第三节　椎管内麻醉

椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下隙和硬脊膜外间隙。根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻）、硬膜外间隙阻滞、腰麻-硬膜外间隙联合阻滞，统称椎管内麻醉。

脊髓的被膜自内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜由坚韧的结缔组织形成，血供较少，刺破后不易愈合。软膜和蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下隙，内有脑脊液。硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜）之间的腔隙为硬膜外间隙，内有脂肪、疏松结缔组织、血管和淋巴管等（图4-2）。

将局麻药注入蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞。

适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如阑尾切除、疝修补、半月板摘除、痔切除、肛瘘切除术等。

包括：①中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高等；②休克；③穿刺部位皮肤感染或脓毒血症；④脊柱外伤或结核；⑤急性心力衰竭或冠心病发作；⑥不合作的病人，如小儿或精神病病人。此外，对老年、心脏病、高血压等病人，应严格控制用药量和麻醉平面。

普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因等。

病人侧卧于手术台上，取低头、弓腰、抱膝姿势，充分伸展脊椎棘突间隙，背部与手术台面垂直。成人穿刺点一般选L_3～4棘突间隙，也可酌情上移或下移一个间隙。在两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱相交处即为L₄棘突或L_3～4棘突间隙。确定穿刺点后，先消毒，再用1%普鲁卡因作一皮丘，然后将腰穿针垂直刺入皮肤，并依次穿过皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。当刺破黄韧带和硬脊膜时有突破感，阻力顿时减少，拔出针芯后可见脑脊液流出，说明穿刺成功，即可注入事先配好的药液2～3ml。

注药后即将病人改为仰卧位，并可用针刺皮肤或冰棉棒来测定阻滞平面。倘若平面过低或过高，可用变动病人体位的方法进行调整，直到手术所需的平面为止。

向病人说明并协助摆放麻醉需要的体位，如侧位穿刺，应保持后背与手术台边缘靠齐，低头弓背、双手抱膝。腰麻穿刺时，应扶持病人，尽量增大棘突间隙，便于穿刺。穿刺成功后，再根据手术要求安置手术体位。

血压下降的发生率和严重程度与麻醉平面有密切关系。麻醉平面愈高，阻滞范围愈广，发生血管舒张的范围增加而进行代偿性血管收缩的范围减小，故血压下降愈明显。麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。血压明显下降者可先快速静脉输液200～300ml，以扩充血容量，必要时可静注麻黄碱。心律过缓者可静脉注射阿托品。

常见原因有：①麻醉平面过高引起低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧致兴奋呕吐中枢；②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；③牵拉腹腔内脏等。应针对原因处理，如提升血压、吸氧、麻醉前用阿托品、暂停手术牵拉等，必要时用氟哌利多或昂丹司琼等药物治疗。

常出现于高平面腰麻的病人，因胸段脊神经阻滞，肋间肌麻痹，病人感到胸闷气促，吸气无力，说话费力，胸式呼吸减弱，发绀。平面过高可引起呼吸中枢的缺血缺氧，这也是呼吸抑制的原因。呼吸功能不全时应给予吸氧，并同时借助面罩辅助呼吸。一旦呼吸停止，应立即气管内插管和人工呼吸。

发生率为4%～37%，主要因腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，致使脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张刺激所致。头痛多发生于麻醉后2～7天，常在病人抬头或起床活动时出现，位于枕部、顶部或颞部，呈搏动性，常伴耳鸣、畏光，偶伴听力或视觉障碍。约75%的病人在4天内症状消失，多数不超过1周，但个别病人的病程可长达半年以上。一旦出现头痛，应嘱病人平卧休息，每日补液或饮水2500～4000ml；遵医嘱给予镇痛或地西泮类药物等。

预防：麻醉前访视病人时，切忌暗示蛛网膜下腔阻滞后有头痛的可能；麻醉时采用细穿刺针，避免反复穿刺，提高穿刺技术，缩小针刺裂孔；保证术中、术后输入足量液体；术后去枕平卧6～8小时。

主要因支配膀胱的第2、3、4骶神经被阻滞后恢复较迟，下腹部、肛门或会阴部手术后切口疼痛，下腹部手术时膀胱的直接刺激，以及病人不习惯床上排尿体位等所致。一般经针刺足三里、三阴交、阴陵泉、关元和中极等穴位，或热敷、按摩下腹部及膀胱区有助解除尿潴留。

将局麻药注射到硬脊膜外间隙阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉和（或）运动功能消失的麻醉方法称为硬脊膜外间隙阻滞，又称硬膜外阻滞。有单次法和连续法两种，临床常用连续法。

最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术。

与腰麻相似，凡病人有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等均为禁忌。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人应慎用。

利多卡因、丁卡因、布比卡因等。

病人的准备和体位与腰麻相同。局麻后，将穿刺针依次穿过皮肤、皮下组织、各层韧带。当针头刺破黄韧带时有一种突破感，阻力顿时消失，回抽无脑脊液流出，证实确在硬膜外腔后，即可注药或置入硬膜外导管行连续硬膜外阻滞。导管一般置入3～5cm，退出穿刺针，导管用胶布固定于皮肤。一般给药时先注入试验剂量3～5ml，观察5～10分钟，并测试有无阻滞平面，然后再注入全量局麻药。

参见本节“蛛网膜下隙阻滞”的护理。

是硬膜外麻醉最危险的并发症。系硬膜外阻滞时穿刺针或导管误入蛛网膜下腔，致超量局麻药注入蛛网膜下腔而产生异常广泛的阻滞。临床表现为注药后迅速出现低血压、意识丧失、全部脊神经支配区域无痛觉，甚至呼吸、心跳停止。一旦疑有全脊麻，应立即行面罩正压通气，必要时行气管插管维持呼吸；加快输液速度，给予升压药，维持循环功能。

预防：麻醉前常规准备麻醉机与气管插管器械；穿刺操作时细致认真；注药前先回抽有无脑脊液流出；注射时先用试验剂量，确定并未入蛛网膜下腔后方可继续给药。

多因导管误入血管内、局麻药吸收过快、一次用药剂量超过限量所致。主要表现和处理、预防，参见本章“第二节　局部麻醉”。

若硬膜外穿刺和置管时损伤血管，可引起出血，血肿压迫脊髓可并发截瘫。病人表现为剧烈背痛，进行性脊髓压迫症状，伴肌无力、尿潴留、括约肌功能障碍，直至完全截瘫。应尽早行硬膜外穿刺抽出血液，必要时切开椎板，清除血肿。

预防：对凝血功能障碍或在抗凝治疗期间的病人应禁用硬膜外阻滞麻醉；置管动作宜细致、轻柔。若病人主诉躯体局部感觉异常或消失，运动障碍，应考虑脊神经根损伤或硬膜外血肿的可能，需及时联系医师，协助处理。

血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐等并发症的表现与预防，参见本章第四节“手术后病人的护理”中蛛网膜下隙阻滞护理的相关内容。硬膜外麻醉也可发生神经损伤、穿刺部位感染、导管折断等问题，因此，操作时应严格遵守无菌操作规程，动作轻柔细致。

案例4-2