第一节　慢性阻塞性肺疾病

【学习目标】

【重点难点】

【案例介绍】

患者，男性，78岁，吸烟30年，每天2包左右，有慢性咳嗽、咳痰病史20余年，近10年来呼吸困难逐渐加重，通常于受寒感冒后症状加重，并出现发热、剧咳、咳黄黏痰、气促、喘息，肺部可闻及干、湿啰音，否认高血压、冠心病、高脂血症、脑梗死病史。入院查体示T 37.2℃，P 84次/min，R 18次/min，BP 120/75mmHg， SpO2 90%。神志清楚，口唇轻度发绀，咽无充血。桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，左下肺可闻及湿啰音。心脏浊音界偏小，剑突下搏动明显。

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%。

【病因】

确切的病因尚未明确，目前可能的原因包括

1.长期吸烟

2.经常接触职业粉尘与化学物质

3.空气污染

4.反复感染

5.遗传因素　如α2抗胰酶蛋白酶缺失，蛋白酶与抗胰酶失衡。

6.其他　如肺脏发育或生长不良、营养不良、气温变化等。

【临床表现】

（一）症状

1.慢性咳嗽、咳痰

患者往往表现为慢性咳嗽并伴有痰液，一般以晨起表现为重，分泌物积聚在支气管腔内，引起反射性咳嗽。支气管黏膜充血，水肿，异物刺激也可引起咳嗽。痰量以清晨较多，夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经兴奋，支气管分泌物增多，因而在起床或改变体位时引起刺激排痰。

2.气短或呼吸困难

这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

3.全身性症状

在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

（二）体征

早期没有明显体征，随着疾病进展体征如下：①视诊有桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；②触诊语颤减弱；③叩诊为过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；④听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

【实验室及其他检查】

1.肺功能

是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

2.X线检查

早期胸片可无变化。

3.动脉血气

判断有无呼吸衰竭。

4.痰液检查

检出病原菌，指导抗生素的应用。

5.血液检查

判断有无感染。

【处理原则】

对于COPD患者，一般分为急性期处理以及稳定期处理，具体如下：

（一）患者稳定期处理

1.药物治疗

短期按需应用支气管舒张药物以缓解症状，长期规律应用以减轻症状，如沙丁胺醇气雾剂，定量吸入，疗效持续4～5小时，长效制剂如沙美特罗等，每天仅需吸入2次。

2.家庭氧疗

一般用鼻导管吸氧，氧流量1～2L/min，吸氧持续时间>15小时/天。

3.劝导吸烟患者戒烟

是减慢肺功能损害最有效的措施，因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

（二）急性加重期处理

1.药物治疗

同稳定期，有严重喘息症状者可通过小型雾化器给予较大剂量雾化吸入治疗，急性感染期给予抗生素及糖皮质激素治疗。

2.低流量吸氧

发生低氧血症者可用鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。鼻导管吸氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度=21+4×氧流量（L/min）。一般吸入氧浓度为25%～29%，避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳麻醉现象，加重呼吸衰竭。

【护理评估】

1.评估患者既往基础疾病的情况，发病前有无明显的诱因，有无吸烟史、家族类似病例；

2.评估患者生命体征、意识状态、营养状况、皮肤和黏膜情况，判断呼吸形态和脱水程度；

3.评估咳嗽、咳痰、气促的程度，观察痰的量及性状；

4.评估患者的心理状况，有无紧张、焦虑、烦躁不安等。

【护理诊断】

1.气体交换受损

与肺组织弹性降低、通气功能障碍，残气量增加有关。

2.清理呼吸道无效

与痰液黏稠，咳嗽无力，支气管痉挛有关。

3.营养失调低于机体需要量

与摄入减少、呼吸困难有关。

【护理措施】

1.一般护理

（1）急性发作期：

患者宜卧床休息，必要时给予半坐卧位。

（2）缓解期：

进行呼吸肌功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等。

（3）全身锻炼：

指导行呼吸操、定量行走等练习。

（4）饮食护理：

补充营养，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，避免吃过冷、过热及产气食物，以防腹胀影响膈肌运动。鼓励患者多饮水，每天1500ml。

2.心理护理

向患者和家属解释疾病的病因及疾病预防、治疗的相关知识，给予精神安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

3.病情观察

（1）密切观察生命体征和神志的变化。

（2）观察患者咳嗽、咳痰的性质和量，以及呼吸困难的程度和全身症状。

（3）监测动脉血气分析、电解质以及酸碱平衡情况。

4.药物观察

（1）使用抗生素时应观察有无二重感染的发生。

（2）茶碱类药物静脉注射速度不可过快，观察有无消化系统不良反应。

5.重症护理

（1）对呼吸困难伴低氧血症者采用持续低流量给氧。

（2）指导有效咳嗽，促进排痰，必要时雾化吸入；长期卧床、体弱无力者协助翻身、拍背。

（3）正确留取痰标本，清晨清水漱口后，留取痰标本1～2ml，立即盖上培养瓶的盖子，2小时内送检。

【健康指导】

改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除烟雾、粉尘、刺激性气体对呼吸道的影响；注意保暖，避免受凉，加强防寒锻炼。在不引起呼吸困难的情况下进行适当锻炼。注意营养平衡，限制产气食物的摄入，劝其戒烟。指导患者遵医嘱用药，正确掌握手持定量雾化吸入器的使用方法。教会家属给患者做胸部物理治疗的方法，以及如何在家里正确使用氧气。总的来说防范上呼吸道感染，尽可能在机体耐受的情况下坚持运动，进行呼吸锻炼、定量行走、戒烟、戒酒，提倡家庭氧疗，增加机体的营养状况。