病例5　重度大疱性表皮松解坏死型药疹合并多器官功能障碍综合征

[典型病例]

易某某，女性，43岁，2007年8月29日入院。

主诉：咳嗽1周，发热4天，加重伴气促、皮疹2天。

现病史：患者8月22日出现咳嗽、咯痰，痰黄黏量多，初起伴咽痛，在当地卫生院治疗后未见改善。8月25日出现发热，体温最高39℃，仍在当地卫生院就诊，服药 （具体不详）后于27日出现颜面发红，眼部水肿。至28日出现气促，伴双眼睑水肿加重，畏光，分泌物多，全身多处密集红色皮疹，至外院就诊，予抗感染及抗过敏等对症治疗 （用药不详）。经处理后发热反复，气促无缓解，8月29日上午至我院急诊。查血常规：WBC 6.0×109/L，NEUT%84.9%， PLT 99×109/L；心肌酶： CK 199U/L， CKMB 100U/L，LDH 724U/L；　肝功：AST 107U/L，ALT 98U/L，TBA 27.7μol/L；　血气分析 （面罩给氧5L/min）：pH 7.366，PaCO2 39.3mmHg，PaO2 73.5mmHg；胸片：双肺未见异常。治疗上予吸氧、退热、补液等治疗，但患者病情变化迅速，请皮肤科会诊后，拟 “重症多形红斑（药物疹可能性大）”收入ICU。

入科护理评估：神清，精神疲倦，颜面皮肤潮红，双眼睑及嘴唇红肿，气促，张口抬肩，难以平卧，头面、上肢、躯干大面积暗红斑，偶有咳嗽，咯痰量多，色黄质黏，咽痛，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛，纳眠差，口干不欲饮，小便尚调，大便2日未解。查体：T 38.0℃，HR 147次/分，BP 121/70mmHg，R 29次/分，SpO2 96%；全身多处密集红色皮疹，以头面部、躯干、上肢为甚，部分形成大疱，双眼睑红肿，睑缘可见皮肤溃疡，部分睫毛脱落，球结膜充血；唇红肿，双侧口角糜烂，少量渗液；颌下可触及一肿大淋巴结，大小约2cm×3cm，质中，光滑，轻压痛，咽充血 （+++），双侧扁桃体I度肿大，未见脓点；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音；舌暗红，苔黄腻，脉滑数。ADL-Barthel评分15分，压疮危险评估Braden评分11分，营养评级（PG-SGA）A级。

中医诊断：①喘证 （肺热壅盛）；②暑温 （热入营血）；③猫眼疮 （血热壅盛）

西医诊断：①急性呼吸窘迫综合征；②多形性红斑型重型药疹；③上呼吸道感染；④双眼过敏性睑皮炎

治疗护理情况：入院当晚患者病情进一步恶化，予行气管插管并呼吸机辅助通气，相继出现心肌进行性损伤、休克、急性肾衰竭、DIC、消化道及尿道出血、肝功能障碍、内环境紊乱等危重情况。治疗上留置PiCCO血流动力学监测指导治疗方案，应用大剂量糖皮质激素进行冲击治疗，配合呼吸机辅助通气、CRRT、补充新鲜冰冻血浆、抑酸止血、静脉营养等相应支持治疗。予单间严密保护性隔离，调节室温26℃，相对湿度70%，对患者采用暴露疗法，严格做好皮肤、黏膜等相关护理操作，给予清热解毒中药擦浴和冲洗，对皮肤进行每日清洁，破溃处外涂氧化锌油加中药青黛散混合糊剂；当不再渗液后清除部分脱落痂皮，外涂龙珠软膏。后期皮肤情况见图1-5-1、图1-5-2。

经治疗后，患者病情逐渐好转稳定，大疱糜烂面逐渐愈合、结痂。9月6日停用CRRT治疗，9月7日停用PiCCO监测；在呼吸机辅助通气治疗期间，患者曾因气道黏膜修复导致大量血痂堵塞气道，予反复纤维支气管镜治疗后好转，逐渐降低呼吸机支持力度，于9月12日成功拔除气管插管。9月25日患者基本痊愈，未遗留任何脏器后遗症及皮肤瘢痕，ADL-Barthel评分75分，压疮危险评估Braden评分21分，转专科病房继续治疗。

转出时西医诊断：①急性呼吸窘迫综合征；②重度大疱性表皮松解坏死型药疹；③肺部感染；④多器官功能障碍综合征 （呼吸、循环、肾、肝、消化、血液）；⑤脓毒血症（真菌性）；⑥双眼stevens-johnson综合征。

[护理思维解析]

1.大疱性表皮松解型药疹的识别

大疱性表皮松解型药疹是药疹中最严重的一型，其临床表现为：起病急，起病初起于面、颈部、胸部，发生深红色、暗红色及略带铁灰色斑，很快融合成片，发展至全身；斑上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解，可以用手指推动，稍用力表皮即可擦掉，如烫伤样表现；黏膜也有大片坏死剥脱；全身中毒症状严重，伴有高热和内脏损害，如抢救不及时，可死于感染、肾衰竭、肺炎或出血。引起此型药疹的药物有：磺胺类、利帕西泮、保泰松、别嘌呤、巴比妥类、四环素类、抗结核药、乙内酰尿类、卡马西平等。

2.大疱性表皮松解型药疹患者的保护性隔离

患者表皮大面积坏死松解在进行护理时采用保护性隔离和暴露疗法，对患者的环境、接触物品、接触人员等均有要求，详细如下：

（1）环境：

将患者安置于单人间，层流病房，实行保护性隔离，调室温24～26℃，湿度60%～70%。物体表面及地面每6小时用有效氯浓度为1000mg/L的含氯消毒液擦拭1次。

（2）接触物品：

衣物、床单、被套、中单等用物均需送供应室行高压蒸汽消毒后方可使用，每天更换；血压袖带、听诊器等物品每日用含氯消毒剂擦拭消毒1次；患者的餐具使用微波炉进行消毒，高火5分钟。

（3）接触人员：

医护人员进行检查及治疗均遵循无菌操作原则。严格遵守手卫生规范，戴无菌口罩、帽子和手套，接触患者创面需戴无菌手套，换药时严格遵守无菌操作原则；各种操作尽量集中进行，减少进入次数。限制患者家属探视，避免交叉感染，探视时严格遵循消毒隔离原则，必须使用一次性帽子、口罩、隔离衣、鞋套，穿戴整齐，做好手卫生后方可探视。

3.大疱性表皮松解坏死型药疹患者皮肤、黏膜的护理

（1）皮肤水疱的护理：

在严格无菌操作下刺破引流或用无菌注射器吸出疱液 （从低位抽净大疱里的疱液，尽可能保持疱壁完整），大疱表皮松动未脱落者不去除疱皮，对已脱落、坏死并成堆贴附在创面上的表皮，用无菌剪刀剪掉，以防加重创面损伤，修剪指甲，避免搔抓。小水疱不宜弄破，等其自行吸收。破溃处外涂氧化锌油加中药青黛散混合糊剂，覆盖无菌凡士林纱，每日2次。定期抽出疱液，做细菌培养及药物敏感试验。换药时，注意保暖，防止受凉。

（2）头部、躯干、四肢的护理：

头部、躯干、四肢处皮肤采用暴露疗法，使皮肤尽量不接触任何物品。将患者的长发修剪成短发，用灭菌治疗巾垫在头下，天天清理脱落头发，必要时用0.2%呋喃西林冲洗头发。使用0.2%呋喃西林溶液进行床上浴，清洗时忌揉搓、牵扯，仅为冲洗，用无菌盘巾及妇科棉签轻柔按干。背部垫无菌巾保护，胸前采用暴露疗法，使用支被架将被子悬空不与患者创面皮肤相贴，保持创面暴露，表面空气流通。翻身时手指用力点不能直接接触皮肤，采取无菌抬人单隔离翻身法，患者身下垫无菌抬人单，翻身时只用力于抬人单，不直接接触患者皮肤。

（3）手足、皮肤皱褶处的护理：

将手足、皮肤皱褶处大水疱的疱液用无菌注射器在低位吸出，再用无菌凡士林纱布覆盖每个受累的手和足趾之间及皮肤皱褶处 （如：耳后、下颌下、腋下、乳房下、肥胖患者腹部皱褶处、腹股沟等部位），防止疱壁互相粘连而加重损伤。对于渗液较多的部位可采用红外线治疗仪间断照射，提高组织细胞活力和再生能力并控制渗液。

（4）眼部护理：

为防止眼部黏膜粘连、失明，每天用生理盐水进行低压冲洗 （即将盐水输液瓶挂于高过冲洗部位1米左右的水平，打开输液阀，将水利用重力自然引流的方式冲洗相关部位）双眼两次，选用爱丽 （玻璃酸钠）滴眼液、诺沛 （维生素A棕榈酸酯）凝胶、妥布霉素滴眼液等，通过编号、列序，按时给患者滴眼。患者呈嗜睡状时，定时人工被动地协助翻动眼睑；患者清醒时，言语鼓励指导患者活动眼睑。

（5）口腔护理：

在患者黏膜受损、口腔难以张开时，采取头侧一边，嘴唇轻微张开，0.2%呋喃西林接输液器弃去头皮针，使溶液从一边嘴角进行冲洗，另一边同时用吸痰管吸出，低处放置弯盘接漏出的冲洗液，配合棉球清洗牙齿。口腔黏膜有溃疡时，可使用重纤维细胞生成因子喷洒溃疡面，以促进溃疡愈合。嘴唇用生理盐水清洗，定时石蜡油外涂，也可用紫草油涂唇防止干裂出血。

（6）会阴护理：

会阴部黏膜糜烂，使用洗必泰清洁冲洗，每日两次。排便后加做会阴冲洗，用本院自制香莲外洗液稀释后冲洗会阴部后，无菌干棉布吸干水分，并用红外线治疗仪照射。

4.大疱性表皮松解坏死型药疹患者的管道固定

气管插管、胃管不用胶布固定，改用绷带 “8”字固定法，胃管在枕头处用止血钳再次固定。静脉穿刺时，止血带不能直接接触患者皮肤，下面需要垫多层无菌纱布；固定时，将无菌纱布在肢体上缠绕一周，将留置针固定在纱布上。深静脉导管同法固定。尿管避免与患者皮肤直接接触、受压、牵拉，防止加重皮肤黏膜损伤。

[中医护理切入点]

本例患者以气促、张口抬肩、难以平卧，药物使用后全身多处密集红色斑疹为主要临床特点，属中医学 “喘证”“猫眼疮”“药毒病”范畴。在对其病因病机的分析上，普遍认为药疹为先天禀赋不耐，脾失健运，复受药毒之邪，毒邪入于营血，外侵肌肤腠理，内传经络脏腑而引发。多辨为风、湿、热毒之邪外达肌腠为患，甚者可热毒化火，燔营灼血，内攻脏腑，久则导致耗伤阴液，阳无所附，浮越于外，病重而危殆。临床辨证常分为风热蕴表、湿热壅盛、气营两燔、热盛伤阴等类型，治疗以疏风、凉血、清热、化湿法为主。

护理方面，患者平素从事体力活动，形体壮实，易激动烦躁，眠差，考虑素体为阳热体质，复感药物毒邪，两热相合，化火成毒，内不得疏，外不得泄，窜溢肌肤，燔灼气营，故起病急骤，肌肤掀红赤肿，热扰神明，壮热神昏，证属肺热壅盛，热入营血，血热壅盛型。早期应以清热凉营，疏风祛湿为法，并需重视调理脾胃，清热化湿，分消走泄。当患者表皮大片脱落，可以给予中药擦浴和冲洗 （药液成分：金银花30g、地榆30g、野菊花15g、秦皮15g，煎液成2000ml），以活血化瘀，袪风散寒，清热解毒，消肿止痛。未破损大疱，抽出疱液后用庆大霉素湿敷；渗液处皮损清创后外涂氧化锌加中药青黛散混合糊剂外涂。疾病后期，热毒未除，阴血已伤，阴血不能荣润肌肤，则肌肤干燥，层层脱屑。此时宜以大剂甘寒之品滋养胃阴，酌加活血凉血之品配合食疗药膳，以活血化瘀，兼清血中余热，所谓 “恐炉烟虽熄，灰中有火也”。当皮肤不再渗液时，可清除已部分脱落的痂皮后，外涂龙珠软膏。

[营养及药膳]

大疱性表皮松解坏死型药疹患者应给予高蛋白、高热量饮食，以维持机体正常代谢能力。患者口腔、消化黏膜受损，肠内营养不足应适当增加肠外营养支持。本例患者早期留置胃管，考虑胃肠道黏膜可能同样出现糜烂改变，给予鼻饲米汤水，每次50m l，每日3次，并给予谷氨酰胺组件鼻饲改善肠黏膜屏障功能。由于早期肠内营养受限，合并给予肠外营养支持治疗。后期病情逐渐改善后 （即中后期）改用肠内营养乳剂加中医膳食调理。中期佐以化湿利尿之物，如车前草、薏苡仁、冬瓜、藿香等；后期多用益气养阴之品，如太子参、麦冬、黄芪、枸杞子、五味子等。此处介绍两款常见食用药膳方。

1.车前草煲猪小肚汤：鲜车前草60～90g（干品20～30g），猪小肚200g，赤小豆25g，盐适量，大火煮沸后小火煮2小时即可食用。功效：化湿利尿。

2.二皮汤：西瓜皮、冬瓜皮各15g，天花粉12g。水煮5分钟，取汁，代茶频饮。功效：清热利湿。

[新进展]

大疱性表皮松解坏死型药疹患者因表皮剥脱面积大，失去屏障功能，易继发重症感染，病死率极高。充分认识病情的凶险，采取及时有效的皮肤黏膜护理可防止交叉感染，对其预后起着至关重要的作用。近年来，随着伤口湿性愈合观点的推广，也陆续有报道采用湿性愈合方法对大疱性表皮松解坏死型药疹患者进行皮肤黏膜护理，并取得较好效果。

有报道对伤口不同分期、不同部位皮肤特点进行针对性干预：在水疱融合成片初期，采用湿性愈合疗法，抽吸疱液后使用水胶体敷料固定疱皮，保护创面；在皮肤大面积剥脱时，采用红外线照射疗法、暴露疗法及使用无菌湿性愈合敷料，减少渗出，促进肉芽生长，保护创面，减轻患者疼痛；在上皮爬行期使用湿性愈合疗法，加快上皮化。在背部，肩部等受压时间较长的部位，采用了控制渗液较好的湿性愈合敷料，并增加红外线烤灯照射次数，促进渗液吸收，加快伤口愈合。在腋下、会阴等皮肤有皱褶，易滋生细菌的部位，采用抗菌敷料预防感染的发生。

有报道对大疱性表皮坏死松解型药疹患者皮肤黏膜采用0.1%聚维酮碘喷雾加湿性敷料外敷的方法，使皮肤黏膜创面的愈合时间缩短、换药次数减少、疼痛减轻，减少瘢痕形成，避免继发感染，效果显著。具体步骤：①大疱用0.5%聚维酮碘原液消毒后，从低位抽净大疱里的疱液，尽可能保持疱壁完整。对已脱落、坏死并成堆贴附在创面上的表皮，用灭菌剪刀剪掉。②喷药方法：将0.1%聚维酮碘液直接喷至皮肤黏膜处 （眼部、鼻腔除外）。③更换敷料方法：根据皮损及表皮剥脱的性质、范围、位置、渗出情况选择不同型号、剂型的湿性敷料换药。根据渗液量及皮损是否感染确定换药频率，如果渗液渗透到吸收垫边缘时，及时更换敷料。

[知识拓展]

1.药疹

是药物通过各种不同途径进入体内所引起的任何组织和 （或）器官的反应，统称为药物反应，其中既有利于患者的反应，也有不利于患者的反应。在药物不良反应中主要累及皮肤，表现为药疹或药物性皮炎。

药疹根据其潜伏期、发生发展情况、皮疹表现及转归，至少可以分为10多个类型，如固定性红斑、猩红热样红斑、麻疹样红斑、荨麻疹、多形红斑、结节红斑、玫瑰糠疹、紫癜、大疱性表皮坏死松解及全身剥脱性皮炎等。

2.大疱性表皮坏死松解型药疹

大疱性表皮坏死松解型药疹又称中毒性表皮坏死松解症 （Toxic epidermal necrolysis，TEN），是药疹中最严重的一型，具有死亡率高、并发症多等特点，常由磺胺类、解热镇痛类等药物引起。治疗上常采用激素冲击疗法，护理方面要注意以下几点：

首先要密切观察糖皮质激素的副作用，监测血压、血糖、肝肾功能的变化，观察大便、呕吐物的颜色，防止发生消化道出血。观察有无低血钾、低血钙等水电解平衡的紊乱。另外采用大剂量人免疫丙种球蛋白静脉输注冲击治疗时，注意有无过敏反应，如出现发热、寒战、皮疹、恶心、头疼、胸闷等症状，多发生在输注初期，速度过快易发生。

（马世红　叶 波　麦舒桃）

参考文献

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