第十三章 腹泻
学习目标
掌握 腹泻的临床表现。
熟悉 腹泻的病因、发生机制和问诊方法。
了解 腹泻的伴随症状。
腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%，则可认为是腹泻。腹泻按病程可分为急性与慢性两种，超过2个月者属慢性腹泻。
一、病因
1.急性腹泻
（1）肠道疾病：
包括由病毒、细菌、真菌、原虫或蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血坏死性肠炎，克罗恩病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病。此外，医院内感染、长期应用抗生素所致的抗生素相关性小肠或结肠炎等都可以导致腹泻。
（2）急性中毒：
如服食毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物（如砷、磷、铅、汞）等引起的腹泻。
（3）全身性感染：
如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。
（4）其他：
如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物，如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象和甲亢危象。
2.慢性腹泻
（1）消化系统疾病：
①胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部分切除术后胃酸缺乏等；②肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病及绦虫病等；③肠道非感染性病变：如溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠多发性息肉及吸收不良综合征等；④肠道肿瘤：如结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤；⑤胰腺疾病：如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后；⑥肝胆疾病：如肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎及胆石症等。
（2）全身性疾病：
①内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病等；②其他系统疾病：如系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症及放射性肠炎等；③药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、考来烯胺等；某些抗肿瘤药物和抗生素可引起腹泻；④神经功能紊乱：如肠易激综合征等。
二、发病机制
腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为以下几个方面：
1.分泌性腹泻
系指肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。
2.渗透性腹泻
系指肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分及电解质的吸收而引起。
3.渗出性腹泻
系指由于肠黏膜炎症、糜烂、溃疡或肿瘤浸润性病变，使肠腔产生大量炎性渗出物所引起。
4.动力性腹泻
系指由于肠蠕动亢进使肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致。
5.吸收不良性腹泻
系指由于肠黏膜本身病变导致吸收障碍或肠黏膜吸收面积减少所引起。
三、临床表现
1.起病和病程
急性腹泻起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、消化吸收功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。
2.腹泻次数和粪便性状
急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食24小时内发病，每天排便数次甚至数十次，多呈糊状或水样便。慢性腹泻表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，常见于慢性细菌性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带大量黏液而无病理性成分者常见于肠易激综合征。
3.腹泻与腹痛的关系
急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常位于脐周，便后腹痛缓解不明显；结肠病变的疼痛多在下腹部，便后疼痛常可缓解；分泌性腹泻多无明显腹痛。
四、伴随症状
1.发热
提示急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期及败血症等。
2.里急后重
提示病变以直肠乙状结肠为主，如急性细菌性痢疾、直肠炎及肿瘤等。
3.消瘦
多提示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征等。
4.皮疹或皮下出血
提示败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜及糙皮病等。
5.腹部包块
提示胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿。
6.重度失水
见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒及尿毒症等。
7.关节痛或肿胀
提示克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核及Whipple病等。
五、问诊要点
1.腹泻的起病
是否有不洁饮食、旅行、聚餐等病史，是否与摄入脂肪餐有关或与紧张、焦虑有关。
2.诱因
有不洁饮食、辛辣刺激性或油腻食物史，多提示急性胃肠炎、胆胰疾病等；长期应用抗生素提示抗生素相关小肠结肠炎；服用利血平、甲状腺素、洋地黄类药物者，应注意可能与药物不良反应有关。
3.大便次数及量
有助于判断腹泻的类型及病变部位。分泌性腹泻粪便量常超过每日1L，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多与直肠刺激有关。
4.粪便性状和臭味
除仔细观察大便性状外，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染、炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。大便奇臭多有消化吸收障碍，无臭多为分泌性水泻；黏液脓血便伴腹痛、发热，提示急性细菌性痢疾或溃疡性结肠炎；粪便呈暗红色或果酱样提示阿米巴痢疾；大量水样便伴脐周疼痛，便后不缓解提示小肠性腹泻；稀便伴里急后重，便后腹痛缓解提示大肠性腹泻；粪便带油腻或不消化食物提示胆胰疾病。
5.伴随症状
对腹泻疾病的鉴别诊断有重要参考价值。
6.加重和缓解的因素
如与进食、与油腻食物的关系及抗生素使用史等。进食后腹泻增加，禁食后减少提示高渗性腹泻；禁食后腹泻无减轻提示分泌性腹泻。
7.一般情况变化
如有无失水、乏力、消瘦和四肢抽搐等症状。功能性腹泻、远端结肠病变对患者一般情况影响较小；而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患）和小肠病变影响则较大。
8.注意同食者群集发病史及地区和家族中的发病情况
了解上述情况，对诊断食物中毒、流行病、地方病及遗传病具有重要价值。
（梅武轩）
学习小结
1.腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。按病程可分为急性与慢性腹泻两种，超过2个月者属慢性腹泻。
2.根据腹泻的发病机制，可分为：分泌性腹泻、渗透性腹泻、渗出性腹泻、动力性腹泻及吸收不良性腹泻等。
3.腹泻问诊要点有：腹泻的起病情况、诱因、大便次数及量、粪便性状和臭味、伴随症状、加重和缓解的因素、一般情况变化、同食者群集发病史及地区和家族中的发病情况等。
复习参考题
1.举例说明腹泻的发生机制。
2.腹泻的临床表现特点。