第十四章 便秘
学习目标
熟悉 便秘的临床表现、问诊要点。
了解 便秘的病因、发生机制。
便秘（constipation）系指排便次数减少，一般每周少于3次，伴排便困难、粪便干结。正常人排便习惯变异较大，只要无排便困难，每日排便2～3次或每2～3天排便1次均属正常范围。
一、病因
1.功能性便秘
①进食、饮水量少或食物缺乏纤维素，导致对结肠运动的刺激减少；②生活习惯（排便时间、地点或生活条件）改变，精神因素等可干扰或抑制排便习惯；③滥用泻药导致泻药依赖性，停止使用则不易排便；④结肠运动功能紊乱，常见于肠易激综合征；⑤腹肌及盆肌张力不足，排便推动力不足，难以将粪便排出体外；⑥结肠冗长。
2.器质性便秘
①直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，因排便疼痛造成惧怕排便，如痔疮、肛裂、肛周脓肿或溃疡和直肠炎等；②结肠完全或不完全性梗阻：结肠肿瘤、腹部手术后、克罗恩病及先天性巨结肠症等；③腹腔或盆腔内肿瘤压迫，如子宫肌瘤等；④全身性疾病使肠肌松弛，排便无力，如尿毒症、糖尿病、甲状腺功能减退、脑血管疾病、截瘫、多发性硬化和皮肌炎等，此外，血卟啉病及铅中毒等引起肠肌痉挛，也可导致便秘；⑤药物副作用：应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药以及含钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛引起便秘；⑥局部病变导致排便无力，如大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症和肌营养不良等。
二、发病机制
从形成粪团到产生便意和排便动作的各个环节，均可因神经系统活动异常、肠平滑肌病变及肛门括约肌功能障碍而发生便秘。就排便过程而言，其生理活动包括：①粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后一系列肌肉活动；②直肠平滑肌的推动性收缩；③肛门内、外括约肌的松弛；④腹肌与膈肌的收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。其中只要有一个环节发生障碍或存在缺陷即可导致便秘。
三、临床表现
急性便秘多有腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐，多见于各种原因所致的肠梗阻。慢性便秘多无特殊表现，部分患者可诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或头晕、头痛、疲乏等神经功能紊乱症状，但多不严重。排便困难者，排出的粪便坚硬如羊粪，可有左侧腹部或下腹部痉挛性疼痛和下坠感，常能在左下腹触及痉挛的乙状结肠，严重者可因痔疮血管破裂或肛裂而便血。患者亦可因此而紧张、焦虑。慢性习惯性便秘多发生于中老年人，女性更为多见。多可问及上述某些病因，主要表现为不同程度的大便干结、排便困难和频率减少，且常有用药不当历史。
四、伴随症状
1.呕吐、腹胀及腹部绞痛
常见于各种原因所致的肠梗阻。
2.腹部包块
应考虑结肠肿瘤（注意勿将左下腹痉挛的乙状结肠或其内之粪便块误认为肿瘤）、肠结核、克罗恩病及腹腔肿瘤。
3.便秘与腹泻交替
多见于肠易激综合征、溃疡性结肠炎、肠结核等。
4.便血或大便变细
提示痔疮、肛裂、肛周脓肿或溃疡、直肠炎、肠结核、溃疡性结肠炎及直肠肿瘤等。
5.伴随生活环境改变、精神紧张出现便秘
多为功能性便秘。
五、问诊要点
1.询问患者大便的性状、频度、排便量、排便是否费力，以确定是否为便秘。
2.询问便秘的起病与病程、持续或间歇发作、是否因精神紧张、工作压力诱发。并了解年龄、职业、生活习惯、食物是否含足量纤维素和有无偏食等。
3.长期用药史 询问有无服用泻药史，药物种类、名称及疗程、效果；有无服用致便秘药物史，如吗啡、鸦片制剂、可待因、肠道吸收剂、抗胆碱能药物及钙通道阻滞剂等。
4.便秘的伴随症状 对便秘的鉴别诊断具有重要的参考价值。
5.其他 如有无内分泌代谢障碍病、慢性铅中毒等；腹部、盆腔手术史；以及体重、饮食和精神睡眠的变化等。
（梅武轩）
学习小结
1.便秘系指排便次数减少，一般每周少于3次，伴排便困难、粪便干结。
2.急性便秘多有腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐，多见于各种原因所致的肠梗阻；慢性便秘多无特殊表现，部分患者可诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或头晕、头痛、疲乏等神经功能紊乱症状。
3.便秘问诊要点有：确定是否为便秘、便秘的起病与病程、伴随症状、是否长期服药史、询问其他疾病情况。
复习参考题
1.功能性便秘见于哪些情况？
2.便秘的临床表现。
3.便秘的问诊要点。