第四节 肺炎
【学习目标】
1.掌握肺炎的病因、临床表现、处理原则；
2.掌握肺炎的护理措施及健康指导。
【重点难点】
感染性休克的抢救配合。
【案例介绍】
患者，女，32岁，工人，发热、咳嗽，胸痛1天。受凉后出现寒战，继之持续高热，诉头痛，全身肌肉酸痛，咳嗽，痰液黏稠不易咳出，咳嗽和深呼吸时右胸部疼痛，活动后轻度气急。查体示T 38.8℃，P 120次/min，R 26次/min，BP 100/50mmHg；患者呼吸急促，鼻翼扇动，血生化示白细胞计数及中性粒细胞显著升高；胸部X线示大片均匀致密阴影。患者食欲不振，全身乏力，担心自己的病情。
肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。日常所讲的肺炎主要是指细菌性感染引起的肺炎。
【病因】
肺部感染病原菌而导致的肺部炎症。感染途径主要有：
1.空气吸入；
2.血行播散；
3.邻近感染部位蔓延；
4.上呼吸道定植菌误吸。
【临床表现】
多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程7～10天。
（一）症状
1.寒战与高热
典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39～40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。
2.咳嗽与咳痰
初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。
3.胸痛
多有剧烈患侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激横膈胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。
4.呼吸困难
由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。
5.其他症状
少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。
（二）体征
肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，双颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出现单纯性疱疹。有败血症者，皮肤黏膜可有出血点，巩膜黄染，心率增快或心律不齐。革兰阴性杆菌肺炎病变范围大者，可有肺实变体征，双肺下野及背部可闻及湿性啰音。肺炎支原体肺炎患者体征多不明显，可有咽部中度充血，肺部干、湿啰音，耳镜可见鼓膜充血、甚至出血，呈炎症性改变。病毒性肺炎胸部体征亦不突出，有时偶尔可在下肺闻及湿啰音。
【实验室及其他检查】
1.X线检查 见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片状阴影。
2.细菌引起的肺炎，白细胞总数较高，中性粒细胞增多，若由病毒引起，白细胞总数减少、稍增加或正常。
【处理原则】
1.抗感染治疗 是肺炎治疗的最主要环节。肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即刻给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。
2.对症治疗。
【护理评估】
1.评估患者既往基础疾病的情况，发病前有无明显的诱因，有无吸烟史、家族类似病例；
2.评估患者生命体征、意识状态、营养状况、皮肤、黏膜，胸痛、体温变化情况，判断呼吸型态；
3.评估咳嗽、咳痰、气促的程度，观察痰的量及性状；
4.评估患者的心理状况，有无紧张、焦虑、烦躁不安等。
【护理诊断】
1.体温过高
与致病菌引起的肺部感染有关。
2.清理呼吸道无效
与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关。
3.潜在并发症
感染性休克。
【护理措施】
1.一般护理、呼吸道护理见本章第二节。
2.病情观察 密切观察患者的生命体征、呼吸道情况以及患者的意识、神志的变化。准确计算患者的出入量的变化，疑似休克应每小时测定尿量；观察患者的血清分析指标的变化，及时发现休克的早期表现，早期配合抢救。
3.感染性休克抢救 发现异常情况，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救。
（1）体位：患者取仰卧中凹位，头胸部抬高约20°，下肢抬高约30°以利于呼吸和静脉血回流。
（2）吸氧：给予中、高流量吸氧，维持PaO2>60mmHg，改善缺氧状况。
（3）补充血容量：快速建立两条静脉通道，遵医嘱补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥散性血管内凝血。
（4）心电监护：随时监测患者的生命体征、意识状态及尿量的变化。必要时留置导尿管以监测每小时尿量，发现异常及时通知医生。
（5）用药护理：遵医嘱输入多巴胺、阿拉明等血管活性药物。根据血压调整泵速，维持收缩压在90～100mmHg为宜，以保证重要器官的血液供应，改善微循环。输注过程中注意防止药物溢出血管外引起局部组织坏死。同时观察药物疗效，及时向医生反映患者情况。
【健康指导】
儿童、年老体弱、身体抵抗能力下降易患本病，尽量远离人群聚集地、污染源等，加强体育锻炼，加强营养保证身体抵抗力。肺炎患者往往发病时出现发热、胸痛、咳嗽、咳痰等不适感，导致因疼痛而害怕咳嗽，从而影响预后，因而应积极鼓励并给予帮助，并告诉患者肺炎经积极治疗后一般可彻底治愈，以减轻患者的焦虑，取得配合。指导患者进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，一般取半流饮食，如牛奶、蛋羹类，细软面条、鱼粥、肉粥等，多进食及多饮水。忌食温热生痰食物，如蛇肉、白果、柑、胡椒、龙眼肉，其他禁忌同慢性支气管炎、肺气肿。常见治疗药物有抗生素如青霉素，祛痰药如盐酸氨溴索，应在医生或护士指导下遵医嘱用药。用药过程中如出现皮肤瘙痒或皮疹、腹泻、胃部不适、血痰，应立即告诉医护人员。