第二章　重症呼吸系统疾病

病例1　慢性阻塞性肺疾病急性加重期无创正压通气治疗

[典型病例]

何某某，女性，84岁，2014年11月26日入院。

主诉：反复咳嗽、咳痰、气促30余年，加重1个月，胸闷半天。

现病史：患者30年前开始出现反复咳嗽、咳痰、气促，2005年于我院住院期间查肺功能结果提示：①中重度阻塞性肺通气障碍；②喘乐宁支气管扩张试验阴性；③符合COPD诊断，分级为2级 （接近3级）。1个月前患者自觉气促症状逐渐加重，伴有精神萎靡、食欲减退。11月26日出现胸闷，遂由家属送我院急诊。查血气分析：pH 7.33，PaCO2 76.7mmHg，PaO2 79.2mmHg，BE-ecf-3.6mmol/L；胸片提示：①慢支、肺气肿并左下肺轻微炎症；②主动脉硬化。给予吸氧、解痉平喘等药物治疗后症状缓解不明显，拟“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重”收入ICU。

入科护理评估：患者神清，精神疲倦，气促，动则尤甚，咳嗽，自主排痰无力，气道内可以吸出少量黄色黏痰，偶有胸闷，无胸腹痛，唇暗红，发绀，纳眠差，二便调。查体：T 36.6℃，HR 87次/分，R 36次/分，BP 151/73mmHg，SpO2 93%；形体消瘦，桶状胸，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音；舌红，苔少，脉细弱。ADL-Barthel评分20分，压疮危险评估Braden评分15分，营养评级 （PG-SGA）评级B级。

中医诊断：肺胀 （肺脾肾虚，痰浊阻肺）

西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 （AECOPD）；②呼吸衰竭 （Ⅱ型）

治疗护理情况：患者神清，入院后予无创呼吸机辅助通气 （呼吸机模式S/T，参数为：IPAP 12cmH2O，EPAP 4cmH2O，FiO2 50%），并配合医生行纤维支气管镜治疗了解气道情况。患者初始对无创正压通气治疗配合不理想，常自行摘除面罩，导致通气效果不佳。予反复安慰指导，耐心陪伴，并每小时湿润口唇及每6小时进行口腔护理，减轻口干等不适，患者能有效配合无创正压通气治疗 （图2-1-1）。另外遵医嘱予异丙托溴铵和沐舒坦注射液雾化以减轻气道反应，稀释痰液，每日5次；每2小时给予翻身并拍背、排痰，促进痰液引流，以利于痰液咳出。

中医护理方面，配合吴茱萸粉与姜汁穴位敷贴以温脾利湿、肃降肺气，取穴：天突、双定喘、双肺俞、双脾俞；予清热止咳化痰药物雾化吸入或配合大黄散穴位敷贴双丰隆以清热化痰；喘可治穴位注射双足三里补肾纳气平喘；通过情志护理配合按摩手法、吴茱萸热敷腹部等减轻呼吸机辅助通气导致的不良情绪及腹胀。11月27日血气分析结果示：pH 7.41， PaCO2 32.7mmHg， PaO2 107.3mmHg， BE-ecf-3.8mmol/L。

12月3日患者气促较前明显好转，脱离使用无创呼吸机，复查血气分析结果正常，ADL-Barthel评分45分，压疮危险评估Braden评分18分，转专科病房继续治疗。

[护理思维解析]

1.无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病伴急性加重患者中的应用指征

慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者治疗首要以氧疗、支气管扩张剂的使用为主，还包括抗生素的使用以及其他辅助治疗。部分AECOPD患者常规吸氧已经无法纠正其缺氧的状态，可首选无创正压通气 （noninvasive positive pressure ventilation，NPPV），解除患者缺氧状态，减轻二氧化碳潴留，降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少VAP等并发症，缩短住院时间，更重要的是降低病死率和插管率。应用NPPV的常见指征有：

（1）患者必须具备以下基本条件：较好的意识状态，咳痰能力、自助呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合能力。

（2）呼吸性酸中毒 [动脉pH值≤7.35和 （或）PaCO2≥45mmHg]。

（3）严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象 （呼吸频率≥25次/分），常规鼻导管或者面罩给氧不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势，或两者皆存在，如使用辅助呼吸机、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷。

2.NPPV的护理要点

接受过NPPV规范培训的实施者，依据规范的操作流程操作，对提高NPPV患者依从性及临床疗效，减少不良反应和并发症具有重要的影响。尤其是首次使用NPPV的患者，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NPPV，对患者予以充分的鼓励和指导。

（1）对患者和家属告知行NPPV的必要性，让患者从心理上做好接受的准备，告知行NPPV后可能出现的问题及相应措施，如口鼻面罩可能使面部有不适感、腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。强调在治疗的初始阶段要尽可能长时间连续行NPPV，但不能因为戴面罩而影响排痰，教会患者如何在紧急情况下 （如呕吐）迅速摘下面罩。

（2）连接方法的选择：由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，可提供不同型号的鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞和鼻囊管，以备选用。初始治疗时应选用口鼻面罩，待病情改善后可以更换为鼻罩。老年患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。

（3）初次使用NPPV患者连接的时候，建议在吸氧状态下将面罩或接口器连接 （此时不连接呼吸机或给予CPAP 4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面 （鼻）罩，增加患者的不适。

（4）保持呼吸道通畅，缓解口干症状：无创正压通气需要加强气道湿化，以解除痰液梗阻或支气管痉挛，鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰、深呼吸，协助患者翻身拍背以促进痰液排出，若痰液黏稠，排痰无力可进行雾化和吸痰。NPPV患者应该每小时给予湿润口腔，每6小时进行一次口腔护理。部分患者无法间断撤机，可以用微量泵连接温水每小时给予5～10ml湿润口腔。评估患者液体量是否足够，在补液量的控制上要关注NPPV患者呼吸耗水量将大幅度增加。

3.如何正确判断NPPV通气效果

NPPV属于呼吸支持治疗，而不是病因的治疗，其疗效受到基础疾病是否得到有效控制等众多因素的影响，因此，通气效果的判断应该从2个层面进行评估。

（1）临床表现：

气促改善、辅助呼吸肌运动减轻、反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等。

（2）观测指标：

主要是治疗前和治疗后2小时、24小时、3天、7天的临床症状、呼吸频率、心率、血压、血气分析，条件许可时可行肺功能指标检测 （1秒率，FEV1/FVC%）等变化。

4.如何把握无创正压通气转换为有创通气的时机

无创正压通气的应用始终是在与有创通气的对比中动态掌握的。行NPPV后2小时如果患者呼吸困难症状无缓解，呼吸频率、心率、血气分析结果指标无明显改变或恶化，出现呕吐、严重上消化道出血、气道分泌物增多、排痰困难，出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现，应做好建立人工气道的准备，及时提醒医生转换为有创通气治疗，具体临床指标可参见本章病例2的知识拓展部分。

本例患者血气分析结果提示存在呼吸性酸中毒，符合NPPV治疗指征。患者因初次使用NPPV治疗，无法耐受，配合度差，导致通气效果不佳，通过指导患者有效配合方法后可达到治疗目标，第二天患者血气分析结果正常。

[中医护理切入点]

本例患者以咳嗽咳痰、气促、胸部膨满、胀闷如塞等为主要临床特点，属中医学 “肺胀”“喘证”范畴。是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺管不利，肺气壅塞，气道不畅，胸膺胀满不能敛降的一种病证。病变首先在肺，痰浊潴留，复感外邪，久则肺虚，子盗母气，或内伤于饮食，脾失健运，导致肺脾两虚，病情缠绵，迁延不愈，舍纳无权而致肺肾气虚，肾气衰惫，最终肺脾肾三脏俱虚，后期病及于心。常见治法有散寒化饮、清热化痰平喘、涤痰祛瘀等。

护理方面，患者喘咳、气短，动则喘甚、咳嗽，少痰、神疲乏力，舌红苔少，脉细弱，证属肺脾气虚，痰浊阻肺型。根据辨证施护原则，可以给予一些温脾利湿、肃降肺气的外治法，如吴茱萸粉与姜汁穴位敷贴天突、双定喘、双肺俞、双脾俞，喉宁雾化吸入，大黄散穴位敷贴双丰隆，喘可治穴位注射双足三里穴等方法。也可以根据患者的一些常见并发症状给予一些对症中医护理技术，如患者使用无创正压通气，可予腹部按摩、吴茱萸热敷以促进胃肠蠕动预防腹胀；患者早期由于长时间面罩通气易产生憋闷、紧张、恐惧、焦虑等心理不适，可应用中医情志护理，如释疑畅情、借情移情、音乐畅情等方法，配合穴位按摩 （百会、合谷、太冲）以安神定志，缓解患者焦虑和无助感，提高对NPPV的耐受性。

[营养及药膳]

慢性阻塞性肺病患者饮食宜清淡，应选择营养丰富、易消化吸收的食物，如软饭、米粥、面条等，少食多餐。配合中药食疗，能调脾肺肾，扶正固本，提高机体抗病能力。避免进食干食和产气的食物。干食可刺激咳嗽，牛奶、巧克力等可使唾液和分泌物黏稠，红薯、芋头、萝卜、豆类等产气食物会使患者腹胀加重。以下介绍两款食用药膳方：

1.金荞麦瘦肉汤：猪瘦肉250g，金荞麦50g，生姜3片，红枣5枚，放入炖盅隔水炖3小时即可。功效：清热解毒化痰。适用于急性加重期患者内有热毒，见发热、咳嗽、痰多者。

2.罗汉果杏仁猪肺汤：罗汉果1/4个，猪肺100g，杏仁10g，同煮汤，将好时冲入姜汁1～2汤匙。功效：清肺化痰。

[新进展]

无创神经调节辅助通气模式 （neural adjusted ventilator assist，NAVA）是一种新的机械通气模式，与传统机械通气模式PSV比较，NAVA由神经膈肌活动触发和控制呼吸气转换，有望改善AECOPD无创正压通气患者的人机协调性，为无创正压通气的发展提供了新方向。

1.无创NAVA的工作原理

EAdi信号是通过在特制的鼻饲管 （该鼻饲管经食管插入胃中，其内腔可作为胃管使用）上，安放一系列对电活动敏感的微电极来进行感受和测量。其成功安放首先依赖于正确判断横膈的解剖位置 （在NAVA呼吸机上配有专用的软件，能通过可视的电信号检测电极的位置）。放置好监测电极后，设置呼吸机肌电信号触发值——TEDI，患者有吸气需求时，呼吸中枢将兴奋通过膈神经传导至膈肌，产生肌电信号EAdi，呼吸机通过安放好的电极获取EAdi信号。当患者产生的肌电信号EAdi≥设置的触发灵敏度值TEDI时，获取EAdi信号后的呼吸机就会与膈肌同步响应神经中枢发出的吸气驱动，即触发呼吸机给患者送气。通气支持的调节和终止是由EAdi从最高值下降到一定百分数决定的。EAdi信号振幅在峰值的40%～70%的范围内都能够自动调节通气时相的切换和终止。

2.无创NAVA的优势

（1）如实反映患者需求：

NAVA能够通过自身反馈调节机制调整患者呼吸驱动的大小，从而决定了实际获得的潮气量，使呼吸机提供的通气量与患者需要的潮气量相匹配，避免通气不足或通气过度。

（2）人机协调性：

与传统的机械通气模式相比，NAVA依赖EAdi触发呼吸机送气及完成吸呼气时相转换，并根据EAdi强度成比例提供压力支持，能更有效地实现呼吸机与神经中枢的时间同步及支持力度同步。

（3）减轻呼吸负荷：

多项研究表明，NAVA通气模式可通过提高人机协调性，减轻患者呼吸负荷。

（4）具有肺保护作用：

NAVA是一种更加接近生理状态的机械通气模式，具有肺保护作用。

3.无创NAVA的适应证与禁忌证

无创NAVA的适应证：与常规无创正压通气的适应证相同。推荐下列患者优先考虑应用NAVA：①存在人机不同步的患者；②可能需要较长时间机械通气的患者；③自主呼吸试验失败的患者。

无创NAVA的禁忌证：①实施EAdi信号监测的禁忌证；②无创正压通气的禁忌证；③影响膈肌电兴奋的因素，如严重的呼吸中枢抑制、高位截瘫、严重神经传导障碍、严重电解质紊乱导致的膈肌麻痹等。

[知识拓展]

1.慢性阻塞性肺疾病所致呼衰的病理生理基础

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关。

慢性炎症反应累及全肺，在中央气道 （内径>2mm）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生，黏液腺分泌增加，纤毛功能障碍；其次，肺实质组织 （呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。这两个因素使COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气 （DPH）。

2.什么是慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （AECOPD）

AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和 （或）痰液呈脓性。AECOPD是一种临床除外诊断，临床和 （或）实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病 （例如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）。AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，大部分AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心衰、心律不齐以及肺栓塞等。

（蔡 静　马世红　翁燕娜）

参考文献

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