病例2　肠源性脓毒症并多器官功能障碍综合征

[典型病例]

岑某某，女性，41岁，2009年5月24日入院。

主诉：腹痛、高热伴恶心呕吐17小时。

现病史：患者23日晚餐进食烧鹅等肥腻之品，当晚23时左右出现腹胀痛，呕吐胃内容物2次。至凌晨4时腹痛加重，右下腹为主，高热，测体温39℃，伴寒战、大汗淋漓，排黄色稀便一次。至当地医院就诊，诊断为 “急性胃肠炎”，予抗感染治疗后病情未见好转，24日转至我院急诊就诊，测T 37.9℃，HR 96次/分，BP 87/58mmHg，R 22次/分；查血常规：WBC 11.2×109/L，RBC 3.62×1012/L； 生化：K+2.98mmol/L， TCO2 17.3mmol/L；LAC 5.82mmoL/L；　血 气 分 析： pH　7.374， PaCO2 30.5mmHg，PaO2 151.1mmHg， BE-ecf-6.9mmol/L。胸部、腹部X线片：双肺未见明确实质病变，心影增大，左室大，小肠淤积，未排除梗阻。给予扩容、抗感染等治疗，腹痛症状未见缓解，留观期间呕吐黄褐色胃内容物3次，至下午14时测体温39.9℃，血压84/49mmHg，拟 “脓毒症、休克”收入ICU。

入科护理评估：神清，精神萎靡，四肢厥冷，无汗出，下腹部持续性胀痛，恶心欲呕，纳眠差，留置尿管引出黄色尿液，尿量35～40m l/h，排黄色稀便一次，量约200m l。查体：T 39.4℃，HR 108次/分，BP 80/52mmHg，R 31次/分，SpO2 97%（面罩给氧5L/min）；腹肌紧张，下腹部明显，腹内压 12～15mmHg，下腹压痛 （+），反跳痛（+），肝脾肋下未触及，肝脾区无叩击痛，麦氏点压痛 （-），墨菲征 （-），移动性浊音 （-），肠鸣音减弱，约2次/分，急性胃肠损伤Ⅱ级；舌暗红，苔腻微黄，脉细数无力。ADL-Barthel评分20分，压疮危险评估Braden评分16分，营养评级 （PG-SGA）为A级，疼痛VAS评分7分。

辅助检查：入院后复查：粪便常规 （+）；潜血试验：黏液 （+），白细胞 （++），潜血 （+）；CRP：127mg/L；血气分析：氧合指数220mmHg；全腹部CT：①子宫体积增大，不除外子宫肌瘤，建议必要时进一步检查；②脂肪肝、脾稍大；③双侧胸腔少量积液，腹部肠道积气 （图1-2-1）。

中医诊断：①腹痛 （湿热中阻）；②厥证 （内闭外脱）

西医诊断：①感染性多器官功能障碍综合征 （循环、呼吸）；②严重脓毒症；③急性腹膜炎

治疗护理情况：入院后行深静脉置管，评估患者液体容量后遵医嘱予液体复苏抗休克，经液体复苏后血压仍低，予小剂量去甲肾上腺素泵入维持血压；予抗感染、护胃、营养支持等治疗。密切观察患者生命体征，禁食，平卧位，每小时测量腹内压（图1-2-2），每4小时评估胃潴留。患者高热，下腹部持续性胀痛，给予冰敷、中药擦浴等物理降温措施，中医方面给予四黄水蜜冷敷腹部，大承气汤高位保留灌肠以通腑泄热，灌肠后患者排黄褐色稀便6次，量共约550m l，诉腹痛可缓解；给予每日3次腹部按摩以促进肠道排气。

6月4日患者生命体征平稳，ADL-Barthel评分75分，压疮危险评估Braden评分21分，疼痛VAS评分2分，转专科病房继续治疗。

[护理思维解析]

1.肠源性脓毒症发生机制与胃肠功能障碍

胃肠道是人体内能源物质的主要提供器官，同时参与体内免疫、屏障、代谢、内分泌等重要功能，是机体防御外来致病微生物侵犯的主要防线。同时，肠道也是人体最大的细菌及内毒素贮存库。由于胃肠道黏膜的供血系统存在解剖上的生理缺陷，易受各种病理因素的干扰，易出现缺血、缺氧，在病理情况下，细菌、毒素可通过受损的肠黏膜屏障迁移到肠系膜淋巴组织、淋巴液、血液和肠外组织器官，发生肠源性脓毒症 （gut origin sepsis，GOS），甚至脓毒症休克和多器官功能衰竭。

在出现脓毒症休克和多器官功能衰竭之前，一些胃肠道症状已经做出了危险提示，如出现胃潴留、腹泻、胃肠道出血、下消化道麻痹、肠管扩张、食物不耐受、腹腔内高压等以上任何一种症状时，均应考虑胃肠功能障碍的存在。本例患者在晚餐后出现腹痛，腹部CT检查示肠道扩张，连续监测腹内压>12mmHg，即确定存在胃肠功能障碍。早期识别患者胃肠功能障碍，降低腹内压并给予处理是降低肠源性脓毒症发生率的有效措施。

2.腹内压升高的原因及风险

（1）引起腹内压 （intra-abdominal pressure，IAP）升高的原因有：

①腹壁顺应性下降或消失，包括ARDS、胸腔内压升高、剖腹术后、严重创伤或腹部烧伤、床头抬高30°以上及肥胖；②胃肠道内容物增加，如胃瘫、肠麻痹和假性结肠梗阻等；③腹腔内容物增加，如积血、积液和积气等；④毛细血管渗漏综合征，如大量输液输血、无尿、低血压、酸中毒、低体温、凝血障碍、脓毒症及损伤控制性剖腹术后等。

（2）IAP升高的风险

腹内压升高可导致心排血量下降，血压下降，各器官血液灌流不足；肺血管阻力增加，出现肺水肿、肺不张、低氧血症等情况；导致肾血流、肾小球滤过率下降，可见少尿或无尿；使脑灌注压下降，导致意识障碍；造成切口愈合不良、开裂甚至造成切口的感染；肠运动功能障碍甚至肠麻痹患者更容易出现细菌和内毒素的易位。

3.IAP的监测

目前IAP的监测其实是对膀胱压 （intra vesical pressure，IVP）的测量，被认为是早期发现腹腔间室综合征 （abdominal Compartment Syndrome，ACS）的金标准，腹部创伤术后患者的IAP测量应作为护理常规。当有两个或两个以上引起腹内压升高的危险因素时，应每4小时测量1次IAP，出现脏器损害时应每小时监测。本病例患者腹内压升高波动在12～15mmHg，给予每2小时监测。

标准测量方法：IVP测量简便易行，能准确反映IAP。连续监测IVP可以反映IAP，测量时遵守国际腹腔间室综合征协会 （WSACS）提出的操作要点：经尿管连接测压装置，患者取仰卧位，以髂嵴水平的腋中线为零点，膀胱排空后注入生理盐水25ml（20kg以下儿童为1m l/kg），注水30～60秒后，待膀胱松弛再测量IVP。这里需提醒，用mmHg表示IAP值，当测量单位为cmH2O时，须注意换算 （1cmH2O=0.74mmHg）；呼气末读取IVP值；注水过多将导致IVP偏高；无腹肌紧张下测量；机械通气患者应暂撤机再测量。

4.降低IAP的护理对策

此患者入科后除了进行必要的液体复苏和呼吸支持外，及早降低腹内压力，缓解胃肠功能障碍可有效防止病情发展，其护理处置和配合是治疗计划不可缺少的关键部分。

（1）体位：

重力是腹内压的重要影响因素，体位的改变会造成患者腹内压的明显变化，30°半卧位可明显增加患者的腹内压，所以平卧位是患者的最佳体位。采用仰卧位进行腹内压的测量和体位发生改变后10分钟进行腹内压测量可避免体位因素对腹内压结果造成影响。

（2）呼吸护理：

IAP增高使横膈上升、胸腔和肺顺应性下降、气道阻力增加，导致有效通气不足、通气血流比例失调、低氧血症和高碳酸血症，甚至发生ARDS。IAP到11mmHg时对呼吸的影响已明显，早期适当抬高床头 （低于30°）有效的肺部护理可减少其对全身的危害。

（3）肾功能护理：

除了呼吸、循环，肾脏是最多受累器官，静脉回流障碍常是发生急性肾衰竭的主要原因。IAP>15～20mmHg即可引起少尿，>30mmHg可导致无尿。可通过留置尿管监测和记录每小时尿量；每小时尿量至少应在0.5m l/kg以上。血容量已补足仍少尿或无尿时，要遵医嘱使用利尿剂，必要时行血液透析。但须强调，及时腹腔减压才是改善肾功能的关键。

（4）非手术减压护理：

首先要减少肠内营养或暂禁食，胃肠减压，放置鼻肠管可达到更好的肠减压效果；结肠充气明显时，做肛管排气、灌肠；无梗阻时可适当使用促进肠蠕动药物。除了肠道护理是非手术减压的一部分，有指征的患者还可行超声或CT引导下腹腔穿刺置管引流，主要对腹腔有大量渗液、胃肠液或胆汁等积聚时效果明显。对腹腔引流液和腹围的变化应密切关注，患者出现肛门排气往往是病情改善的前兆，然而却并不是治疗的结束。当上述方法不能解决，腹内压力持续增高，应做好进行手术减压的准备。

[中医护理切入点]

本例患者以腹胀痛为临床特点，属于中医学 “腹痛”范畴。其病因常为感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体阳虚等，导致气机阻滞，脉络痹阻或脏腑经脉失养而发生腹痛。若湿热蕴结肠胃，可造成腑气不通，气滞血瘀日久，则变生积聚。中医常见治法有散寒温理、理气止痛、消食导滞、泄热通腑、行气导滞等。

护理方面，患者精神萎靡，高热无汗，四肢厥冷，下腹胀痛，恶心欲呕，大便溏薄，舌暗红，苔腻微黄，脉细数无力，证属湿热中阻型。根据辨证施护的原则，可以采用一些凉血通络、泄热通腑、行气导滞的中医适宜技术。如给予四黄水蜜冷敷腹部，辅以腹部穴位按摩、大承气汤高位保留灌肠等方法。以下介绍四黄水蜜冷敷技术。

四黄水蜜冷敷：主要为四黄粉，由大黄、黄芩、黄柏、黄连组成，四药混合加蜂蜜调敷具有凉血通络，清热解毒，消肿止痛之功效。

操作方法：将蜂蜜加入四黄粉用冷水调匀成干糊状，摊在玻璃纸上敷于痛处，根据部位选用胶布、绷带、多头带固定，4～6小时后撤去。

注意事项：①药量摊制成约1cm厚；②药物须随摊随用，搁置时间过长则干结变硬，易擦伤皮肤；③切勿用热水调配，否则易造成炎症扩散；④每贴药敷置时间不宜过长，4～6小时为佳，红、肿、痛症状明显者每日3次效果更明显；⑤注意敷药后的观察，如有瘙痒、红疹、水疱等皮肤反应，应停止敷药；⑥外科急腹症、腹痛原因不明者禁用，寒症、虚症、阴症患者慎用四黄水蜜冷敷，皮肤破损处禁用。

[营养及药膳]

本例患者入院时因为腹胀暂禁食并予静脉营养支持，第3天患者虽仍有发热，但下腹部胀痛较前已经明显缓解，大便通畅，辨证考虑以湿热之邪阻滞中焦为主，予每日3次，每次100m l的陈皮米汤水饮食，并配合藿香正气水口服以清热利湿止泻，加强肠道调理。恢复期在常规营养支持治疗的基础上，可根据中医辨证，配合予以理气健脾，行气化湿的膳食调养，常见食材有赤小豆、茯苓、山药、陈皮、薏苡仁、冬瓜、南瓜等。以下介绍两种食用药膳方：

1.陈皮米汤水：陈皮9g，大米50g，大米加水煮开后放入陈皮同煮至绵滑。功效：米汤水营养成分主要以碳水化合物为主，蛋白质含量并不多，极易被消化吸收，并有一定收敛作用，起到营养和保护肠黏膜的作用，能促进受损肠黏膜愈合，加入陈皮同煮，具有行气健脾，燥湿化痰，降逆止呕的功效。

2.砂仁粥：砂仁5g捣碎，大米100g。煮粥将熟时，加入砂仁末稍煮即可。功效：行气化湿，温中止泻。

[新进展]

在重症患者中，胃肠功能障碍被认为是多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的启动因素之一。及早发现、治疗胃肠功能障碍是防止病情发展的关键。一般认为，器官功能障碍是一个持续的病理变化过程。“胃肠功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状 （腹泻、呕吐等）和诊断 （胃肠炎等），而对于ICU重症患者，则称之为 “急性胃肠损伤”。急性胃肠损伤严重程度分4级：

（1）急性胃肠损伤Ⅰ级 （存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）：

有明确病因，胃肠道功能部分受损。

基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击 （如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。

（2）急性胃肠损伤Ⅱ级 （胃肠功能障碍）：

胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求，胃肠功能障碍未影响患者一般状况。

基本原理：胃肠道症状急性发生，须给予一定的干预措施才能满足机体对营养和水分的需求。急性胃肠损伤通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更加严重时，此时亦认为发生急性胃肠损伤Ⅱ级。

（3）急性胃肠损伤Ⅲ级 （胃肠功能衰竭）：

给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。

基本原理：临床常见于经积极治疗 （红霉素、放置幽门后管等）后，食物不耐受持续得不到改善，多器官功能障碍综合征进行性恶化。

（4）急性胃肠损伤Ⅳ级 （胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）：

急性胃肠损伤逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，随时有生命危险。

基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。

[知识拓展]

1.胃肠功能障碍的定义

在ICU领域，泛指重症患者相关的胃肠道问题，包括腹胀、腹泻、应激性溃疡，无结石性胆囊炎，肠黏膜屏障损害，腹腔高压甚至包括肠梗死等一组临床表现。

2.腹内高压的临床意义

腹内高压指持续或反复的IAP病理性升高 （≥12mmHg）。

当IAP持续升高超过20mmHg（伴或不伴腹腔灌注压<60mmHg），合并新发的器官功能障碍或器官功能衰竭，称为腹腔间隔综合征。

3.肠源性脓毒症患者的腹腔内高压 （intra-abdominal hypertension，IAH）和ACS治疗建议

（1）临床医生应确保危重患者获得合理的镇痛、镇静治疗。

（2）存在IAH或ACS高危因素的患者，要注意避免有潜在增加IAP作用的体位。

（3）IAH或ACS患者有胃或结肠扩张时开放鼻胃管或进行肛管减压。

（4）对于危重或创伤患者、或存在IAH或ACS危险因素的患者，在完成紧急液体复苏后，应采用避免液体正平衡的治疗方案。

（5）有技术能力时，对于存在明显腹腔积液的IAH或ACS患者，采取经皮引流术（PCD）移除液体优于不采取任何措施。与立即开腹减压比较，PCD可减少开腹减压术的需要。

（6）对于严重腹腔内污染，因腹内脓毒症而急诊行剖腹探查术的患者，如果不存在IAH，不建议常规采取腹腔开放措施。

（马世红　吴广平　叶 波）

参考文献

[1]Lee RK.Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment s-yndrome：a comprehensive overview[J].Crit Care Nurse， 2012， 32 （1）： 19-31.

[2]中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组.创伤后腹腔高压症/腹腔间隙综合征诊治规范 [J].中华创伤杂志，2012，28（11）：961-964.

[3]马晓春.欧洲危重病学会 （2012）急性胃肠损伤共识解读 [J].临床外科杂志，2013，21（3）：159-161.

[4]齐艳.腹腔内压力测定方法标准共识 [J].护士进修杂志，2012，27（1）：15.

[5]张广清.临床常见病证中医专科护理常规 [M].上海：上海科学技术出版社，2012：136-137.

[6]何颜霞.腹内高压和腹腔间隙综合征定义共识及临床实践指南的更新 （2013版）简介 [J].中国小儿急救医学，2014，21（8）：482-485.

[7]韩云，李芳.中西医结合救治危重症60例精解与评析 [M].北京：人民卫生出版社，2015：7-12.