病例3　重症肺炎致脓毒症并多器官功能障碍综合征

[典型病例]

卢某，男性，84岁，2013年4月18日入院。

主诉：咳嗽气促发热2天，伴意识不清半天。

现病史 （家属代诉）：患者脑梗死后遗症，长期卧床，不能言语。于2天前出现咳嗽，气促，喉中痰鸣，伴发热，无抽搐，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，老人院给予抗感染处理后，症状缓解不明显。18日上午患者出现意识不清，喉间痰鸣，呼吸困难，口唇发绀，四肢厥冷，遂送至我院急诊就诊。当时测BP 82/46mmHg，急查血气分析：pH 7.198，PaCO2 78.8mmHg，PaO2 52mmHg，BE-ecf 12.5mmol/L；胸片：双肺感染。急诊予气管插管接呼吸机辅助通气、抗感染、扩容等处理后，拟 “脓毒症休克”收入ICU。

既往史：脑梗死后遗症、帕金森综合征病史4年，高血压病病史6年余。

入科护理评估：患者昏睡状，强刺激下可睁眼，面具脸，消瘦，气管插管接呼吸机辅助呼吸，气促，气管插管内可吸出大量黄黏痰，痰液黏稠度Ⅲ度，无寒战，无呕吐，口唇发绀，双下肢轻度水肿，留置胃管鼻饲饮食，停留尿管引出黄色尿液，大便未解。查体：T 37.8℃，HR 142次/分，BP 102/50mmHg，R 28次/分；听诊双肺呼吸音粗，大气道内干啰音伴湿啰音，左下肺闻及散在湿啰音，右下肺闻及明显干湿啰音；格拉斯哥昏迷量表评分E2VTM4，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力检查不能配合，肌张力均明显升高。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑数。ADL-Barthel评分5分，压疮危险评估Braden评分12分，营养评分 （PG-SGA）为C级。

中医诊断：①肺热病 （肺脾两虚，痰热阻肺）；②神昏病 （肺脾两虚，痰热阻肺）

西医诊断：①感染性多器官功能障碍综合征 （呼吸、循环）；②脓毒症休克；③重症肺炎

治疗护理情况：入院后立即予接呼吸机辅助通气，并配合医生行纤维支气管镜治疗，查看气管插管放置深度合适，镜下见患者气道黏膜有轻微糜烂、水肿，中到大量Ⅲ度黄痰。予每2小时翻身时拍背、每日3次雾化吸入、按需吸痰，并给予抗感染、化痰、平喘等对症药物治疗。

4月21日患者T 37.5℃，HR 112次/分，BP 108/55mmHg，R 24次/分；复查胸片示双肺感染同前，考虑患者长期卧床，排痰能力差，痰液可能主要分布在细小支气管内，在原有的雾化基础上延长雾化时间并且每4小时增加生理盐水雾化，雾化后采用振动排痰机结合体位引流加强排痰，配合吸痰清除气道内痰液。同时保持床头抬高30°～45°，每4小时监测气囊压力 （图1-3-1），每8小时清除气囊上分泌物，每6小时用银荷漱口液进行口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎。中医护理方面配合医生给予针刺天突、肺俞、太渊、三阴交等穴，吴茱萸粉调姜汁贴敷双定喘、肺俞等穴位以温脾利湿，肃降肺气。

经治疗后患者生命体征平稳，复查胸片双肺感染较前吸收，4月26日拔除气管插管改中流量吸氧。此时，在原有痰液引流的基础上，加强对患者胃残余量评估、鼻饲时体位监控及胃管位置的再确认等防误吸措施，患者可自行排出少量Ⅰ度黄白痰。ADL-Barthel评分30分，压疮危险评估Braden评分15分，于4月28日转专科病房继续治疗。

[护理思维解析]

1.痰液的有效引流

患者发生重症肺部感染从而引发其他脏器功能衰竭，治疗的根本还是要解除肺部的炎症，除了药物的抗感染治疗，痰液的有效引流是护理的重点。常规的吸痰、雾化不能够有效清除细支气管内的痰液，需要配合有效的体位引流方可起到明显效果。

本例患者在休克纠正后，给予振动排痰机结合体位引流取得良好效果，患者4月25日复查胸片双肺感染较前吸收，4月26日拔除气管插管后，气道内可吸出少量Ⅰ度黄白痰。

振动排痰机结合体位引流的排痰训练：首先确定合适的引流体位，体位引流的原则是使病变部位处于高处。因患者长期卧床，痰液常积聚在肺叶中下段，故患者在行排痰训练时一般卧床采取头低脚高位。根据患者的病情、体重及承受程度选择该振动排痰机上大小、硬度适当的叩击头 （老年人、消瘦或过于敏感的患者建议使用带有聚氨酯海绵的柔软叩击头），在患者肺部听诊有痰鸣音或X线片所示肺部病变处轻轻做一标记。接通振动排痰机电源，调节好叩击速度和力度 （根据患者的体重和承受能力调节），将叩击头放置在标记处，连续叩击10～15分钟；若患者肺部病变范围广泛，则可在患者背部按照由外向里，自下而上的叩击顺序，在病变肺部缓慢滑动叩击头，对患侧肺部进行广泛的叩击和振动，并按照选择的引流方向由细支气管排至支气管或气管。每日排痰训练2～4次，叩击时间为15～20分钟。该叩击和振动可促使呼吸道黏膜表面的痰液松动、液化，当患者出现咳嗽、有痰鸣音时随时进行吸痰护理。对于痰液黏稠者，体位引流排痰前应该给予雾化稀释痰液，超声雾化较氧气雾化可以更有效稀释深部痰液。

2.常用引流体位

首先要根据患者的影像检查资料，确定病变所在的肺叶或段，根据病变或可能病变所在部位，采取相应的体位引流。

病变部位在肺部右上叶尖段，可采用半坐卧位；病变部位在肺部右上叶后段，采用左斜俯卧位；病变部位在右上叶前段，可采用仰卧位，右侧后背垫高30°；病变部位在肺部右中叶外侧段、内侧段，可采用仰卧位，右侧后背垫高45°；病变部位在肺部右下叶内基底段，可采用左斜俯卧位，右前胸距床面30°～60°，将床脚抬高；病变部位在肺部右下叶前基底段，可采用仰卧位，右臀部垫高或将床脚垫高；病变部位在肺部左上叶尖后段，可采用端坐位，上身略向前、向右倾斜；病变部位在肺部左上叶前段，可采用仰卧位，左侧后背垫高30°；病变部位在肺部左上叶上舌段、下舌段，可采用仰卧位，左侧后背垫高45°；病变部位在肺部两侧下叶背段、后基底段，可采用膝胸位或俯卧位；病变部位在肺部两侧下叶侧基底段，可采用健侧卧位，健侧腰部垫高，或将床脚抬高。

3.排痰训练及诱导排痰

脑梗死后遗症期患者多存在咳痰无力或咳嗽反射不能引出的情况，需要对患者进行排痰训练。

安排排痰训练时间必须选在餐前或餐后2小时，排痰后根据患者情况用不同的方法促使患者进行有效的咳嗽，如对于可配合并能进行有效咳嗽的患者，鼓励并指导其行排痰训练后进行咳嗽，将排至大气道内的痰液咳出；对于昏迷或不能配合的患者，护士用手指轻压患者颈前部气管软骨环前壁 （天突穴位），以刺激气管，使患者产生咳嗽反射，将气管残留的痰液排出；对于该反射难以引出的患者，则选择将无负压的无菌吸痰管伸至患者气管内刺激气道，诱发患者咳嗽，将气道内的痰液咳出，并用无菌吸痰管将气管内的痰液清理干净，于每次排痰训练后进行，每日2～4次。

4.预防人工气道患者发生微误吸

脑梗死后遗症期患者容易因吞咽功能障碍发生误吸从而引发肺炎，饮食时应注意进行洼田饮水试验评估，并摆放合适的体位，鼻饲患者确保胃管位置正确，减少胃残余量。本例患者因严重低氧血症、呼吸衰竭建立了人工气道，它破坏了患者原有的生理结构，影响患者吞咽动作、上呼吸道密闭性和会厌活动，并且人工气道的气囊又增加了气道黏膜的分泌水平，使得其周围的潴留物增多，随着呼吸、一过性气囊压力下降、体位改变、气道管径改变等，在气囊上的滞留物沿着气管内壁下流入支气管、细支气管，造成患者微误吸，可引起呼吸机相关性肺炎或加重肺部感染。

其预防护理措施具体有：①人工气道材料选择：逆向套囊的人工气道相较标准型的人工气道具有更好的聚集功能，可以减少滞留物流入下呼吸道。②声门下吸引有效措施：可通过纤维支气管镜、使用带声门下吸引的人工气道材料进行持续或间歇吸引，清除气囊上滞留物，以减少微误吸。③气囊管理：气囊压力以25～30cmH2O为宜。正确使用气囊测压仪并监测气囊压力，特别是改变体位、吸痰前后，减少因气囊压力改变导致的微误吸。④体位：床头抬高30°～45°，利于气囊上滞留物聚集、引流，也可采用俯卧位进行体位引流。⑤鼻胃肠管选择：选择细的胃管，以降低胃内压力和减少咽部异物刺激引起的反流。⑥加强口腔清洁。

[中医护理切入点]

本例患者以发热、咳嗽、咳痰为主要临床特点，属于中医学 “风温肺热病”范畴。多因素禀正气不足，肺气失于固密，或寒温失调，起居不慎而致肺卫外功能减弱时，均可导致外邪乘虚侵入，痰热交阻，肺失宣肃而发肺炎。虽病位在肺，与肝脾肾亦密切相关，以脾肾不足为本，正虚邪恋，虚实夹杂，本虚标实。常用治法有疏风清热化痰、宣肺平喘，益气养阴等。

护理方面，患者低热，气促，痰黄黏稠，双下肢轻度水肿，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑数，证属肺脾两虚，痰热阻肺型。根据辨证施护的原则，急性期以祛邪肃理肺气，止咳化痰为要；缓解期以扶正固本为主。急性期可以采用穴位注射、穴位敷贴，配合医生采用针灸合谷、曲池、外关、大椎等穴的外治法；恢复期转入专科病房可进行艾灸、拔罐疗法等。以下介绍穴位敷贴技术。

穴位敷贴：是指将药物贴敷于患者体表局部或者穴位上的一种治疗方法。

操作方法：取穴：天突、定喘、肺俞。吴茱萸3g磨粉，与姜汁适量调成糊状 （纽扣大小即可）贴于患者穴位上，背部穴位均取双侧。每次贴4小时，每日1次。功效：温脾利湿、肃降肺气。

注意事项：贴敷时患者一般不会有不适，部分患者穴位敷贴后偶有局部会发红或伴少量水疱，这是由于药物刺激皮肤所致，一般不需处理；如果水疱较多，可涂龙胆紫药水；如果水疱较大，需先用无菌注射器抽出渗出液，然后再涂龙胆紫药水。愈后皮肤暂时有色素沉着，但会缓慢消退，一般不会留有瘢痕。

[营养及药膳]

肺炎患者宜高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少食多餐。中医认为急性期饮食应以食用清热化痰止咳的食材为主，如鱼腥草、甜杏仁、桑叶、芦根、枇杷叶；恢复期宜食益气健脾润肺之品，如扁豆、山药、薏苡仁、莲子、白菜、芹菜、冬瓜、山楂等。

中医药膳当辨证施膳，本例患者肺脾两虚，脾为气血生化之源，喜燥恶湿，故急性期机械辅助通气期间鼻饲饮食，拔除胃管后可以给予健脾益气的食物，另外可适量应用甘酸之品，以柔肝息风，育阴生津。患者痰多者要少食鱼腥，保持大便通畅，以防腑气不通，影响气机升降而不利于患者康复。饮食过程中注意患者的吞咽功能是否良好，防误吸再次引发肺炎。以下介绍两款常见食用药膳方：

1.川贝蒸雪梨：大雪梨一个，川贝末2g，冰糖20g，雪梨洗净去皮挖核，放入川贝，加冰糖上锅蒸10分钟。功效：补虚止咳。

2.山楂粥：山楂30g，粳米100g，糖适量，山楂煎取浓汁，去渣，加粳米煮粥。功效：健脾消食，活血化瘀。

[新进展]

呼吸机相关性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）的预防主要包括与器械相关的预防、与操作相关的预防、药物预防和集束化方案预防。到目前为止，大多数临床上的预防措施都是以减少下气道病原体的定植为目标。

患者体位和VAP的关系一直是VAP研究的热点问题，既往的研究结果多表明抬高床头可降低VAP发病率，因此目前的VAP指南多推荐机械通气患者采用半坐卧位。但近期也有动物实验结果表明，保持气管插管在水平线以下10°的体位相比半坐卧位 （气管插管在水平线以上45°），VAP发病率明显降低。其机制可能是由于重力作用，通过减少气管插管套囊上方的分泌物进入下气道从而降低VAP的发生。插管通气的婴儿侧卧位 （气管插管在水平线以下）相比仰卧位，通气5天后气管分泌物的细菌培养阳性率更低。

除此以外，现有的资料表明声门下分泌物引流、动力床治疗的应用、经鼻肠营养途径、监测和控制气管内导管的套囊压、加强手卫生、口腔护理、治疗呼吸机相关性气管支气管炎均可降低VAP的发生风险。使用表面含银离子的气管插管预防生物膜的形成也可降低VAP发病风险，并推迟VAP的发生。

研究表明，集束化策略能更好达到预防VAP的效果。目前广泛应用的呼吸机相关集束化管理指南，主要包括抬高床头、每日唤醒和评估是否拔管、口腔护理、预防应激性溃疡和预防深静脉血栓，前3项措施可减少VAP的发生，后2项是基于改善机械通气患者的总体预后提出的干预方法。随着研究的深入，有学者把其他一些干预措施如手卫生、戴手套、翻身等也加入到集束化管理指南中并取得了一定效果。因此具体的集束化策略还是应遵循循证医学原则，根据各自单位的条件和具体情况，制定有效、安全并易于实施的集束化策略。

[知识拓展]

肺部感染是脑梗死后遗症患者常见的并发症之一，严重时可导致患者出现脓毒症休克、多器官功能障碍综合征，甚至死亡。常见发生肺部感染的原因分析如下：

（1）年龄因素：

老年人肺纤毛运动功能衰退，咳嗽、咳痰无力，导致呼吸道内痰液不易咳出，随重力流向肺底部，导致坠积性肺炎。老年人功能退化，使食管平滑肌松弛致食物排空时间延长，且会厌及吞咽咳嗽功能减弱，可导致吸入性肺炎的发生。

（2）长期卧床：

由于长期卧床，自主活动受限，容易造成胸廓运动幅度变小，双肺分泌物蓄积，或卧位状态下进食，均易导致肺部感染。

（3）呼吸道清除功能降低：

由于长期卧床会使呼吸运动减弱，导致呼吸功能减低，纤毛运动障碍，患者不能将痰液、分泌物尽快排出，相反容易坠入气管、支气管而产生肺炎。

（4）血液循环功能减弱：

长期卧床，人体血液循环功能减退，血液流速变慢，易淤血或微血栓形成，尤以老人肺部为重。

（5）全身性因素：

处于昏睡、昏迷状态的患者，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难及消化道括约肌功能缺失，可能导致口咽、消化道分泌物误吸，发生吸入性肺炎。

（郑雅芳　吴广平　吴巧媚）

参考文献

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