第一章　脓毒症与多器官功能障碍综合征 （MODS）

病例1　肝脓肿致脓毒症并多器官功能障碍综合征

[典型病例]

袁某某，女性，67岁，2014年11月17日入院。

主诉：右上腹胀痛、发热5天，加重伴肢冷、尿少半天。

现病史：5天前患者开始出现反复发热，体温最高可达38.7℃，伴右上腹部胀痛不适；11月17日15时再次出现发热、寒战到急诊就诊。测体温39.5℃，BP 82/59mmHg，肢冷、尿少，右上腹部胀痛不适较前加重，无尿频、尿急、尿痛。急查血常规：WBC 30.1×109/L； 肝功： ALT 35U/L， AST 111U/L，ALP 496U/L； PCT 31.67ng/ml； 腹平片示：右上腹密度考虑为术后改变；腹部CT示：肝脓肿 （图1-1-1）。拟 “脓毒症休克”收入ICU。

既往史：2013年3月因肝门部胆管癌 （Ⅳ型）、胆囊多发结石伴胆囊炎、梗阻性黄疸行胆管根治切除术加胆囊切除术。

入科护理评估：神清，精神疲倦，发热寒战，右上腹部胀痛，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，四肢皮肤湿冷、发绀，皮肤轻微瘙痒，纳眠差，大便正常，留置尿管引出黄色尿液，约10ml/h。查体：T 39.3℃，HR 105次/分，R 35次/分，BP 77/54mmHg，SpO2 94% （鼻导管给氧4L/min）；皮肤巩膜无黄染，全腹平软，右上腹近剑突处轻压痛，无反跳痛，腹内压10mmHg，肝脾肋下未及，墨菲征、麦氏征阴性，肠鸣音4～5次/分；舌红，苔薄白，脉细数。日常生活活动能力评定 （Activities ofdaily living，ADL-Barthel）评分35分，压疮危险评估 Braden评分 17分，营养评级 （Patient-Generated subjective global assessment，PG-SGA）B级，疼痛视觉模拟评分法 （Visual Analogue Scale/Score，VAS）评分5分。

辅助检查：血气分析：pH 7.36，PaCO2 41.8mmHg，PaO2 72.1mmHg，BE-ecf-3.2mmol/L；血常规：WBC 28.59×109/L，NEUT%90.9%，HGB 106g/L，PLT 168×109/L；凝血：APTT 35.5s，PT 15.5s， AT　51.7%， FIB　4.75g/L； D-Dimer 3550ug/L； LAC： 4.15mmol/L； 生 化： Urea 5.08mmol/L， Cr 73μol/L。

中医诊断：①脱证 （内闭外脱）；②腹痛 （气虚痰瘀阻络）

西医诊断：①感染性多器官功能障碍综合征 （循环、呼吸、凝血）；②严重脓毒血症；③肝脓肿；④脓毒症休克

治疗护理情况：入院后立即予无创呼吸机辅助通气，配合医生行深静脉置管，积极液体复苏，监测患者生命体征，尤其是中心静脉压、平均动脉压以及尿量的变化。在第一个2小时内入2500ml液体，并遵医嘱用去甲肾上腺素0.5μg/（kg·min）泵入升压，第二个2小时内入2000ml液体，6小时后CVP从最初的1mmHg上升至8mmHg，尿量从最初的无尿到0.7m l/（kg·h），MAP达到65～70mmHg。积极纠正休克的同时配合医生行经皮肝穿刺脓肿引流术，引出黄绿色脓液约20ml。给予抗感染、护胃护肝、禁食、静脉营养支持等治疗。中医护理方面，患者腹胀腹痛明显，予腹部按摩配合肛管排气和中药大承气汤灌肠、电针双侧足三里通腑调气，配合医生行针刺下脘、关元、天枢、足三里、太冲等穴位以促进排气、排便，缓解腹胀痛。患者皮肤瘙痒，用炉甘石洗剂外搽止痒。

经治疗后患者生命体征稳定，低热，无寒战，右上腹胀痛较前明显减轻，留置肝下引流管可引出少量黄色清亮液体，ADL-Barthel评分75分，压疮危险评估Braden评分20分，疼痛VAS评分1分，腹内压5mmHg，12月10日转专科病房继续治疗。

[护理思维解析]

1.脓毒症休克的早期识别

脓毒症休克可从临床、血流动力学以及生化检查指标进行早期识别，主要包括以下四个方面：

（1）发热或体温不升，有新发疼痛或疼痛程度加重，有明确的感染部位。

（2）常存在低血压，但由于机体代偿能力，早期血压水平多为轻度下降，尤其是长期存在高血压的患者，可表现为血压数值正常。总体而言，患者收缩压低于90mmHg、平均动脉压低于65mmHg或较基线下降≥40mmHg，并伴有心动过速则提示出现脓毒症休克。

（3）出现组织低灌注，并从身体三个方面表现出来：皮肤 （皮肤湿冷，血管收缩以及发绀是最有价值的低血流动力学状态），肾脏 [尿量<0.5ml/（kg·h）]以及神经系统（精神状态改变，包括反应迟钝、定向障碍及意识模糊）。毛细血管充盈试验和微循环再充盈试验阳性提示有微循环功能障碍。

（4）常存在明显的高乳酸血症和高降钙素原。高乳酸血症，提示细胞氧代谢异常。急性循环功能衰竭时，乳酸水平迅速升高>2mmol/L。降钙素原可以早期诊断脓毒症，特异性较高，并且感染严重程度与降钙素原增高幅度相关，可以鉴别感染严重程度。

本例患者入科时T 39.3℃，BP 77/54mmHg，右上腹胀痛较前加重，四肢皮肤湿冷、发绀，尿少，腹部CT明确感染灶：肝脓肿；LAC：4.15mmol/L，PCT 31.67ng/ml，可以明确诊断为脓毒症休克。

2.脓毒症休克患者早期液体复苏监测护理

（1）中心静脉压（central venous pressure，CVP）：

是反映右心前负荷、血容量及全身静脉容积的常用指标，脓毒症液体复苏的目标值为8～12mmHg，机械通气和腹内压增高患者为12～15mmHg。一般认为，CVP过低提示血容量不足，应加快补液；过高则为血管张力过高或心脏负荷过重。但监测CVP时可能会受多种因素干扰，如管道通畅程度、机械通气、体位、血管活性药物、腹内高压等，测量时应尽量排除影响或在影响因素一致的条件下监测CVP，以保证数据的准确性，并通过观察CVP波动进行临床判断。

（2）平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）：

是反映全身脏器灌注的主要指标，其目标值为≥65mmHg。建议所有血流动力学不稳定的患者均进行有创血压监测 （arterial blood pressure，ABP），以实时动态观察血压变化。若充分液体复苏后，中心静脉压达标而MAP仍低于65mmHg，应加用血管活性药物 （去甲肾上腺素和多巴胺），如伴有低心排者应合用多巴酚丁胺。每班需要对换能器进行校零，并随时保持换能器与心脏在同一水平上；动脉导管采血后，应注意充分冲净血液，以防血栓形成，影响ABP；密切观察动脉监测波形，若波形异常或无波形，应及时检查换能器及动脉导管，解除干扰因素并重新校零，必要时可重新留置动脉导管进行监测。

（3）尿量：

它是反映肾脏血流灌注的重要指标，间接地推测其他脏器灌注状态与功能，对于循环血量的判断以及复苏液体和种类的选择有重要的价值。对于危重患者应尽量使用精密尿袋，准确监测每小时尿量。若脓毒症休克患者液体复苏后，血容量已补足，但尿量多且比重低，而血压又不稳定，则为输入的液体张力过低所致；若休克纠正后，为了降低颅内压或增加水分的排出，应用脱水药和利尿药后尿量仍不增多，预示肾脏功能已有损害。也可结合中心静脉压评估血容量和并发症情况。若尿量<30ml/h而CVP<5mmHg，尿比重>1.020时，提示血容量不足；若尿量<30m l/h，CVP>15mmHg，尿比重在1.010左右，提示心功能不全合并急性肾衰竭。若第1个24小时出现的自发性多尿，提示血流动力学趋于稳定，心肾功能恢复，是预后良好的一个指标。

（4）其他：

乳酸是无氧代谢的产物，它是全身灌注与氧代谢的重要指标，正常值为动脉血乳酸<1.5mmol/L，静脉血乳酸<2mmol/L，升高则提示低灌注情况下无氧代谢的增加。混合静脉血氧饱和度 （oxygen saturation ofmixed venose blood，SVO2）或中心静脉血氧饱和度 （central venous oxygen saturation，SCVO2）是反映组织氧耗与氧供的重要指标，SCVO2的目标值为70%。当SCVO2>70%，氧供和氧摄取达到平衡状态，可以作为脓毒症休克患者早期液体复苏的终点。最好从CVP测压管内取血，可先回抽10～20ml血液后再采集标本，避免混入其他液体且不应有气泡，采取标本后立即送检。

3.液体复苏方法

脓毒症休克早期，患者均有血容量不足，医生根据患者的血细胞比容、中心静脉压和血流动力学监测选用补液的种类并开出医嘱，护士须根据患者目前情况调整输液的速度，并使晶体液与胶体液交替输入。对于疑有低血容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30分钟内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液，同时根据患者反应性 （血压升高和尿量增加）和耐受性 （血管内容量负荷过多）来决定是否再次给予快速补液试验，它是快速纠正低血容量状态的最佳试验方法。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗，输液量至少达30ml/kg。对于心功能不全的患者，应加强患者液体反应性的评估，结合CVP、MAP、尿量等决定补液速度及量，以免诱发心衰。

4.经皮穿刺引流肝脓肿的术后护理

（1）病情观察：

①体温变化。术后患者体温会逐渐下降至正常，如果术后体温下降不明显或虽下降但仍高于正常体温时，需考虑局部引流不完全或肝脓肿脓液进入血液，引起菌血症或脓毒血症。②腹部症状和体征。肝区疼痛多因引流管刺激局部组织、局部炎性水肿、肝体积增大、包膜紧张所致，持续2～4天可逐渐缓解。注意观察疼痛的部位、性质、持续时间，疼痛剧烈会影响患者的睡眠和饮食，可遵医嘱给予镇痛药物，使疼痛VAS评分控制在2分左右，同时安慰患者，给予必要的心理疏导。③观察穿刺部位有无渗血、渗液。

（2）引流管的护理：

①妥善固定导管，保持引流管通畅。引流袋应保持低于穿刺处40～50cm，防止引流液倒流或引流不畅导致逆行感染，引流袋每日更换一次。②观察并记录引流脓液的性质、气味和量，判断治疗效果，并定时行B超检查，治疗初期2～3天行B超检查1次，治疗后期检查每周1次，观察脓肿的消退情况。

（3）并发症的观察及护理：

①肝出血是穿刺后最常见并发症，一般发生在术后4～6小时，主要表现为脉搏快、弱，血压下降，面色苍白，出汗及烦躁不安等，应考虑出血或合并休克的发生，应及时报告医生积极配合抢救。②要观察腹痛的性质和程度，有无局部或全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张等腹膜刺激征，及时发现脓肿破溃入腹腔或肝穿刺时穿透至腹腔。

[中医护理切入点]

本例患者以右上腹胀痛、肢冷、尿少为主要临床特点，属中医 “脱证”及 “腹痛”范畴，基本病机为肝脓肿导致脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛，迁久不愈，并发急性暴痛，气血逆乱，致厥脱之证。中医治疗应在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。

护理方面，本例患者发热寒战，右上腹部胀痛，四肢皮肤湿冷、发绀，舌红，苔薄白，脉细数，属内闭外脱，伴有气虚痰瘀阻络。治疗上重在祛邪疏导，通腑调气，缓急止痛。根据辨证施护原则，护理上可以采用一些具有止痛，回阳救逆的针刺或者外治法。如配合医生针刺下脘、指压按摩、电针、腹部按摩、大黄调酒敷脐等疗法。还可以针对患者的一些并发症采取一些适宜的中医技术，如患者皮肤瘙痒，用炉甘石洗剂搽身止痒，也可用苍术、川椒、艾叶、蛇床子、茵陈、苦参煎水擦洗止痒。以下介绍电针双侧足三里技术。

电针：足三里穴是足阳明胃经的合穴，具有调理脾胃，通经活络，扶正祛邪之功。中医学认为胃主通降，胃气以降为和，以通为用。在特定频率下电针双侧足三里对促进胃肠蠕动，缓解便秘发挥了重要的调节作用。

操作方法：常规消毒皮肤后，针刺双足三里穴，待患者得气后，将电针机的两导线分别接在针刺双侧足三里的针柄上，打开电源开关，选择疏密波型，输出强度以患者耐受及机体肌肉节律性抽动为度，通电20分钟，取针时先关闭电针机电源开关，撤除导线，再拔针。

[营养及药膳]

肝脓肿患者应遵循高蛋白、高维生素、低碳水化合物、低脂肪的膳食标准。由于急性期患者往往存在如食欲缺乏、恶心呕吐、腹胀、腹痛和腹泻等消化道症状，应指导患者进食含水分多、清淡、味鲜易消化的食物，少量多餐，严重者可早期给予禁食。如患者饮食摄入不足，可结合部分静脉营养支持治疗。在恢复期可适当增加蛋白质的摄入，无肾脏病变者蛋白质摄入可达1.5 ～2.0g/（kg·d）。

中医药膳当辨证施膳，中医认为肝体阴而用阳，加之肝脓肿属内痈范畴，因此一定要慎食具有温阳作用的食材，如羊肉、狗肉、鹿肉、海狗肾、鹿茸、桂圆、肉苁蓉等，以防火上浇油，导致病情发作或加重。恢复期饮食可选择一些具有健脾清热化湿作用的食材，如山药、茯苓、土茯苓、薏苡仁、白扁豆、冬瓜、赤小豆、红枣、莲子等。以下介绍两款食用药膳方：

1.白扁豆粥：白扁豆30g，莲子15g，银耳10g，大米100g。大火煮沸，再改用小火熬成粥。功效：健脾和胃。

2.玉米须茵陈蒿汤：玉米须 （鲜品加倍）、茵陈蒿、车前草各30g，浓煎去渣，加白糖适量饮服。功效：清热利湿解毒。

[新进展]

在重症患者的血流动力学治疗中，液体反应的判断非常重要。有研究显示，ICU内血流动力学不稳定的患者中，只有50%左右的患者能通过容量复苏增加心输出量。对于容量无反应的患者，增加容量负荷不但不能引起心输出量的增加，反而会加重组织水肿及缺氧。《重症医学—2014》中总结了近年来几种判断液体反应性的新方法与理念，此处进行摘录供学习参考。

（1）血压：

血压是液体复苏的始动因素，在患者的血管弹性未发生明显变化前提下，扩容导致的心输出量上升会引起血压相应增加。Lakhal K的研究表明，通过脉压判断液体反应性的方法，无论有创或无创血压监测都适用，但也应该注意到脉压的变化对于判断液体反应性并不十分敏感。

（2）被动抬腿试验与超声：

被动抬腿试验 （passive leg raising，PLR）被认为是简单且有效的判断液体反应性的方法，当下肢抬高时大约300～500m l血液会回流到大循环中，因此PLR也被称作 “自体输血”。重症超声对于液体反应性的指导主要是无创方法测量每搏量或左室流出道速度时间积分 （VTI）。Brun C等在最新的研究中应用重症超声测量VTI与PLR相结合，发现PLR时ΔVTI>12%能很好的预测患者的液体反应性。

（3）呼气末二氧化碳分压 （EtCO2）：

EtCO2受到三个因素影响：细胞代谢产生CO2多少；使CO2从外周循环运送到肺的血流量，即心输出量；肺清除CO2的能力。如果患者的代谢情况及呼吸条件保持恒定，则EtCO2的变化就反映心输出量的变化。Monnet X的研究指出EtCO2监测可作为PLR时心输出量变化的判断方法。但其只适用于控制通气的患者，对存在自主呼吸的患者是否也能应用此方法尚需进一步研究。

（4）小剂量容量负荷试验：

容量负荷试验最能反映患者的液体反应性，近年来关于容量负荷试验也有改进。Muller L等的研究表明，用1分钟的时间扩容100ml胶体进行小剂量容量负荷试验也能预测患者的液体反应性。但需要强调的是，小剂量容量负荷试验需要与准确测量每搏量或与VIT相结合，且对于存在心律失常的患者该方法不适用。

（5）微循环：

Pranskunas A等的研究发现，以微血管血流指数 （MFI）2.6作为临界值，MFI较低的患者扩容500ml后MFI上升显著，且器官灌注不足的临床征象改善明显；MFI较高的患者扩容后无论MFI还是器官灌注不足的临床征象均无明显变化。虽然该研究存在一定局限性，但它为液体反应性的判断提供了新思路，从大循环走向微循环使得容量复苏更接近患者的实际需要。

[知识拓展]

1.概念

脓毒症 （sepsis）：由感染所诱发的全身炎症反应。

严重脓毒症 （severe sepsis）：是合并器官功能障碍的脓毒症。器官功能障碍可以通过Marshall评分系统或序贯器官衰竭评分进行诊断和评估其严重性。婴幼儿也有相应的评分系统。

脓毒症休克 （septic shock）：定义为其他原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。其诊断标准为：收缩压<90mmHg或收缩压减少>40mmHg；平均动脉压<60mmHg；毛细血管再充盈>2秒；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少。

2.严重脓毒症与脓毒症休克治疗国际指南液体复苏目标

早期充分的液体复苏和血管活性药物应用，是抢救脓毒症休克的关键，可及早稳定循环功能，重建氧输送平衡，使心脏前后负荷及收缩力达到最优化。

2014年指南进一步明确复苏集束化治疗包括两部分：①3小时集束化治疗：测定血乳酸；抗菌药物治疗之前留取微生物培养标本；使用广谱抗菌药物；在低血压和 （或）血乳酸浓度≥4mmol/L时，给予30ml/kg晶体液。②6小时集束化治疗：早期液体复苏后仍然存在低血压，可使用血管活性药物维持MAP≥65mmHg；液体复苏仍然持续低血压者，或初始血乳酸浓度≥4mmol/L者，则测量CVP、SCVO2（目标CVP≥8mmHg，SCVO2≥70%，血乳酸浓度正常）；早期复苏时血乳酸浓度升高者复查血乳酸。

（郑雅芳　马世红　麦舒桃）

参考文献

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