无紧张、焦虑或恐惧；评估病人及家属对麻醉的认知程度，家庭和单位对病人的支持程度等。

了解麻醉方式及麻药使用情况；了解术中失血量、出入量；了解手术及麻醉过程是否平稳，有无中毒反应及其他意外情况发生。

监测生命体征，观察病人的神志、感觉恢复情况；了解术后各项检查结果有无异常；评估病人有无不适反应，是否了解各项并发症的预防及处理措施。

与对全身麻醉风险的担忧有关。

与麻醉未完全清醒或感觉未完全恢复有关。

反流与误吸、呼吸道梗阻、低血压或高血压、心律失常、高热、抽搐和惊厥、苏醒延迟或不醒等。

1.病人焦虑减轻，情绪稳定。

2.病人未发生意外伤害。

3.病人未发生并发症，或并发症被及时发现和处理。

参见本章“第二节　麻醉前准备”。

主要监测指标包括：①呼吸频率、节律、幅度及呼吸运动的类型等；②皮肤、口唇、指（趾）甲的颜色；③脉搏血氧饱和度（SpO₂）；④PaO₂、PaCO₂和pH；⑤潮气量、每分通气量；⑥呼气末二氧化碳（P_ETCO₂）。

主要监测指标包括：①脉搏；②血压；③CVP；④肺毛细血管楔压（PCWP）；⑤心电图；⑥尿量；⑦失血量。

①注意全身情况如表情、神志的变化等，严重低血压和缺氧可使病人表情淡漠和意识丧失；②注意体温的监测，特别是小儿。体温过高可致代谢性酸中毒和高热惊厥，体温过低易发生麻醉过深而引起循环抑制，麻醉后苏醒时间延长。

麻醉苏醒前有专人护理，监测心电图、呼吸、血压和血氧饱和度，每15～30分钟测量一次，直至病人完全苏醒。观察有无出血征象，做好监测及记录。

监测血压，观察有无低血压或高血压。低血压的原因有低血容量、血管张力下降、静脉回流障碍等。高血压的原因有疼痛、尿潴留、高碳酸血症、低氧血症、高颅内压等。根据血压波动情况给予对症处理。

给予氧气吸入；术后去枕平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻咽部分泌物，保持呼吸道通畅。对于痰多、黏稠不易咳出者，应指导有效排痰，酌情给予雾化吸入，促进痰液排出。一般情况下，手术结束待病人意识恢复、拔除气管导管后再送回病房，某些危重病人直接送入重症监护病房。

保持静脉输液通畅；保持各引流管固定及通畅；注意保暖。

转运前应补足血容量，搬运轻柔，防止摔伤或坠床；理顺管路，妥善固定，防止牵拉和滑脱；有呕吐倾向者将其头偏向一侧，防止误吸；全麻未醒状态者，在人工呼吸状态下转运；心脏、大手术及危重病人，在吸入纯氧及监测生命体征和呼吸功能过程中转运。

病人苏醒过程中常出现躁动不安或幻觉等，容易发生意外伤害，应注意适当防护，必要时加以约束，防止病人发生坠床、碰撞及不自觉地拔出输液或引流管等情况。

全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率较高。全麻诱导时因病人的意识消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可发生误吸。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，导致肺水肿和肺不张。因此，术前应严格禁食、禁饮，术后病人未清醒可采取去枕平卧位、头偏向一侧等措施进行预防。

常见原因为机械性梗阻，如舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声；完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹征，虽有强烈的呼吸动作而无气体交换。舌后坠时可将头后仰、托起下颌、置入口咽或鼻咽通气管，同时清除咽喉部的分泌物及异物，即可解除梗阻。喉头水肿多发生于婴幼儿及气管内插管困难者，也可因手术牵拉或刺激喉头引起，轻者可静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管切开。喉痉挛时，病人表现呼吸困难，吸气时有喉鸣声，可因缺氧而发绀，轻度喉痉挛者经加压给氧即可解除，严重者可经环甲膜穿刺置管行加压给氧，多数均可缓解。

常见原因为气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上，分泌物或呕吐物误吸入后堵塞气管及支气管。梗阻不严重者除肺部听到啰音外，可无明显症状；梗阻严重者可呈现呼吸困难、潮气量降低、气道阻力高、缺氧发绀、心率增快和血压降低，如处理不及时可危及病人的生命。

当病人吸入空气时，SpO₂ < 90%，PaO₂ < 8kPa（60mmHg）或吸入纯氧时PaO₂ < 12kPa（90mmHg）即可诊断为低氧血症。临床表现为呼吸急促、发绀、烦躁不安、心动过速、心律失常和血压升高等。常见原因和处理原则如下。

（1） 麻醉机故障、氧气供应不足，气管导管插入一侧支气管或脱出气管外及呼吸道梗阻等均可导致低氧血症，应及时予以相应的纠正。

（2） 弥散性缺氧：可由N₂O吸入麻醉所致，应在停止吸入N₂O后吸纯氧5～10分钟。

（3） 肺不张：因分泌物过多或通气不足等导致，应在完善镇痛的基础上，做深呼吸和有效咳嗽，或以纤维支气管镜吸痰，严重者以呼气末正压通气治疗。

（4） 误吸：较轻者对氧疗有效，严重者应配合医师行机械通气治疗。

（5） 肺水肿：多发生于急性左心衰竭或肺毛细血管通透性增加时，应配合医师给予强心、利尿、扩血管、吸氧及机械通气治疗。

麻醉过深可导致血压下降、脉压变小，若麻醉前已有血容量不足者，表现更为明显，应在减浅麻醉的同时补充血容量。术中失血过多可引起低血容量性休克。术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时发生心动过缓，应及时解除刺激，必要时给予阿托品治疗。

麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值30%，都应根据原因进行适当治疗。常见原因除原发性高血压外，还与手术、麻醉操作有关，如手术探查、气管插管等。有高血压病史者，在全麻诱导前静注芬太尼可减轻气管插管时的心血管反应，术中根据手术刺激的程度调节麻醉深度。

窦性心动过速与高血压同时出现时，常为浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快，应针对病因治疗。手术牵拉内脏（如胆囊）或心眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心搏骤停，应立即停止操作，必要时静注阿托品。

多见于小儿麻醉。由于婴幼儿的体温调节中枢尚未发育完善，体温极易受环境温度的影响。如对高热处理不及时，可引起抽搐甚至惊厥。一旦发现体温升高，应积极进行物理降温，特别是头部降温以防发生脑水肿。

若全身麻醉后超过2小时意识仍不恢复，在排除昏迷后，即可认为是苏醒延迟或不醒。可能与麻醉药用量过量，循环或呼吸功能恶化，严重水、电解质失调或糖代谢异常等有关。

1.病人焦虑是否减轻。

2.病人是否发生意外伤害。

3.病人术后并发症是否得到有效预防或是否及时发现和处理。

案例4-3

学习小结

复习参考题