第二节　手术后病人的护理

手术创伤导致病人防御能力下降，术后禁食、切口疼痛及应激反应等加重了病人的生理、心理负担，不仅影响创伤愈合和康复过程，而且可导致多种并发症发生。术后病人护理的重点是根据病人手术情况和术后病情变化等，确定护理问题，采取有效的术后监护，预见性地实施护理措施，尽可能减轻病人的痛苦和不适，防治并发症，促进病人康复。

【护理评估】

1.手术及治疗情况

（1）手术情况：

了解手术类型和麻醉方式，手术进程及术中出血、输血和补液情况，判断手术创伤大小及对机体的影响；

（2）治疗情况：

了解术后病人的治疗原则和治疗措施的落实情况。

2.身体状况

（1）意识状态：

意识是否清楚，有无烦躁不安、谵妄、昏迷、定向力障碍等。

（2）生命体征：

体温、脉搏、血压和呼吸是否已恢复正常，有无发热、脉搏增快、血压不稳定等现象。

（3）伤口状况：

敷料有无脱落，伤口疼痛程度、愈合情况、有无出血、大量渗液或感染征象。

（4）疼痛：

评估疼痛部位、性质、程度、持续时间、病人的面部表情、活动、睡眠及饮食情况，用国际常用的疼痛评估法对疼痛作出正确的评估。

（5）引流物情况：

引流物类型、安置的位置、引流液颜色、量和性状，引流物有无脱落或堵塞。

（6）肢体功能：

了解术后肢体感知觉恢复情况及四肢活动度。

（7）营养状况：

评估术后病人每日摄入营养素的种类、量和途径，了解术后体重变化。

（8）排便情况：

病人有无尿潴留，观察尿量、性质、颜色和气味等有无异常，肠蠕动恢复情况，询问病人有无肛门排气，观察病人有无恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。

（9）并发症及康复知识掌握情况：

病人有无出血、感染等并发症发生，病人及家属对康复知识是否已掌握。

（10）辅助检查：

了解血、尿常规、生化检查、血气分析等结果，尤其注意尿比重、血清电解质水平、血清白蛋白及血清转铁蛋白的变化。

3.心理社会状况

（1）病人和家属对手术效果的认识、看法与态度。

（2）评估有无引起术后心理变化的原因，如失去部分肢体或身体外观改变、术后出现的疼痛等不适、身体恢复缓慢及发生并发症、担心不良的病理检查结果、预后差或危及生命。

（3）是否担忧住院费用及后续治疗等。

【常见护理诊断/问题】

1.急性疼痛

与手术创伤、特殊体位等因素有关。

2.有体液不足的危险

与手术创伤、体液丢失、禁食和液体量摄入不足有关。

3.低效型呼吸型态

与术后卧床、活动量少、切口疼痛、呼吸运动受限和使用镇静剂等有关。

4.营养失调：低于机体需要量

与术后禁食、创伤后机体代谢率增高和分解代谢旺盛有关。

5.活动无耐力

与手术创伤所致乏力、倦怠、机体负氮平衡有关。

6.潜在并发症：

术后出血、切口感染、切口裂开、肺部感染、尿路感染或深静脉血栓形成等。

【护理目标】

1.病人术后疼痛等不适程度减轻或缓解。

2.病人体液平衡得以维持，未发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，循环系统功能稳定。

3.病人术后生命体征平稳，呼吸功能改善，血氧饱和度维持在正常范围。

4.病人术后营养状况维持或改善。

5.病人活动耐力增加，逐步增加活动量。

6.病人未发生并发症或并发症被及时发现与处理，术后恢复顺利。

【护理措施】

（一）一般护理

1.体位安置

根据麻醉方式、术式、病人是否清醒、呼吸循环状况妥善安置病人卧位。

（1）全身麻醉尚未清醒的病人，应去枕平卧，头偏向一侧，有利于口、鼻腔分泌物引流，防止分泌物、呕吐物误吸而导致窒息或吸入性肺炎；

（2）蛛网膜下腔阻滞麻醉术后应去枕平卧6～8小时，避免脑脊液外漏引起的头痛；

（3）硬膜外腔阻滞麻醉术后平卧4～6小时，不必去枕；

（4）局麻病人可选取病人舒适的体位；

（5）一般头颅手术后，应抬高床头15°～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；

（6）颈、胸、腹部手术后，采取半坐卧位，便于呼吸和引流，使腹腔渗液积聚盆腔，避免膈下感染，同时可减轻胸、腹部切口张力，减轻切口疼痛；

（7）脊柱和臀部手术后采取俯卧位或仰卧位；

（8）四肢手术后应抬高患肢，减轻肿胀和疼痛。

2.病情观察

中、小型手术的病人，手术当日每小时测量脉搏、呼吸、血压1次，监测6～8小时或至生命体征平稳。大手术或可能发生出血者，须密切观察，每15～30分钟监测生命体征1次，至病情稳定后改为1～2小时测1次，并作好观察记录。有条件者可使用床边心电监护仪连续监测。观察尿液的颜色和量。

注意：巡视过程中尤其注意有无呼吸道梗阻、伤口、胸腹腔及胃肠道出血和休克等的早期表现，询问病人的感觉，及时处理不适。根据原发病及手术情况进行特殊项目监测。

3.静脉补液和药物治疗

根据手术大小、病人器官功能状态、疾病严重程度和病情变化，调整输液成分、量和输注速度，以补充水、电解质和营养物质，必要时根据医嘱输全血或血浆等，维持有效循环血量。

4.引流管护理

区分各引流管的引流部位和作用，做好标记并妥善固定；做好管道护理，经常检查管道有无堵塞或扭曲，保持引流通畅；观察并记录引流液的颜色、量和性状，发现异常及时通知医生；根据引流量和病情决定拔除时间。

5.切口护理

（1）观察切口有无渗血和渗液，切口及周围皮肤有无发红，观察切口愈合情况，及时发现切口感染、切口裂开等异常。

（2）保持切口敷料清洁干燥，并注意观察切口包扎是否限制了胸、腹部呼吸运动或肢端血液循环。

（3）对烦躁、昏迷病人及不合作患儿，可适当使用约束，防止敷料脱落。

6.营养和饮食护理

（1）腹部手术：

尤其是胃肠道手术后需禁食1～2天，待肠道功能恢复，开始进少量流质，逐步递增，过渡到半流质、软食及普食。

（2）非腹部手术：

①局部麻醉和无任何不适者术后即可按需进食；

②椎管内麻醉者若无恶心、呕吐，术后3～6小时可进食；

③全身麻醉者待完全清醒、无恶心呕吐后方可进食，先给予流质，以后视情况改为半流或普食。

（3）当病人不能进食或进食不足时，由静脉补给水、电解质及营养素，必要时早期肠内营养或肠外营养支持。禁食期间，协助病人作好口腔护理。

7.休息和活动

（1）保持病室安静，减少对病人的干扰，保证其安静休息。

（2）病情稳定后鼓励病人早期床上活动肢体、更换体位。

（3）大部分病人术后24～48小时内可试行下床活动，根据耐受程度逐步增加活动量。

（4）腹腔镜手术病人的创伤较小，术后可尽早下床活动。

（5）活动时固定好各种导管，并给予协助，预防坠床与跌倒。

（二）术后不适的护理

1.术后疼痛

在术后24小时内最剧烈，2～3日后减轻，通常持续不超过7天，为急性疼痛。严重疼痛可影响各器官的正常生理功能，急性疼痛管理的目标是最大限度的镇痛、最小的不良反应、最佳的躯体和心理功能、改善生活质量，利于术后康复。

要点：

（1）观察疼痛的部位、性质和规律，采用语言等级评定量表、数字等级评定量表或视觉模拟评分法等量化评估工具，评估和了解疼痛的强度；

（2）根据不同强度的疼痛给予镇痛处理，常用药物有乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、阿片类药物、曲马多等，常用给药途径有口服、肌内注射、静脉注射；大手术后1～2日内可使用病人自控镇痛泵；

（3）提倡多模式镇痛方案，联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，其中非甾体类抗炎镇痛药为术后镇痛基础用药，尽量减少阿片类药物应用，以促进早期康复；

（4）运用恰当的非药物方法减轻疼痛，如按摩、放松或听音乐等；

（5）评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，并据此作相应调整。

2.发热

由于手术创伤的反应，术后病人的体温可略升高，变化幅度在0.5～1℃，一般不超过38℃，称之为外科手术热，于术后1～2日体温逐渐恢复正常。术后24小时内的体温过高（＞39℃），常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张及输血反应等。术后3～6日的发热或体温降至正常后再度发热，则要警惕继发感染，除应用退热药物或物理降温等对症处理外，更应结合病史进行如血、尿常规、X线胸片、B超、切口分泌液涂片和培养、血培养等检查，寻找病因并针对性治疗。

3.恶心、呕吐

术后早期恶心、呕吐常是麻醉反应所致，待麻醉作用消失后，即可停止。

（1）病人呕吐时，将其头偏向一侧，并及时清除呕吐物。可给予镇静、解痉及止吐药物以减轻症状。

（2）若持续性呕吐，应查明原因，进行相应处理。如腹部手术后，反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻。

4.腹胀

术后早期腹胀常是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气无法排出所致，随着胃肠功能恢复症状可缓解。

（1）若术后数日仍未排气、腹胀明显或伴有肠梗阻症状，应作进一步检查。

（2）采用持续胃肠减压、肛管排气或高渗溶液低压灌肠等综合措施。同时注意是否存在腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹，或肠粘连等所致机械性肠梗阻，经非手术治疗不能改善者，需作再次手术的准备。

5.呃逆

术后呃逆可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。

（1）术后早期发生者，可采用压迫眶上缘、抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物。

（2）上腹部手术后如出现顽固性呃逆，要警惕膈下感染，应作超声检查可明确病因。

（3）未查明原因且一般治疗无效时，可行颈部膈神经封闭治疗。

6.尿潴留

术后尿潴留较常见，尤其是老年人。原因有全身麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上使用便器等。

（1）对术后6～8小时尚未排尿或少量、多次排尿者，应在耻骨上区叩诊，明确有尿潴留时，采用诱导排尿，如下腹部热敷、轻柔按摩膀胱区及听流水声等；若无禁忌，可协助病人坐位或立起排尿，可遵医嘱用药、针灸治疗。

（2）上述措施无效时则应考虑在严格无菌技术下导尿，一次放尿液不超过1000ml。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管1～2日。

（三）术后并发症的观察与护理

1.术后出血

可能原因有术中止血不完善或创面渗血、原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落或凝血机制障碍等。

观察：了解各引流管内引流液的性状、量和色泽有助于判断体腔内出血。未放置引流管者，可通过密切的临床观察，评估有无低血容量性休克的早期表现，如烦躁、脉率持续增快、脉压减小和尿量少等。

护理：少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血；出血量大时，应加快输液，同时可输血或血浆，扩充血容量，并做好再次手术止血的术前准备。

注意：识别术后出血的临床表现，若覆盖切口的敷料被血液渗湿、疑有手术切口出血时，应打开敷料检查切口以明确出血情况和原因。

2.切口感染

可能原因有切口内留有死腔、血肿、异物或局部组织血供不良，合并贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。

观察：常发生于术后3～5日，病人自述切口疼痛加重或减轻后又加重，局部出现红、肿、热和痛，应高度警惕切口感染。浅表伤口感染后可有脓性分泌物流出，脓肿形成后可有波动感；可伴体温升高、脉率加快及白细胞计数升高。

护理：感染早期保持伤口敷料干燥，局部热敷或理疗；使用有效抗菌药物；明显感染或脓肿形成时，应拆除局部缝线，充分敞开切口，清理切口后，放置凡士林油纱条（布）引流分泌物，定期更换敷料，争取二期愈合，必要时取分泌物作细菌培养和药物敏感试验。

3.切口裂开

可能原因有营养不良、组织愈合能力低下、切口张力大、缝合不当、切口感染及腹内压突然增高，如剧烈咳嗽、呕吐或严重腹胀等。

观察：常发生于术后1周左右或拆除皮肤缝线后24小时内，分为全层裂开和部分裂开。往往发生在病人突然腹部用力或有切口的关节伸屈幅度较大时，自觉切口疼痛和突然松开，随即有淡红色液体自切口溢出，浸湿敷料。腹部切口全层裂开者可见有内脏脱出。

护理：立即嘱病人平卧位休息，安慰和稳定其情绪，避免惊慌，告知勿咳嗽、勿进食进饮。用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带轻轻包扎。

注意：若有内脏脱出，切勿盲目回纳，以免造成腹腔内感染。通知医生，将病人送手术室重新缝合和处理。

4.肺部感染

可能原因包括老年、胸/腹部大手术、长期吸烟、已存在急/慢性呼吸道感染、术后呼吸运动受限、呼吸道分泌物积聚及排出不畅等。

观察：病人术后早期发热、呼吸和心率增快。听诊有局限性湿性啰音和呼吸音减弱等。继发感染时，体温明显升高，白细胞计数和中性粒细胞数增加。

护理：术后卧床期间鼓励病人做深呼吸运动、有效咳嗽、咳痰，帮助其多翻身、叩背，促进气道内分泌物排出，尽快解除气道阻塞。痰液黏稠不易咳出者，每日摄入充足的液体（2000～3000ml）；或将糜蛋白酶经雾化吸入的方法稀释痰液，每日2～3次；遵医嘱应用抗菌药物及祛痰药物。

5.尿路感染

诱发感染的最基本原因是尿潴留，常起自膀胱炎，上行感染可引起肾盂肾炎。长期留置导尿管或反复多次导尿亦可引起尿路感染。

观察：急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。一般无全身症状，尿液检查有较多红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为畏寒发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检见大量白细胞和细菌。

护理：根据尿培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药物控制感染。多饮水或静脉补液，维持充分的尿量（超过1500ml/d）。

6.静脉血栓栓塞

可能原因有术后卧床过久、活动少而引起下肢血流缓慢；血液凝固性增高，处于高凝状态；因手术、外伤、反复穿刺置管或输注高渗性液体、刺激性药物等致血管壁和血管内膜损伤。

观察：起初病人自感腓肠肌疼痛和紧束，继而下肢出现凹陷性水肿，沿静脉走行有触痛，可扪及索状变硬的静脉；血栓性静脉炎常表现为浅静脉发红、变硬、明显触痛，常伴有体温升高。

护理：一旦发生血栓性静脉炎，立即停止经患肢静脉输液，抬高患肢、制动，局部50%硫酸镁湿敷；深静脉血栓形成，遵医嘱静脉输入低分子右旋糖酐和复方丹参溶液，以降低血液黏稠度，改善微循环。局部严禁按摩，以防血栓脱落引起栓塞，同时监测凝血功能。血栓形成3日内，遵医嘱使用尿激酶溶栓及肝素、华法林等抗凝治疗。预防：采用适合的量化评估工具进行危险因素评估，针对不同风险病人给予相应的预防措施，包括基本预防（如早期活动、功能锻炼）、物理预防（如应用足底静脉泵、间隙充气加压装置、梯度压力弹力袜等）及药物预防（低分子肝素、华法林等）。

【护理评价】

1.病人的疼痛等不适有无减轻，能否得到较好休息。

2.病人体液平衡是否得以维持，有无发生水、电解质或酸碱平衡的紊乱。

3.病人呼吸频率、节律、幅度是否稳定与正常。

4.病人的营养状况是否改善。

5.病人术后活动情况如何，活动耐力有无增加。

6.病人有无术后并发症发生，并发症是否得到有效预防或及时发现和处理。