第二章　循环系统重症

第一节　休克

一、定义

休克(shock)是由一种或多种原因引起的临床综合征，实质为组织灌注不足，表现为组织缺氧及营养物质供应障碍，损伤细胞功能，引起炎症因子产生和释放，导致微循环的功能和结构发生变化，进一步加重灌注不足，如此恶性循环，继而出现器官功能衰竭。

二、主要临床表现

组织灌注不足的表现：①意识出现变化，烦躁、表情淡漠，甚至出现谵妄，意识丧失等。②尿量减少，甚至无尿，充分补液尿量仍然<0.5ml/(kg•h)，或尿量<25ml/h、尿比重增加。③皮肤颜色苍白，出现发绀、花纹、潮湿、温度低，毛细血管充盈时间>2秒。④血压降低，但非诊断的必要条件，收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg；脉搏细速(>100次/分)或触及不到。⑤休克终末期多表现为弥散性血管内凝血、顽固性低血压、多器官功能衰竭。

三、识别与鉴别诊断

（一）识别

1.病史

询问有无外伤、感染、基础疾病、过敏原及毒物接触史等病史。

2.体征

早期出现烦躁或淡漠，周身皮肤苍白，轻度发绀，心率及呼吸频率增快，伴大汗，脉搏细速，血压可稍降或略高，皮肤湿冷发花，心音低钝，脉细数而弱，血压进一步降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，尿少或无尿。晚期可出现弥散性血管内凝血(DIC)及多器官功能衰竭。

3.辅助检查

应当尽快进行相关检查包括：血常规，尿常规，肝功，肾功，出、凝血指标检查，血清酶学检查，有条件的进行动脉血气分析、乳酸、肌钙蛋白、肌红蛋白、D-二聚体、脑钠肽(BNP)、各种体液、排泄物等的培养、病原体检查和药敏测定等检查。

4.识别

对于严重创伤、大出血、严重感染、既往心脏疾病史或过敏史的患者，如果出现意识改变、大量出汗、脉搏细速、脉压降低或尿量变少等，就要考虑到并发休克的可能。

（二）鉴别诊断

1.休克病因的鉴别

严重感染、过敏原或毒物接触、神经源性、代谢紊乱、创伤或出血、热射病、器质性疾病等都是导致休克的原因。详细询问病史可协助鉴别，无法鉴别需转诊上级医院查找导致休克的病因。

2.临床表现的鉴别

晕针、低血糖、体位性低血压、晕厥等可导致意识障碍及低血压，详细询问病史及辅助检查可协助鉴别，无法鉴别及病因不明者需转诊进一步诊治。

四、紧急处理

防治休克的关键措施是积极处理引起休克的原发病，如止血、清除感染灶、去除过敏原、清除未吸收的毒素、镇痛等，同时维持生命体征的平稳，改善氧利用及微循环，为进一步病因治疗提供机会及时间。

评估：呼吸(呼吸道是否通畅)、血压、脉搏、心率、神志、血糖、体表有无大量出血、主诉症状及病史。

纠正休克状态的处理：

1.生命体征检测　血压、心率、脉搏、指氧饱和度、呼吸、体温、血糖和意识状态等指标。

2.休克体位　头部及躯干均抬高10°~15°，双下肢抬高20°~30°，同时保暖。

3.吸氧　用面罩、无创呼吸机，必要时气管插管，指氧饱和度争取维持于95%以上。

4.建立有效静脉通路(至少两条)。

5.必要时如急性心肌梗死胸痛伴休克，可镇静镇痛(如地西泮5~10mg肌注/静注)，但有意识障碍者应用要慎重。

6.液体复苏　补液顺序为先晶体后胶体，先快后慢。半小时内静脉滴注晶体液300~500ml，病情需要时联合胶体液。液体复苏后出现：发绀改善，肢体温度升高，意识转清，收缩压升至90mmHg，脉压≥40mmHg，脉率<100次/分，尿量大于30ml/h，提示微循环功能改善。

7.泵功能改善，应用缩血管药物　首选去甲肾上腺素0.1~2.0μg/(kg•min)；正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺作为前负荷良好而心输出量不足患者的首选药物，使用时应从最小剂量和最低浓度开始。

8.休克过程中过度的炎症反应损伤内皮细胞、增加血管通透性导致微循环障碍，应早期阻止炎症反应。抗感染治疗：乌司他丁、糖皮质激素。

五、转诊及注意事项

（一）指征

1.休克患者经积极抢救，仍不能维持生命体征平稳，或伴意识障碍，需立即启动急救系统转诊治疗。

2.患者休克后导致的多器官功能障碍需要住院治疗的患者。

3.休克患者未能明确病因，需转诊明确病因及进一步治疗。

（二）注意事项

1.休克患者积极救治后生命体征不平稳，或伴意识障碍者，持续给予吸氧、静脉通路维持用药等对症处理，监测生命体征下向家属交代病情，征得家属同意下及时转诊，同时与上级医院电话沟通，准备接诊。

2.休克患者积极救治后生命体征平稳患者，可急救车配备医务人员转诊。

六、不同类型休克管理注意事项

1.低血容量性休克

要紧急补充血容量、处理病因(如止血、创伤固定)同时进行。

2.心源性休克

合并肺水肿者应慎重补液，并给予血管活性药及利尿剂，以多巴胺、多巴酚丁胺为主；右室下壁心肌梗死时出现低血压应增加补液量维持血压。

3.感染性休克

及时处理感染灶(如引流感染灶、清除坏死组织)，给予广谱抗菌药物，注意抗感染前留取生物标本(血、痰、分泌物等体液)。糖皮质激素能缓解全身炎症反应，限于早期应用。

4.过敏性休克

立即停止接触可疑过敏物质，并皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5~1ml，静脉注射地塞米松10~20mg或氢化可的松200~400mg等。

5.中毒性休克

去除残余毒物，常用洗胃、导泻、清洗皮肤等措施，并给予解毒剂治疗。

（王荣英）