病例4　尿源性脓毒症并多器官功能障碍综合征

[典型病例]

范某某，女性，43岁，2014年9月9日入院。

主诉：腰痛1天，寒战、发热、烦躁2小时。

现病史 （家属代诉）：患者9月8日上午开始出现左侧腰腹痛，夜间左侧腰痛较前加重，伴发热恶寒，9月9日凌晨2∶50至我院急诊就诊。测体温39.3℃；急查血常规：WBC 14.36×109/L；尿常规：尿潜血 （+），尿白细胞酯酶 （++）；肾功：Cr 124μmol/L；腹部CT：①左侧输尿管上段结石，左肾、左侧输尿管扩张积液，肾周感染，腹膜网膜脂肪间隙密度增高，考虑感染存在；②右肾小结石。急诊给予补液扩容、抗感染等处理，考虑患者需急行肾穿刺造瘘引流术，病情随时可能恶化，拟 “严重脓毒症”转入ICU。

入科护理评估：患者神情淡漠，有时烦躁不安，气促，口唇发绀，寒战，四肢末端冰冷，纳眠差，留置尿管引出黄色尿液，大便暂未解。查体：T 38.7℃，HR 112次/分，BP 78/40mmHg，R 32次/分，SpO2 92%；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；腹软，左肾区叩击痛 （+），移动性浊音阴性，肠鸣音正常；舌暗红，苔黄腻，脉细数。ADL-Barthel评分10分，压疮危险评估Braden评分15分，营养评级 （PG-SGA）为A级，疼痛VAS评分5分。

辅助检查：血气分析：pH 7.288，PaCO2 58.5mmHg，PaO2 79.7mmHg，BE-ecf-6.6mmol/L；凝血：PT 13.7s，AT 65.7%，INR 1.21R；D-Dimer 2010μg/L；降钙素原：23.47ng/m l； 血　常　规： WBC 32.88 ×109/L， HGB 105g/L， PLT 315 ×109/L； LAC：6.97mmol/L。

中医诊断：①脱证 （内闭外脱）；②腰痛 （湿热瘀阻）

西医诊断：①严重脓毒症；②感染性多器官功能障碍综合征 （呼吸、肾脏、循环）；③泌尿系结石合并感染

治疗护理情况：患者入科后接诊护士首先对患者进行快速的改良早期预警评分，得分为9分，纳入需优先执行医嘱的高危患者组。按医嘱逐步给予患者无创呼吸机辅助通气、液体复苏、抗感染、维持内环境平衡、物理降温等治疗，并予四黄水蜜贴敷左肾区以缓解疼痛。

当天经积极复苏患者血流动力学稳定，凝血功能恢复正常后，为解除左肾梗阻情况，配合医生行经皮左肾穿刺引流术 （图1-4-1）。术后妥善固定肾造瘘管，每小时挤管、保证引流管通畅。术后2小时发现引流管内无液体引出，挤管负压阻力大，报告医生后，在B超定位下经留置管道抽出少量血性液体及血块。引流管通畅后，发现引流液体逐渐增多，且颜色逐渐转为淡红色液体。患者诉肾区疼痛，加用穴位指压法以缓解肾区疼痛。

9月11日患者神清，精神较前好转，稍有气促，低热，无寒战，肾造瘘管固定在位，24小时可引出1900ml黄色尿液，ADL-Barthel评分50分，压疮风险评估Braden评分21分，疼痛VAS评分2分，予转专科病房继续治疗。

[护理思维解析]

1.如何利用 “改良早期预警评分”识别重症患者

治疗脓毒症的主要管理手段是早期识别和病情的及时评估。急性生理学与慢性健康状况评价 （acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）有较好的预测价值，是危重疾病预测的 “金标准”。然而APACHE评分项目众多，操作相对繁琐，完成评估时间较长。简单易行的改良早期预警评分 （modified early warning score，MEWS）能让医护人员快速的判断患者危重情况，对护理工作分配起促进作用。医护人员通过对患者收缩压、呼吸、心率、体温以及意识等五项指标进行评价，完成MEWS评分，每项指标分为0～3分，总分为14分，评分与病情呈正比，即评分越高则患者病情越重，具体评分方法见表1-4-1。

2.经皮肾造瘘管的护理

因泌尿系结石梗阻引起尿源性脓毒症的患者，解除梗阻、及时有效控制感染源是治疗的关键。对于病情危重，需尽早解除梗阻者，应首选经皮肾穿刺 （percutaneous nephrostomy，PCN）引流。做好肾造瘘管引流护理，并发症的观察及护理，是患者安全度过危险期的关键。

（1）妥善固定，防脱管。在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床边，常采用的固定方法是在引流管出口处用3M透明敷贴将引流管塑形后贴于皮肤上，再用3M红色胶布在敷贴下方 “E”形加固固定，保持引流管不受压、不折叠、不扭曲、不成角。在置入肾造瘘管时记录置入深度，并每班交接刻度，确保无移位、脱出。清醒患者术后也需要卧床休息一天，无明显出血才可下床活动。若有出血，则需延长卧床休息时间，可做适量的床上活动，如翻身。

（2）保持造瘘管引流通畅。发现引流不通畅时，首先检查是否存在管道受压或折管，排除后可轻轻挤压造瘘管几次，有时能使堵塞的管腔变得通畅。若引流仍不畅，需报告医生，必要时可配合医生用注射器抽吸少量生理盐水冲洗造瘘管。

（3）观察肾造瘘管及留置尿管内引流液色、质、量。肾造瘘术后引流管引出的往往是脓性尿液，部分患者由于穿刺损伤，可为血尿。随着引流，脓性尿液或血性尿液往往颜色逐渐变淡，如持续为鲜红色血尿，则需及时汇报医生。嘱患者多饮水或增加入量，每日>2000ml，以增加尿量，促进引流，避免堵管。若引出液体为血性液，需加强挤管频率，并避免使用防反流或有过滤功能的收集袋，防止血凝块堵塞管道。

（4）定期更换造瘘管。结石患者留置的肾造瘘管一般不会太长，不需要更换。需留置时间较长者，应每月更换造瘘管一次，以免造成继发结石。

（5）肾造瘘管拔除后在6～72小时内有尿液漏出，皮肤瘘口多在12小时内封闭。指导患者不要仰卧或侧卧，这两种体位均可增加尿液从瘘口外溢，从而使愈合延期。坐位、立位或对侧卧位都是可取的。

本例患者此次入院考虑泌尿系结石梗阻合并感染、尿源性脓毒症，引起感染性休克，全身炎症反应失控，进而导致MODS。护理这类患者时，除积极抗感染、液体复苏、密切观察患者复苏指标 （心率、血压、CVP、尿量等）外，早期危重患者的识别，保证肾造瘘管的有效引流解除感染源头是护理关键。

[中医护理切入点]

本例患者起病急，以腰腹痛、高热寒战为主要临床特点，四诊合参，结合现代医学检查，当属中医学 “外感高热”“石淋”范畴。常因起居不慎，外感湿热，蕴而化毒，阻滞气血，故发为本病。常见治法有清热利湿、通淋泄浊、理气疏导、通淋利尿、补脾益肾等。

护理方面，患者寒战高热，气促，腰腹痛，口干，舌红，苔黄稍腻，脉数，证属内闭外脱，湿热瘀阻型。根据辨证施护的原则，可以采用一些具有清热利湿，通淋泄浊的外治法。如中药擦浴以疏通经络清热解毒；四黄水蜜外敷以清热解毒活血止痛之效；缓解期也可加用穴位指压法以缓解肾区疼痛。

穴位指压法：又称手法点穴法，通过手法的刺激，使体内气血畅通，达到通则不痛的目的，行气活血使营卫调和，适用于缓解患者在疾病缓解期发作的疼痛。

操作方法：先用双手拇指用力点按旋转按摩患者双侧三阴交穴，使之酸胀麻痛，1分钟后再分别按摩患者双侧肾俞，沿腰椎棘突向下、向外方向摩擦30次左右。

注意事项：腰、腹部进行按摩前，需尽量排空膀胱；操作过程中及时询问患者对手法治疗的反应，及时调整手法，必要时停止操作；出血性疾病、皮肤破损、未确诊的急性脊柱损伤等病禁用此法。

[营养及药膳]

尿源性脓毒症患者宜进食清淡易消化的食物，建议多食富含维生素、纤维素的粗粮和富含自然维生素的谷物，如番薯、玉米、小米等，尽量避免食用菠菜、番茄、土豆等高草酸的食物，减少肉类的摄入，防止结石再次形成。以下介绍两款食用药膳方：

1.栀子粥：栀子3g，大米50g，白糖适量，熬煮成粥。功效：清热解毒，消炎止痛。

2.赤芍莲藕汤：莲藕300g，赤芍10g，白糖15g，大火煮沸后，小火炖30分钟即可。功效：清热解毒，消炎止痛。

[新进展]

尿源性脓毒症的治疗重点在于早期解除梗阻病因，而导致泌尿道梗阻、感染的主要病因是泌尿道结石，所以尽早的治疗结石是预防尿源性脓毒症发生的主要措施。尿路结石术后相关的管道、并发症等观察和护理是该类患者的护理重点。如何提高肾造瘘管的护理质量并做出科学的评价，是泌尿外科管道护理中亟待解决的问题。乔够梅等采用理论研究、临床调研，通过德尔菲 （Delphi）专家咨询法，制订出肾造瘘管护理质量评价标准并应用于临床。标准围绕经皮肾穿刺的并发症和围术期护理重点，以及实施护理措施、健康教育及效果评价。通过该评价标准，敦促护士主动掌握该疾病的病因、临床表现及并发症，包括手术过程及出院后的健康教育等。协助护士严密观察病情变化，达到并发症减少、卧床时间短、进食早、缩短住院日的目的，促使患者早日康复，取得了良好的效果。

[知识拓展]

1.尿源性脓毒症的定义

2.经皮肾穿刺造瘘术

尿源性脓毒症定义为泌尿道或男性生殖器官感染所导致的脓毒症。

在2013年欧洲泌尿外科学会发布的 《泌尿系感染临床指南》中，依症状将泌尿系感染分为以下几个级别：①非复杂性下泌尿道感染 （膀胱炎）；②非复杂性肾盂肾炎；③复杂性泌尿系感染 （伴或不伴肾盂肾炎）；④尿源性脓毒症；⑤尿道炎；⑥男性泌尿道感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎。

美国心血管和介入放射协会实践标准委员会也制定了新的诊断改善指导方针，对PCN和相关技术作出新的定义：①经皮肾穿刺造瘘：在影像学检查指导下向肾集合系统内置入导管；②成功的经皮肾穿刺造瘘：置入合适口径的导管使肾集合系统能得到充分引流，或者成功地扩张通道以便由此瘘管进行介入治疗。

PCN的适应证：尿路梗阻合并或无合并感染、结石、内镜或其他操作前准备、药物灌注或化疗、尿流改道。

PCN的禁忌证：难以纠正的严重的凝血机制障碍 （肝功衰竭或多系统脏器功能衰竭）；脊柱严重后凸畸形，不能俯卧者；严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者；未纠正的重度糖尿病和高血压患者；极度肥胖，腰部皮肾距离超过20cm以上，建立皮肾通道有困难者；服用阿司匹林、华法林等药物者，需停药3～4周才可以进行手术；疾病晚期或濒死者。

（徐 艳　黄小玉　李 芳）

参考文献

[1]Bwwn E， Bleetman A.Ambulance alerting to hospital： the need for dearer guidance[J].Emergency Medicine Journal， 2009， 23 （10）： 1472-1475.

[2]胡涛，罗志勤，雄甲赛.改良早期预警评分在危重创伤患者的应用价值 [J].海南医学，2014，25（11）： 1584-1586.

[3]乔够梅，汉瑞娟，陆皓，等.经皮肾穿刺钬激光碎石术后患者肾造瘘管护理质量标准的制订及应用[J].中华护理杂志，2012，47（2）：170-172.

[4]杨霓芝，刘旭生.泌尿科专病中医临床诊治 （第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2013：443-473.