序（第1版）

窗外下着2008年的第一场雪，也是湖南久违了的一场大雪。本书的主编杨世昌博士请我给他的书作序。白雪茫茫，记忆也茫茫。杨世昌博士大约跟了我六年，读完了硕士又读博士。我的印象中他的电脑玩得很好，时间久了，人脑难免也受电脑的影响，加上攻读博士学位期间经过严格的临床培训，所以他在前言中说他在全省人机对话中考得第一名，我一点也不意外。

言归正传。本书名为《精神疾病案例诊疗思路》，就我的从医体会来说，七分诊断，三分治疗。诊断是前提，诊断也更重要。所以，主要谈谈诊断的思路吧。

在很长一段时期内，精神疾病的诊断主要是根据患者的临床表象和医生自身的临床经验而作出的，可变性和随意性都很大，因而诊断的不一致性在精神科医生之间是一个司空见惯的现象。为了解决这个问题，20世纪70年代，美国华盛顿大学的精神科医生Feighner制定了第一个操作性较强的精神分裂症的诊断标准，此后美国的DSM、WHO的ICD和我国的CCMD系统均制定了较全面的精神疾病的诊断标准。诊断标准为消除医生之间、学派之间的诊断分歧功莫大焉。

诊断标准的出现固然是精神病学的重大进步，但是很多诊断标准缺乏“客观”证据的支持，往往是由专家们综合不同学派的观点而达成的共识。标准本身就是折衷的产物，因而存在着某些不确定性和可讨论性。由于诊断标准条目的制定突出了统一性、可辨认性和可操作性。对那些有争议的、辨认模糊的临床现象或操作困难的诊断条目都只能舍弃。因此，“诊断标准”实际上是建立在部分信息基础上的，不是全息诊断。顾此难免失彼，信度的提高是以牺牲效度为代价的。

精神疾病的诊断只能如此，那么其他临床学科的诊断情况如何呢？

各种统计表明，临床误诊的总体比率为20%～30%。临床各科差不多；国内国外差不多；而且几十年来也差不多，并没有因为诊断技术（如生化检验、CT、磁共振、以及精神科的诊断标准）的进步而有所减少。

问题岀在哪里？

问题是不是就岀在本书所谈的诊断思路？

中医的诊断是颇有思路的。《黄帝内经》说：“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。”这是天人相应的思路。又如：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，……怒伤肝，悲胜怒，思伤脾，怒胜思……”这是阴阳五行的思路。仔细分析就会发现，中医的诊断思路主要运用了两种方法：即直接的类比和间接的推演。

还是在20世纪五四时代，一阵西风扑面而来。全盘西化的实验主义者们对这种诊断思路是嗤之以鼻的。新文化运动的旗手胡适就是其中的一个。碰巧的是胡适生了一场病，遍访西医无效，最后还是被中医名家陆仲安先生治好。于是，胡适先生就有点“不好意思了”，不能像鲁迅先生那样干脆利落地骂“中医不过是有意或无意的骗子”，更不能像郭沫若先生那样理直气壮地来一句“我一直到死决不会麻烦中医郎中的”。时过境迁，这些才子墨客们早已魂归他们崇尚的西天，然而有趣的是江山代有才人岀，近些年来此风又有重来之势。

西医的诊断则是强调科学的，解剖、生理、病理，物理检查、化学检查……方方面面的数据来不得半点马虎。由于西医是因病论治，所以如果诊断不明，治疗自然就很难。糟糕的是有时候在一系列物理、化学、甚至穿刺、活检之后，诊断是清楚了，却要告诉患者是一个不治之症。

中医的高明之处在于辨证施治，只要你还有一口气，证总是有的。虽然不同的中医大夫可能给你辩出不同的证、开出不同的药方来的，但至少中医能给人以希望，让你不至于单独直面绝症的威胁。这个大夫的方子不行，还有那个的，全部用完了，还有土方、偏方、民间方、草药方。显然，中医的运用之妙，存乎一心。每个人都可以按照自己的主观思路去分析判断。

中医缺点什么，我不敢像“鲁迅们”那样妄加议论，但西医的问题还是可以说说的。很多医生习惯了：几个症状、体征，加上几个检查结果，达到或超出多少数值，就得出了诊断。问题似乎十分明显，多一点就是，少一点就不是了。医学不是算术呵，怎么加加减减就成？这不符合逻辑思维！

在医学领域，强调逻辑思维能力的训练，已有多年历史。在意大利萨莱若创建的西方最早的医科大学的条例中规定：“若不事先学三年逻辑，便不得学习医学”。

早先，主要从传统的形式逻辑研究医学思维。如发表于《柳叶刀》的“鉴别诊断，一种帮助逻辑思维的器械”。20世纪60年代以后，开始从数理逻辑和概率逻辑方面研究医学思维。如《用电子计算机诊断疾病——关于计量诊断学》等书。近年，更有关于模糊逻辑、辩证逻辑的说法。

有人会说：我没学过逻辑学，不是照样可以当医生吗？

事实上是这样的：因为你从小受到的文化教育和在医学院校受到的专业教育，已经包含了很多普通逻辑学和医学逻辑学的内容。只是自己处在不自觉状态。如果有意识地学习、应用医学逻辑，可以减少诊断失误，提高临床诊断思维的自觉性和正确性。

做了三十多年的医生，我个人很在意临床诊断思维方式的学习，也很在意学生们临床诊断思维的训练。我觉得有两种诊断思路值得推荐：

第一种思路是建立一个诊断假说。

俄国临床医学家包特金说过：“患者的诊断或多或少地都是假说，必须不断地加以验证。可能会出现新的事实，或者导致改变诊断、或者使原有诊断的可能性加大”。

所以我们做出的初步诊断实际上都只是假说。一个良好的诊断假说，应该具备下列逻辑条件：①不能违背已确定的医学知识；②应该能够解释已有的临床发现（至少是解释主要临床表现的）；③不能与现有的资料相矛盾。有人认为，应该等到全部资料齐备，才可考虑诊断。原则上讲，这是不对的，这可能延误诊断。

假说与真理总是会有一些距离，假设的诊断也未必一定正确。所以，一个初步诊断是否反映了患者的真实病情，一定需要进行不断地验证。建立诊断假说，并不是诊断的终结，而是临床思维的新起点。应当不断搜集新的资料，对初步诊断进行验证、修正，甚至颠覆。

第二种思路是采用数学诊断法。

现代临床诊断思维，在很大程度上都是对可能性大小的判断。临床上的资料，往往都带有统计学的特征。真正意义上的“特异性”症状、体征和检查结果是很少见的。最可靠的说法是：各种不同的资料，以不同的频率见于不同的疾病；或者各种不同组合的资料，以不同的频率见于不同的疾病。这样，我们就可以根据概率的大小，对疾病做出诊断；或者根据概率的大小，将几种疾病按序排列。

其实这就是一种模糊的概率，因为准确永远是相对的。有些医生对此很不习惯，甚至不以为然。殊不知在国外，连很多患者也接受了这种观念，他们可能会问医生“这种病遗传的可能性有多大？”

现在对于各种诊断标准和诊断技术的评价，多数都是根据概率比较优劣的。而且已经有了许多数学诊断模型。随着电脑和软件技术的发展，数学诊断法可能会得到更大的应用。

无论是建立初步诊断假说、采用数学诊断法、还是两者结合运用，都在遵守着循证医学的原则。毫无疑问，循证医学有它的普适性。但是，当下很少有人关注循证医学的局限性，甚至潜在的危害性。因为未知的事务总是扑朔迷离、“缺乏”证据，死守“循证”就有可能扼杀发现、抑制创新。一定要记住：医学的未知数很多很多，况且循证医学针对人群，而临床诊断面对个体。中世纪伟大的犹太内科学家Maimonides早就说过：每一个患病的个体都提出了新问题，永远都不要说一个患者与另一个患者相同。

精神科医生应该比其他科医生更懂得“以人为本”，更注意个体在生物学、心理学、和社会环境交互作用中的独特性。

最后我还要说，在强调了诊断的逻辑性之后，千万别忽略了诊断的非逻辑性。

临床诊断思维，有时是直觉的、甚至是艺术的。有些资深的医生看一眼患者似乎就知道是什么病，而且八九不离十。看起来很神奇。实际上这是多年临床经验的结晶，这是大脑智慧灵光的闪现。这正是电脑诊断与人脑诊断的巨大差别之所在，这恐怕也是电脑永远望尘莫及人脑之所在。

是为序。

中南大学湘雅二医院精神卫生研究所教授

博士导师、一级主任医师、国家教学名师

张亚林

2008年1月15日