第三节　慢性肺源性心脏病

【学习目标】

【重点难点】

【案例介绍】

患者，男，79岁，因“间断发作咳嗽喘息胸闷5年余，加重3天”入院。患者于5年前无明显诱因出现胸闷、喘息、咳嗽不适，天气变化时候症状明显加重，3天前症状再次加重，伴随喘息不适，活动之后明显加重。CT示：①慢支、泡性肺气肿；②主动脉及冠脉硬化表现；③双侧后壁胸膜增厚粘连。

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease，简称肺心病）是由于支气管-肺组织、胸廓疾病、肺血管病变或呼吸调节功能障碍导致肺组织结构和功能异常，引起心脏损害的一种心脏病。各种病因最终均导致肺动脉高压，右心室负荷增加，右心室扩张和肥厚，可伴或不伴右心功能不全。研究报道显示肺心病的发病率占所有心脏病的7%～20%。

【病因】

引起慢性肺心病的原发疾病可归纳为以下几种：

1.支气管、肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是我国肺心病主要病因，其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺尘埃沉着病（尘肺）、放射病等。

2.胸廓疾病

广泛胸膜粘连、类风湿脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等使胸廓活动受限，肺脏受压，支气管扭曲变形，肺泡通气不足，动脉血氧分压降低，肺血管收缩，最终导致肺循环高压和慢性肺心病。

3.肺血管疾病

广泛或反复发生的结节性肺动脉炎及多发性肺小动脉栓塞，其他原因所致肺动脉炎，原发性肺动脉高压等，致肺动脉高压，右心负荷加重，发展为慢性肺心病。

4.神经肌肉疾病

如重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脊髓灰质炎等。由于呼吸中枢兴奋性降低或神经肌肉传递功能障碍或呼吸肌麻痹，呼吸活动减弱，肺泡通气不足。通气驱动力失常性疾病：包括肥胖-低通气综合征、原发性肺泡低通气、睡眠呼吸暂停综合征等，由于肺泡通气不足致低氧血症。

【临床表现】

1.肺、心功能代偿期

常见症状包括慢性咳嗽、咳痰和喘息，活动后心悸、气促、乏力明显，劳动耐力下降，有不同程度的发绀等缺氧表现。胸痛可能与右心缺血有关，或因胸壁胸膜或纵隔纤维化及粘连所致。可有咯血，多为支气管黏膜表面的毛细血管或肺小动脉破裂所致。

2.肺、心功能失代偿期

（1）呼吸衰竭：

急性呼吸道感染为最常见诱因。主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所致的一系列症状。患者发绀明显，呼吸困难加重，被迫坐位，患者呼吸节律、频率和强度均表现异常。常有头痛，夜间为著。当有中、重度呼吸衰竭时可出现轻重不等的肺性脑病表现。

（2）心力衰竭：

主要表现为右心衰竭。患者心悸、气短、发绀更明显，腹胀、食欲不振、尿少，可出现腹腔积液及下肢水肿。心率增快或可出现心律失常。

3.并发症

肺性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱、心律失常、休克、消化道出血和DIC等。其中，肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。

【实验室及其他检查】

1.X线、CT检查

除原有的胸、肺基础疾病及急性肺部感染的典型特征外，尚有肺动脉高压、右心室增大表现，皆为诊断肺心病重要依据。

2.心电图检查

右心室肥大和右心房扩大。诊断依据：电轴右偏，额面平均电轴≥90°；肺性P波。

3.血气分析

失代偿期可出现低氧血症合并高碳酸血症，当PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg时，提示呼吸衰竭。

4.专科检查

肺功能检查对早期或缓解期肺心病患者的治疗有意义。

【处理原则】

（一）急性加重期

1.控制感染

根据痰培养及药敏结果合理使用抗生素，注意继发真菌感染的可能。

2.氧疗

保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩给氧，以纠正缺氧或二氧化碳潴留，呼吸衰竭的患者给予机械通气。

3.控制心力衰竭

（1）利尿剂：

具有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上选用作用轻、短期、小剂量的药物，如氢氯噻嗪25mg，每天3次口服。

（2）正性肌力药物的使用：

由于慢性缺氧或感染，患者对洋地黄类药物耐受性降低，易发生毒性反应。应选用作用快、排泄快的洋地黄类药物。

（3）血管扩张药：

可使肺动脉扩张，减低肺动脉高压，减轻右心负荷，如钙离子拮抗剂和前列环素等。

（4）控制心律失常：

一般经抗感染、纠正缺氧治疗后，心律失常可自行消失。

（5）抗凝治疗：

应用普通肝素或低分子肝素，防止微血栓形成。

（二）缓解期

应用中西医结合治疗，提高患者免疫力，去除诱发因素，减少或避免急性加重的发生，使心肺功能得到部分或全部恢复。如长期家庭氧疗、营养疗法。

【护理评估】

1.评估患者活动能力、生活自理能力及心理状况；

2.评估患者心肺功能，皮肤完整性及出入量；

3.评估患者有无COPD，支气管哮喘，支气管扩张等病史，有无急性呼吸道感染吸烟史，是否冬春寒冷季节发作；

4.实验室相关检查。

【护理诊断】

1.气体交换受损

与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致肺血流量减少有关。

2.清理呼吸道无效

与呼吸道感染、痰多而黏稠有关。

3.活动无耐力

与心、肺功能减退有关。

4.体液过多

心输出量减少、肾血流灌注量减少有关。

5.潜在并发症

肺性脑病。

【护理措施】

1.一般护理

（1）保持病室内空气新鲜：

每日早晚各通风1次，每次15～30min，温度控制在20～22℃，湿度为50%～70%。

（2）给予舒适的体位：

如抬高床头、半坐位。

（3）指导患者饮食：

进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。给予易消化、易咀嚼食物，鼓励少量多餐。

（4）持续低流量吸氧：

流量1～3L/min，氧浓度一般25%～35%持续吸入，经鼻导管吸氧或面罩给氧，吸入的氧必须湿化。

（5）及时清除痰液：

改善肺泡通气，鼓励患者多饮水，每日1000～1500ml，积极咳出痰液，必要时给予雾化吸入和机械吸痰，保持呼吸道通畅。

2.病情观察

定时监测动脉血气分析值的变化，密切观察病情变化，如有无烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。准确记录24h出入水量，抬高下肢，减轻水肿，根据病情限制输液速度和每天液体摄入量，根据病情及检查结果调整饮食，及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

3.用药护理

必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用，遵医嘱使用强心、利尿剂，并密切观察用药后反应。

4.康复护理

提供安静舒适环境，保证患者充足的休息和睡眠时间，劝其戒烟，指导呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。

5.心理护理

做好患者与家属之间的沟通，亲近患者、理解其反应、调动其各方面潜能、促进其有效应对，提高患者的生活质量。

【健康指导】

指导患者注意保暖，避免到人多，空气污染的公共场合；增强体质，进行呼吸功能训练。适当的室外活动，注意劳逸结合，坚持全身锻炼，呼吸训练（腹式呼吸和缩唇呼气）及御寒训练；合理饮食，有心功能不全时应限制水、盐的摄入，可以少食多餐，进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食；补充营养，鼓励患者戒烟以减少对呼吸道黏膜的刺激；保持室内空气流通，生活要有规律，自我监测心、肺功能的变化；按医嘱用药，吸氧，预防感冒，出现呼吸道感染及时到医院就诊。