第二节　支气管扩张

【学习目标】

【重点难点】

【案例介绍】

患者，男，55岁，咳嗽、咳痰10余年，咯血1天为主诉入院，缘于10年前因受凉后出现咳嗽、咳黄色黏痰，未予重视，此后上述症状反复发作，受凉感冒后及冬季发作为主。5年前，出现痰中带血丝，明确诊断为“支气管扩张”，具体治疗不详，半月前再次出现咳嗽、咳黄脓痰，伴右侧胸痛，行抗炎治疗7天后，症状减轻，今日出现咯血，量约150ml，给予血凝酶、二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液止血治疗。

支气管扩张是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。临床特点为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。多见于儿童和青年。近年来由于急慢性呼吸道感染得到恰当治疗，其发病率有减少的趋势。

【病因】

本病主要的原因为支气管-肺组织的感染和支气管阻塞，少数患者可能是心脏发育不良和遗传因素导致。

【临床表现】

（一）症状

1.慢性咳嗽、大量脓痰，并与体位相关。急性期可表现为咳大量黄色浓痰。

2.反复咯血　可表现为痰中带血或直接咯血。大咯血可危及患者的生命。

3.肺部反复感染　久治不愈，并伴随发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状。如果患者为儿童，还可能影响其生长发育。

（二）体征

早期和干性咳嗽一般无异常体征，长期患者可能会出现杵状指。

【实验室及其他检查】

1.血生化

支气管扩张症早期血液常规变化不大，当合并感染时可有白细胞总数增多，分类以中性粒细胞增高为主，淋巴细胞减少，严重时出现中性粒细胞核左移和中毒性改变，而当机体抵抗力下降时，外周血中的白细胞总数可不增高甚至下降。

2.痰液常规检验

正常一般无痰，偶有少量的白色或灰色黏液痰，痰涂片镜检可见少量白细胞（中性粒细胞为主），不见红细胞，可见少量来自口腔、咽喉部的鳞状上皮细胞。

3.影像学检查

胸部X线：囊性支气管扩张的气道表现为显著地囊腔，腔内可存在气液平面，纵切面可显示“双轨征”，横切面显示“环形阴影”，并可见气道壁厚。胸部CT检查：可在横断面上清楚地显示扩张的支气管。高分辨CT进一步提高诊断敏感性，已成为支气管扩张的主要诊断方法。

4.纤维支气管镜检查

有助于发现患者的出血部位或阻塞原因。还可局部灌洗，取灌洗液进行细菌学和细胞学检查。

【处理原则】

1.控制感染缓解症状

需根据患者实际情况合理使用抗生素，注意药物过敏反应的发生。

2.体位引流

支气管扩张多发生在肺下垂部位，引流不畅。正常人排痰靠咳嗽，支气管扩张患者支气管壁软骨及黏液清除机制已破坏，咳嗽并不能把痰全咳出，X线检查见咳嗽时近端支气管完全萎陷，痰排不出，因此最好利用重力行体位引流，使周围的痰流至肺门处较大支气管再咳出。根据各支气管不同走向，摆好体位后，深呼吸，10～15min后咳出痰来，1天施行数次，同时加胸部叩击等理疗方法。每日咳痰在30ml以上的，早晚给予引流。

保持呼吸通畅，排出气管内分泌物，减少痰液在气道及肺支气管内的积聚，除去细菌生长繁殖的场所，是控制感染的主要环节。

3.咯血处理原则

大咯血时需保持呼吸道通畅，建立静脉通道，小量咯血对症治疗。①注意观察咯血的先兆症状，如胸闷、心前区灼热感、心悸、头晕、喉部发痒、口有腥味或痰中带血丝，出现上述症状要通知医师。及时处理，防止大咯血。②保持患者安静，并给予精神安慰，消除恐惧与顾虑，防止情绪波动再度引起咯血。③给予一级护理并作好护理记录。患者平卧或卧向患侧，平卧时头宜偏向一侧，冰袋置患侧。④嘱患者将痰或血块尽量咳（咯）出，轻轻呼吸，不可屏气。保持呼吸道通畅，防止窒息。⑤备好抢救车、药品、氧气、气管切开包、纤维支气管镜、吸引器、输血用物及备血。⑥遵医嘱使用止血药物。静脉点滴垂体后叶素须缓慢注入（10U溶于10～20ml的生理盐水），至少10min推完，观察有无恶心、便意、腹痛及血压升高等副作用，有心绞痛、高血压及妊娠者禁用。⑦注意观察意识状态、血压、脉搏、呼吸、体温。密切注意失血性休克的出现，及时通知医师，并按休克护理。⑧患者突然出现胸闷、躁动、呼吸困难、咯血不畅时，应立即将患者臀部垫高，头低位。轻拍健侧背部，排出血块，保持呼吸道通畅。⑨适当给予镇静剂，慎用镇咳药，禁用吗啡及可待因，以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射，使血块不易排出，引起窒息。

4.其他疗法

在急性感染时，应注意休息，营养、支持疗法是不可缺少的。支气管扩张剂可能有用，如肺功能检查发现有气道堵塞，用药后FEV1有改善的，可继续用药，无效的可试用醋酸泼尼松，用后如主观症状无改善，就不要再用。一些罕见的情况下如存在免疫抑制，可用人体球蛋白。

【护理评估】

1.评估与支气管扩张症有关的病因与发病机制；

2.肺部感染症状及慢性感染全身中毒症状；

3.评估患者的生命体征，呼吸状况、咳嗽咳痰咯血症状；

4.评估患者对疾病的发生、病程、预后及健康保健知识的了解程度；

5.评估生活史、生活方式、不良嗜好（如吸烟）；

6.心理、社会支持状况。

【护理诊断】

对于支气管扩张的患者一般可能会存在以下护理问题及护理诊断。

1.清理呼吸道无效

与痰液黏稠和无效咳嗽有关。

2.气体交换受损

与肺部及支气管感染致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍有关。

3.恐惧

对进一步检查及其结果感到不安有关。

4.潜在并发症

咯血或再咯血与支气管及肺血管受损、肺静脉高压肺部感染有关。

5.有窒息的危险

与身体虚弱无力咳痰、急性大咯血有关。

【护理措施】

（一）一般护理

1.小咯血以静卧休息为主，大咯血绝对卧床，患侧卧位利于健侧肺的通气功能同时防止病灶向健侧扩散。

2.高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽。咳痰及进食后漱口，保持口腔清洁。每天饮水1500ml以上，利于排痰。合并充血性心力衰竭和肾脏疾病者应指导患者低盐饮食。

（二）病情观察

1.咳痰、咯血的颜色、性质、量。

2.生命体征。

3.窒息的先兆表现　①咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张；②烦躁不安，患者急需坐起呼吸；③咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭；④喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞪目；⑤呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁。

4.发现窒息先兆立即报告医生，配合抢救。

（三）促进排痰的护理

1.指导有效咳嗽和多饮水。

2.遵医嘱用祛痰剂或β2受体激动剂。

3.体位引流

（1）引流宜在饭前进行；

（2）依病变部位不同而采取不同的体位；

（3）引流时间可从每次5～10min增加到每次15～30min；

（4）引流完毕予漱口并记录引流出痰液的量及性质；

（5）引流过程中注意观察病情：①若患者出现咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，应及时终止引流；②痰量较多的患者引流时，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰量涌出过多而窒息；③患有高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流。

（四）咯血的护理

（1）休息：

大咯血患者应绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活动而加重咯血。取患侧卧位，有利于止血且可避免血液流入或堵塞健侧气管，有利于健侧肺的通气，防止吸入性肺炎或肺不张的发生。也可取半卧位，减少下肢与腹腔血液回流，降低肺循环压力，有利于肺血管收缩。

（2）饮食护理：

①大咯血时应禁食、水，以防呛咳而发生窒息的危险；②病情稳定后，可给予营养丰富、易消化、高热量、高维生素、温凉半流质饮食，如鸡蛋糕、馄饨、蔬菜粥等；③患者长期卧床易引起大便干燥，可诱发咯血，应食用含纤维素高的蔬菜，如韭菜、芹菜和蜂蜜水、香蕉等，保持大便通畅；④禁止食用刺激性食物，以免诱发咳嗽致血管扩张，造成咯血。如辛辣、浓茶、咖啡和过热的食物。

（3）口腔护理：

晨起、睡前、进食后漱口或刷牙等，减少细菌下延至呼吸道引起感染。

（4）镇静镇咳：

对无呼吸功能不全、全身衰竭的患者，特别是精神紧张、躁动不安者，要给镇静药。但避免过度用镇咳药，以防抑制咳嗽反射。对咳嗽剧烈者给小量镇咳药，以免剧烈咳嗽加重出血。

（五）心理护理

关心安慰患者，及时清理患者咯出的血块及污染的衣物被褥，以稳定情绪，增加安全感，对精神极度紧张者可遵医嘱给予小剂量的镇静剂或镇咳剂。

【健康指导】

帮助患者及家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程。与患者及家属共同制订长期防治计划。指导患者自我检测病情，患者和家属应学会识别病情变化的征象，一旦症状加重，及时就医。预防呼吸道感染，避免受凉，预防感冒、积极治疗上呼吸道疾病、积极预防百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染疾病。劝其戒烟、避免烟雾和灰尘刺激。指导患者及家属掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化及体位引流的排痰方法。加强营养，增强机体抵抗力，适当体育锻炼，劳逸结合以维护心、肺功能状态。