第二节　社区重症识别及救治的基本原则

社区重症的识别，在院外急救与院内急救有所不同。对于院外急救，接诊医务人员首先需要认真接听呼救信息，快速到达救治现场，确认环境并简要询问病史、判断生命体征，必要时可完善相关辅助检查(如突发胸痛患者，可完善急诊心电图)，采取积极有效的救治措施。

对于院内急救，患者已位于急救现场，接诊医务人员需简要了解病情、快速判断生命体征，条件允许的情况下完善相关辅助检查，除心电图外，急性腹痛伴恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便患者可完善腹部立位平片、血常规等相关辅助检查，充分利用可利用的医疗资源，为重症识别及后续的进一步救治创造条件。

无论院内还是院外重症患者的救治，均需牢记并密切关注患者的“八大生命体征”，即体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、皮肤黏膜和末梢动脉血氧饱和度(有条件的社区)，严密观察，反复分析。同时需要谨记重症的救治原则“救人治病”，抢救患者的生命为首位，要时刻牢记“患者安全(patient safety)”是我们的最终目的，不能因为过于注重诊断而贻误宝贵的抢救时机。采取边评估、边施救，根据获得的信息不断完善诊疗思路和救治措施，争取做到识别、治疗两不误。对于施救的各关键点，重点把握以下几个方面。

一、认真接听呼救信息

接听呼救信息是实施院前急救的前提，尤其是对于院外急救。首先，要了解重症患者所处位置，有无标志性建筑，目的是为了能够及早地赶到施救现场。其次，需要了解疾病的基本情况、可能原因等，做好思想及物品准备，以便救治工作的顺利实施。

二、快速到达救治现场

重症患者的救治强调时效性，及早到达现场开始施救，有利于控制重症患者病情，提高存活率。院外急救，救治人员赶赴现场过程中，需注意道路交通路况，选择恰当路线，避免道路阻塞，延误救治。

三、病史询问

病史询问是诊断疾病的基础。施救人员必须注意患者最主要的症状和体征，善于抓住患者最主要的痛苦或不适进行深入问诊，并与简洁必要的重点查体、辅助检查相结合。通过病史询问，了解患者疾病的发生发展、演变和诊治经过。熟记特征性的症状与潜在重症之间的联系，评估时需要了解患者的主要症状，如体温变化、疼痛、呼吸困难、神志改变等，同时需要注意起病缓急、器官功能状态等。从患者主要症状中发现重症，例如突然的倒地、昏迷、窒息与呼吸困难、胸痛、急性腹痛等，需引起全科医生高度重视，这些均属重症范畴，需积极识别并及早进行救治。同时结合有无创伤、手术史、用药史及毒物药物接触史等，寻找线索，为诊治提供进一步的帮助。重症患者，需询问其家属或知情者，提高病史的可靠性。

四、体格检查

依据病史进行快速、重点的体格检查在重症识别中具有非常重要的意义。在重症早期识别中，依据获得的病史，全科医生需要直奔主题的体格检查，即那些可能出现问题的器官或系统，查体简洁并有指向性，注意进行体格检查时尽可能使患者身体暴露充分，防止在危急情况时遗漏某些重要的体征。评价和(或)监测患者“八大生命体征”，对出现下列情况，即属重症范畴，需紧急采取处理措施。

1.体温

超高热危象：患者出现体温过高(腋下温度>41℃)，伴抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。体温过低，如冻伤肛温25℃左右，即有死亡风险。低体温伴休克征象，亦有死亡风险。

2.脉搏

脉率增快(成人>100次/分)、脉率减慢(<60次/分)、消失或脉律不齐，伴意识障碍或血流动力学不稳定者。

3.呼吸

任何原因导致呼吸困难，听诊双肺闻及干、湿啰音，或呼吸音减低、消失，常规吸氧后低氧血症难以纠正者；呼吸过缓(<12次/分)伴意识障碍，呼吸深慢，呼气为烂苹果味者；呼吸节律改变者：潮式呼吸(也称Cheyne-Stokes呼吸：是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸，周期可长达30秒~2分钟，暂停期可持续5~30秒)、间停呼吸(也称Biots呼吸：规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，如此周而复始)以及抑制性呼吸(其发生是由于胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制)。其中，潮式呼吸和间停呼吸多由于呼吸中枢兴奋性降低所致，多见于中枢神经系统疾病，间停呼吸，预后多不良，常在临终前发生。抑制性呼吸见于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部严重外伤等。

4.血压

低血压(收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg)，伴面色苍白、脉搏细数、大汗、心率快、四肢湿冷等休克征象，提示血流动力学不稳定者；高血压危象，短时间内血压急剧升高，收缩压达210~240mmHg，舒张压达120~130mmHg，同时出现明显的头晕、恶心呕吐、烦躁不安、胸闷、视力模糊等靶器官急性损害的临床表现者。

5.神志

任何原因出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(轻、中、重度)谵妄状态，同时伴头痛、恶心、喷射性呕吐、抽搐、发热、病理征阳性等症状或体征，创伤病史者。

格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分(表1-1)用于评定意识水平，三方面评分，得分越低，意识水平越差。8分以下为昏迷，3分为深度昏迷。

6.动脉血氧饱和度(SaO2)

条件允许的社区卫生服务中心(站)配备便携式动脉血氧饱和度(SaO2)。一旦SaO2低于94%，提示机体供氧不足，一旦低于90%，提示低氧血症。

7.尿量

超过3000ml/24h(尿崩)或低于100ml/24h(无尿)者。

8.皮肤黏膜

皮肤苍白、呈花斑样、口唇发绀、大汗、末梢湿冷等提示休克征象，重度的水肿、黄染(或墨绿色)等提示严重的脏器衰竭。

从病史怀疑患者情况较重时，医生应迅速检查确认有无威胁生命的征象，重点检查三大系统：①呼吸系统：重点检查有无发绀、呼吸困难、呼吸频率及节律、三凹征、胸廓运动幅度及是否对称、气管是否居中、有无异常呼吸音、叩诊过清音及浊音等；②循环系统：检查外周灌注指标，如皮肤的温度、湿度、弹性、颜色等，听诊心音、心率及节律，叩诊心脏浊音界等；③神经系统：重点检查语言对答反应、眼球位置、瞳孔大小及是否对称，角膜及对光反射是否存在，面纹是否对称，是否存在偏瘫体征，疼痛刺激有无异常，病理征及脑膜刺激征检查等。一旦发现异常，结合上述八大生命体征检测结果，明确患者病情轻重。

另外，需注意有些疾病症状和体征不相符，多年高血压患者，血压控制不佳，突发急性腹痛，查体腹部无腹膜炎体征，需排除有无腹主动脉夹层及腹主动脉瘤破裂可能；部分肝脓肿患者，早期全身症状较为严重，如严重的寒战、高热，但查体无阳性发现，后期可出现肝区叩痛。老年患者应激反应差，临床症状、体征均可不明显，应需要注意细致的动态观察。

在基层社区，可借助一些简易评分量表评估患者病情及预后。例如改良的早期预警评分(modified early warning score，MEWS)。该评分系统适用于院前急救，可以帮助社区医生早期识别潜在的危重症患者，MEWS涉及5项检测指标：心率、呼吸频率、收缩压、体温计意识。评分标准见表1-2。

目前对于该评分系统，国内外尚无统一的评判标准，分值越高，代表病情越危重。提示患者具有潜在重病风险的界值范围为3~6分，得分≥9分，患者死亡风险明显增加。

其次，快速脓毒症相关器官功能障碍评估量表(quick sepsis-related organ dysfunction assessment，qSOFA)，是一种可以快速完成，而且无需实验室检查或有创监测结果的评估手段。它是急诊科及普通病房非常有用的工具。该工具适用于疑似存在感染的患者，有助于迅速识别患者是否具有较高的死亡风险。包括3个方面，呼吸(呼吸≥22次/分)、血压(收缩压≤100mmHg)及意识(Glasgow昏迷量表<15分)，每出现1项，得1分，≥2分提示该感染患者病情危重，可能存在器官功能障碍，短期内死亡风险较高。

另外，还有修正创伤评分(revised trauma score，RTS)，主要用于指导院前伤员分类，亦包括如上3个方面，即Glasgow昏迷评分、收缩压及呼吸频率。评分标准见表1-3。

总分>11分为轻伤，总分<11分为重伤，评分越低，病情越严重，总分<12分，需送到创伤中心。

最后，八大生命体征的检测需注意其准确性，严格按照操作规范进行测量及检查，例如体温计切记检查是否破损、血压计是否正常，测量体温<36℃、血压测不出时，一定需结合意识状态等其他生命体征，查找原因，做出判断。切勿因仪器问题导致测量结果错误，影响诊治。

五、辅助检查

依据上述的病史询问及重点查体情况，明确患者病情严重程度。酌情完善心电图、X线、血液及尿液等相关检查；快速末梢血糖检测也可以作为社区医生鉴别意识障碍患者的必备手段；有条件的社区，配备快速指尖血氧饱和度(SpO2)检测，对于判断机体是否发生低氧血症具有重要提示意义；一旦某种检验结果提示危急值，如严重的低钾血症或高钾血症属危重症范畴，社区医生需积极救治。

六、识别

首先，重症应在积极施救维持生命体征的同时，不断完善相关病史资料，结合查体结果及辅助检查，可以做出初步判断；其次，对于重症的鉴别诊断需要慎重考虑，短时间内由于条件限制不可能完全除外某种其他疾病，但对需要鉴别疾病必须牢记在心，尤其是具有有决定意义的症状、体征；往往有些疾病的确定诊断需要在后续进一步诊断过程来完善，也可能需要转到上级医院才能最终明确诊断；再次，重症的识别需要综合评估，不能因单项指标评估轻度或中度异常而排除重症，例如全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的诊断标准为：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或过度通气，PCO2<32mmHg；④WBC>12×109/L或<4×109/L或幼粒细胞>10%。具有上述临床表现中2项以上者可诊断。即使体温不是高热，脉率并非窦速、房速、室速等明显异常，就可以诊断SIRS，此类患者需重点关注，以防脓毒症发生以及多脏器功能衰竭的出现(multiple organ failure，MOF)。

七、转诊指征

社区医生需要严格掌握转诊指征，积极救治危重症患者。例如，一旦出现下列情况，需在进行必要生命支持的基础上，考虑实施转诊。

1.心脏骤停。

2.急性呼吸困难(上呼吸道异物、喉头水肿、重度哮喘、急性肺栓塞、自发性气胸、急性左心衰竭、CO中毒、有机磷农药中毒、急性乙醇中毒、亚硝酸盐中毒、重症肺炎、胸腔积液、代谢性酸中毒)。

3.意识障碍患者。

4.休克。

5.急性胸痛，常规救治不缓解。

6.急性腹痛生命体征不平稳。

7.急腹症需要手术。

8.诊断不明确，需要手术探查。

9.积极治疗病情不见好转，反而加重。

10.当地医疗条件及水平受限，无法实施诊治。

八、呼叫急救中心

了解患者基本情况评断需要转诊，需要联系急救中心，报告有转诊的患者，重点阐述患者所在位置，简要叙述病情及需要解决的问题。

九、开展现场施救

基本原则为保证生命第一，稳定生命体征，安全转运。一旦发现患者脉搏消失，立即行胸外按压，开放气道和人工呼吸，必要时行电除颤；条件允许，尽快建立静脉通路；对于创伤患者，根据病情进行止血、包扎及固定；中毒患者尽早将其脱离中毒区域，口服中毒需及时进行催吐、导泻、洗胃，排除毒物，减少吸收。

现场急救需具体情况具体分析，为此需要全科医生根据当地常见重症认真学习急救知识和技能，准备好急救药物和器械，做好随时应急救治准备。

重症治疗的注意事项：①抓住疾病各个阶段的主要矛盾；②注意动态观察，严防不同阶段主要矛盾的转化；③诊断不明确时，需进行中性治疗，维持生命体征；④注意特殊人群用药，酌情减量，注意禁忌证；⑤各种治疗措施权衡利弊，治疗利益最大化，风险最小化；⑥加强与患者家属沟通；⑦危重症的发生具危急性、突发性、不可预测性，诊治的时效性要求较高，应对重症救治需及时，病情把握需具有整体性和综合性。

十、与急救中心人员交接患者

当急救中心(站)救治人员到达现场后，应及时向救治人员提供患者的发病情况、已采取哪些急救措施、目前病情及转运时需要注意的问题等，遇情况必需并且条件允许的情况下社区医生可协助转运危重症患者。

十一、随访患者的救治结果

社区医生需要对转运后的患者进行随访，了解其救治过程及结果，尤其是了解社区中可实施的有效救治手段，不断总结经验，提高救治水平。

面对大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，是每位社区医生面临的严峻考验。提高重症识别与紧急处理水平，不仅要提高理论知识，更要勇于实践，不断总结，善于在工作中学习。理论和实践相结合，是提高临床能力的必由之路。接下来我们就各系统常见病、多发病的重症逐一进行阐述，希望能对社区医生早期识别重症、并采取紧急处理提供帮助。

（贾建国）