第十五章 黄疸
学习目标
掌握 不同类型黄疸的鉴别。
熟悉 胆红素的正常代谢、黄疸的病因、发病机制和问诊方法。
了解 黄疸的辅助检查。
黄疸（jaundice）是指血清中胆红素浓度增高，致使皮肤、黏膜及巩膜出现黄染的症状和体征。正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L。胆红素在17.1～34.2μmol/L，皮肤、黏膜及巩膜黄染常不易被察觉，称为隐性黄疸（latent jaundice）。 超过34.2μmol/L（2.0mg/dl）时可出现黄疸。
一、胆红素的正常代谢
体内胆红素主要来源于血红蛋白，其中来源于血液循环中衰老红细胞血红蛋白产生的胆红素占80%～85%；来源于骨髓幼稚红细胞血红蛋白和肝内含亚铁血红素蛋白质（如过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶及肌红蛋白）产生的胆红素约占15%～20%。上述胆红素不具有水溶性，直接胆红素试验呈间接阳性，故称为间接胆红素或非结合胆红素（unconjugated bilirubin，UCB），它与血清清蛋白结合，通过血液循环运送至肝脏，在肝窦内与清蛋白分离并经Disse间隙被肝细胞微突摄取。在肝细胞内由胞浆载体蛋白Y和Z携带，转运至光面内质网的微粒体部分，经葡萄糖醛酸转移酶催化与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯，这部分胆红素具有水溶性，直接胆红素试验阳性，故又称直接胆红素或结合胆红素（conjugated bilirubin，CB）。CB通过肝细胞排入肠腔，经肠道细菌的脱氢作用还原为尿胆原，大部分随粪便排出，称为粪胆原；小部分（约10%～20%）经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉回到肝脏，大部分再转变为胆红素，又随胆汁排入肠道，形成所谓“胆红素的肠肝循环”。被吸收回肝脏的小部分尿胆原，经体循环由肾排出体外，每日不超过6.8μmol/L（图1-15-1）。正常情况下，胆红素进入与离开血液循环保持动态平衡，故血中胆红素的浓度保持相对恒定。
图1-15-1 胆红素正常代谢示意图
二、分类
1.病因学分类
①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸；④先天性非溶血性黄疸。临床以前三类为多见。
2.按胆红素性质分类
①以UCB增高为主的黄疸；②以CB增高为主的黄疸。
三、病因、发病机制和临床表现
1.溶血性黄疸
（1）病因和发病机制：
凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。①先天性溶血性贫血，如珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症等；②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、新生儿溶血、遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏（蚕豆病）、阵发性睡眠性血红蛋白尿、某些药物或毒物（如伯氨喹、蛇毒、蕈毒）引起的溶血等。由于红细胞大量破坏，形成大量UCB，超过肝细胞摄取、结合和排泌能力，同时溶血性贫血引起的缺氧和红细胞破坏释放的毒性物质，均可削弱肝细胞对胆红素的代谢功能，胆红素超过正常水平而发生黄疸（图1-15-2）。
图1-15-2 溶血性黄疸发生机制示意图
（2）临床表现：
患者多为轻度黄疸，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状主要为原发病的表现。急性溶血时可发热、寒战、腰痛、头痛和呕吐，并有不同程度的贫血貌和血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色），严重者可发生急性肾衰竭。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾大。
（3）实验室检查：
血清TB增加，以UCB为主，CB基本正常或轻度增高。由于血中UCB增加，故从胆管排至肠腔的CB代偿性增加，粪胆素也相应增多，便色加深。随着肠内尿胆原增加，被重吸收至肝脏的量也增多，由于缺血和毒素作用，肝脏处理尿胆原的能力下降，使血中尿胆原升高，经肾脏排出，导致尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液学检查有贫血、网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。
2.肝细胞性黄疸
（1）病因和发病机制：
各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病和败血症等。由于肝细胞的损伤致其对胆红素的摄取、结合功能降低，因而血中的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将部分UCB转变为CB。部分CB仍经毛细胆管从胆管排泄，另一部分则由于毛细胆管和胆小管阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血液循环中，致血中CB亦增加而出现黄疸（图1-15-3）。
图1-15-3 肝细胞性黄疸发生机制示意图
（2）临床表现：
多为轻、中度黄疸，皮肤、黏膜和巩膜呈浅黄色至深黄色，可有皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏及食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。
（3）实验室检查：
血中UCB和CB均增高。黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性试验阳性，尿胆原轻度增加或正常。肝功能试验有不同程度异常。
3.胆汁淤积性黄疸
（1）病因和发病机制：
根据胆汁淤积发生的解剖部位不同，可分为肝内性和肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性和肝内胆汁淤积。前者见于肝内胆管泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓、华支睾吸虫等；肝内胆汁淤积见于病毒性肝炎、药物性黄疸（如氯丙嗪、甲睾酮和口服避孕药等）、原发性胆汁性肝硬化及妊娠期复发性黄疸等。肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。胆管阻塞使梗阻上方胆管内压力不断升高，胆管扩张，引起小胆管和毛细胆管破裂，致使胆汁中的胆红素反流入血（图1-15-4）。
图1-15-4 胆汁淤积性黄疸发生机制示意图
（2）临床表现：
患者多呈中、重度黄疸，皮肤、黏膜和巩膜呈暗黄色，完全阻塞时颜色更深，甚至呈黄绿色，伴皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便色泽浅淡或呈白陶土色。
（3）实验室检查：
血清CB显著增加，UCB轻度增加，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
4.先天性非溶血性黄疸
此型黄疸系肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷所致。临床上少见，有Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征、Crigler-Najjar综合征。
综上所述，黄疸可根据血生化及尿常规检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。三种黄疸实验室检查的鉴别要点见表1-15-1。
表1-15-1 三种黄疸实验室检查的鉴别要点
四、辅助检查
1.B型超声波检查
对确定肝内外胆管有无扩张有重要价值，可以识别肝脏、胆囊和胰腺占位和结石、脾脏肿大等。
2.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
可直接观察壶腹区与乳头部有无病变，经造影识别肝外或肝内胆管和胰管阻塞的部位。
3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）
能清楚地显示整个胆管系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并了解胆管阻塞的部位、程度及范围。
4.上腹部CT扫描
对显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。对胆管扩张与占位病变有较高参考价值。
5.磁共振成像（MRI）
对肝脏的良恶性肿瘤的鉴别优于CT，亦可用于检测代谢性、炎症性肝病。磁共振胰胆管造影（MRCP）可清晰显示胆管系统的形态结构，是一种无创性胆管显像技术，对各种原因引起的梗阻性黄疸胆管扩张情况可以作出比较客观的诊断。
五、伴随症状
1.发热
多见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症和大叶性肺炎等。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。
2.上腹疼痛
可见于胆管结石、肝脓肿或胆管蛔虫病。右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科三联征（Charcot triad），提示急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌；先有右上腹痛，后有黄疸多为胆石梗阻。
3.皮肤瘙痒
常提示胆汁淤积性黄疸或重度肝细胞性黄疸。
4.肝大
若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆管感染或胆管阻塞；明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌；肝大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化。
5.脾大
见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。
6.胆囊肿大
提示胆总管梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌及胆总管癌、胆总管结石等。
7.腹水
常见于重症肝炎、肝硬化失代偿期及肝癌等。
六、问诊要点
1.确定是否黄疸
应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别。应询问有无长期服用胡萝卜素史，仔细检查巩膜有无黄染及尿色有无改变。
2.黄疸的起病
急性起病或缓慢起病，有无群集发病、外出旅游、药物使用史，有无长期酗酒或肝胆胰疾病史。
3.黄疸的持续时间与波动情况
有利于胆汁淤积性与肝细胞性黄疸的区别以及结石与癌性梗阻的区别。
4.伴随症状
了解黄疸的伴随症状对判断其病因有重要帮助。
5.黄疸对全身健康的影响
肝细胞性黄疸的深度与肝功能的损害程度呈正相关，先天性非溶血性黄疸全身情况较好。
（梅武轩）
学习小结
1.黄疸是指血清中胆红素浓度增高，致使皮肤、黏膜及巩膜黄染的症状和体征。胆红素在17.1～34.2μmol/L，皮肤、黏膜及巩膜黄染常不易被察觉，称为隐性黄疸。
2.黄疸按病因学分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸。
3.溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸三种类型黄疸可根据血生化及尿常规检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。
4.黄疸问诊要点是：确定是否黄疸、黄疸的起病、黄疸的时间与波动情况、黄疸对全身健康的影响等。
复习参考题
1.溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的实验室检查鉴别要点。
2.常见的辅助检查对黄疸诊断及鉴别的意义。