序（第2版）

又来了，杨世昌主编的书要再版，又要我写序。

时间真快，转眼就快五年了。记得是在2008年，杨世昌博士说他编了一本叫《精神疾病案例诊疗思路》的书，要我作序。因为是学生的处女作，我例外地放下手头的工作，怀着喜悦和热情，匆匆但认真地阅过全书，并趁着余兴，一挥而就3000多字，算是为他的书作了序。

即兴之作，难免瑕疵。但只要作者不呆，必含真情实意；只要作者不傻，或有真知灼见。因为不加修饰的原发冲动是潜意识通向客观世界的直达快车。灵感的每一次闪烁如果都被缜密的逻辑平息，甚至是被世俗的功利掩盖，而去斟字酌句、文过饰非，那才是文明的灾难。当然，我还有点自知之明，我知道我的观点时下的人未必都认同，我知道我的文字时下的人未必都爱读。所以，我对我寄出的文字刻意注明：“可以不用，不可以乱改”。这是因为我愿意文责自负，这是因为我珍惜自己的羽毛。

在记忆中，我的文章大概有两次曾被大幅删改。第一次是在30年前，我的导师批改我的第一篇学位论文，大刀阔斧，去叶留枝，我虽心痛却也心服。因为经老师修理之后，文章起承转合、浑然一体，看起来干净利落，读起来通顺流畅。使我顿悟，使我受益终生。第二次就是本书第1版学生要我写的“序”。拿到书时我才发现我写的“序”已被断头截肢、面目全非，不知受难于哪位高手的鬼斧神工。我已读不出我的思想、我的逻辑、我的观点、我的感情了。而且不是先斩后奏，是斩了也不奏，而是直接付印成书，真有被绑架的感觉。我暗想，我将不再为杨世昌的书写序了。

坊间传言：做官要身段柔软心肠硬。而我不是这块料，恰恰是身段不软心肠不硬，最听不得吴侬软语。且看杨世昌的信又不期而至，依然是那么诚恳，依然是那么急切。怎么办呢？好歹师生一场，况且这也是功莫大焉的好事呀，我也只能自食其言了。

依然是认真地再读一次，发现比第1版确实更充实了，比如多了“人格障碍、性心理障碍、精神障碍相关的伦理与法律等章节，比如多了一些新的内涵、比如多了一些临床实例。同时，编排也比第1版更有特点、更有层次、更有新意了。

本书最大的临床意义是诊疗思路的示范和训练。我一贯主张：七分诊断三分治疗。所以，我在第1版的序言中没有谈及治疗，而只是专门讨论了诊断思路。不是顾此失彼，是有意为之，是要突出诊断在医疗实践中的重要作用。如果第1版的序言有幸能重见天日，我的诊断思路便可大白于天下，供读者参考。因此，关于诊断思路此处不再赘述，只谈治疗思路。

虽然在我看来治疗只占三分，实际上治疗也很有讲究，也很值得思考。

诊断是治疗的必要依据，但不是全部依据。况且精神障碍的诊断也不仅仅是疾病诊断，还有所谓的多轴诊断。每一轴的诊断都有助于治疗的选择。比如是药物治疗、是心理治疗、是物理治疗还是其他治疗，抑或是几种方法合并治疗。

各种各样的治疗方法、各种各样的药物，没有绝对的优劣之分。梅虽逊雪三分白，雪却输梅三分香。只要选择得当，用得恰到好处，都是治病良方。

不是使用的治疗方法越多越好，不是使用的药物越贵越好。开个大处方，开上一大堆药物，飞机大炮一起上，就好比一个不自信的厨子，把所有好吃的东西都放在一个锅子里煮。诊断要准、出手才“狠”，诊断不是模棱两可，治疗才敢单刀独进甚或重拳出击，既会切中顽疾，也不伤及无辜。

不论是选择哪种治疗方法，处方之前要明确具体的治疗目标，比如是对因治疗、是对症治疗、是对副反应的治疗、还是保护薄弱器官的治疗。

不是相同的诊断一定选择相同的治疗，必须参考的因素很多，比如患者的年龄、性别、职业、文化，以及宗教信仰。

药物治疗是临床最常用的方法，但患者的诸多个体因素需要考虑，比如患者的健康状态，是否经期、孕期、哺乳期？是否患有其他疾病？是否正在服用其他药物？从而决定选择何种药物，以及何种剂量、剂型、给药途径、服用方法、疗程及调整周期。

不是每一种疾病都适合心理治疗，患者的定向能力和识别能力损害越重，心理治疗获益的可能性就越小，比如精神分裂症的急性期、比如伴精神病性症状的躁狂状态；而与社会心理因素相关的障碍，从心理治疗中获益的可能性就较大，比如应激相关障碍、比如神经症、比如大多数疾病的康复期。

不是每一种心理治疗都会有同等的疗效，除了病种之外还有诸多因素影响疗效，比如患者的人格、患者的处境、治疗者的能力以及医患关系。

不是每一种治疗方案定下之后就一成不变、一劳永逸。精神科当代几乎所有的治疗方法都带有不确定性、带有试探性、甚至带有一定程度的危险性，比如药物治疗的安全性、比如物理治疗的合理性、比如心理治疗的可靠性。因此，方法选用、治疗频率、疗程长短，往往都要在不断的观察中摸索和修正。

治疗中勤于思考、善于思考、乐于思考是成为一代良医的宝贵天赋。随意处方，不仔细观察、不用心琢磨，而是假以时日、任其自然。患者好了，自诩为治疗有方；患者不好也不用检讨，因为有人发明了一个新诊断——“难治性××病”，成了某些精神科医师的不二法宝。有了这个诊断就万事大吉，永远立于不败之地了。因为不是我们无能，是疾病太难治了！随波逐流、不思进取，缺乏内疚、缺乏反思、缺乏探究精神，是庸医陋习，是行医之大忌也。

纵观全局，面对极其复杂的精神疾患，我们如今所拥有的治疗方法都好似蚍蜉撼树，显得简单乏力。所以，治疗思路就显得弥足珍贵了。

我们期望药物的针对性更强、收益/风险比率更高、服用方法更简单，还期望有可供参考的科学指标，以提高用药的目的性、准确性、安全性和对治疗结果的预测性。

我们期望所有的物理治疗都能机制清楚，物理刺激与精神反应的过程不再是“暗箱操作”，还期望早日结束肯定要冒风险却不一定有疗效的尴尬局面。

我们期望心理治疗起效不能太慢、疗程不能太长，要简单易行，且行之有效。还期望把那些束之高阁、神秘莫测的独门绝技公之于天下，请那些身怀高招却又不显山露水的大师们走下神坛，走进临床。

我们期望摸着石头过河，不断实践、不断思考、不断研究、不断总结，我们期望整合的、辩证的、多维医学模式的治疗方法不断问世。

我们不仅要共同期望、更要共同努力。本书便是这努力之一。本书的正副主编及编者中共有七位曾是我的学生，他（她）大多已经做了研究生导师了，各有临床心得，各有专业建树。我颇感欣慰，吾道南来原是濂溪一脉，大江东去无非湘水余波。

治疗是科学、医学科学，治疗也是艺术、人文艺术。科学与艺术，日月双星，互为映辉，如同高山大海，一脉相连。用手处方的是技术工、用脑处方的是治疗师、用心处方的才是治疗艺术家。

最后还是那句老话，本序可以不用，不可以乱改。当然错字病句还是恭请斧正，不然就落下了一个讳疾忌医的大毛病了。

中南大学湘雅二医院精神卫生研究所教授

博士导师、一级主任医师、国家教学名师

张亚林

2012年7月7日于中南大学湘雅二医院