第一节　手术前病人的护理

手术前护理重点是在全面评估的基础上，作好必需的术前准备，纠正病人存在或潜在的生理、心理社会问题，加强健康指导，提高病人对手术的耐受力，使手术危险性降至最低限度。

【护理评估】

1.健康史

（1）个人一般情况：

如年龄、性别、职业，生活习惯、烟酒嗜好等。

（2）用药史：

既往药物应用情况，有无服用与手术有关的药物：

①抗凝剂：易致术中出血；

②抗菌药：与麻醉药一起使用，可增加肾脏负担，影响肌松药作用；

③镇静、安定类药物：易诱发低血压而致休克；

④利尿药：大量应用致体内钾丢失；

⑤类固醇：可影响围术期应激反应或引起消化道出血等。

（3）既往史：

详细了解有无内分泌、心血管、呼吸、消化、血液等系统疾病病史，创伤史、过敏史。

（4）婚育史：

女性病人了解月经史。

（5）家族史

家庭成员有无同类疾病，遗传病史等。

2.身体状况

（1）营养状况：

根据病人的身高、体重、实验室检查结果，判断病人是否存在消瘦、肥胖、贫血、低蛋白血症等营养不良的情况。评估病人有无因摄入不足、消化系统疾病、恶性肿瘤等因素引起的营养障碍。

（2）生命体征：

监测病人的体温、脉搏、呼吸和血压，了解是否因感染、血容量不足、体液平衡失调等因素导致的生命体征改变。

（3）主要器官及系统功能状况

①心血管系统：脉搏速率、节律和强度；血压；皮肤色泽、温度及有无水肿；体表血管有无异常，有无颈静脉怒张和四肢浅静脉曲张；有无心肌炎、心脏瓣膜疾病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭。

②呼吸系统：胸廓形状；呼吸频率、深度、节律和形态（胸式/腹式呼吸）；呼吸运动是否对称；有无呼吸困难、发绀、咳嗽、哮鸣音、胸痛等；有无肺炎、肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺病或长期吸烟史。

③泌尿系统：有无排尿困难、尿频、尿急；尿液的量、颜色、透明度及比重；有无肾功能不全、前列腺增生或急性肾炎。

④神经系统：有无头晕、头痛、眩晕、耳鸣、瞳孔不对等或步态不稳；有无意识障碍或颅内高压。

⑤血液系统：有无牙龈出血、皮下紫癜或外伤后出血不止。

⑥其他：内分泌系统：有无甲状腺功能亢进、糖尿病及肾上腺皮质功能不全；肝脏：有无腹水、黄疸或肝硬化。

3.心理社会状况

（1）病人及家属对疾病情况及手术治疗的目的、方法和注意事项是否了解，对手术治疗是否接受。

（2）病人是否担心手术成功与否，是否担心术后康复和预后。

（3）家庭、社会支持系统如何，其家庭经济状况、家庭成员及其单位同事对其住院的反应、态度如何。

【常见护理诊断/问题】

1.焦虑、恐惧

与罹患疾病、接受麻醉和手术、担心预后和住院费用高等有关。

2.营养失调：

低于机体需要量　与摄入不足、丢失过多或机体分解代谢增强等有关。

3.体液不足

与疾病所致体液丢失、摄入不足或在体内分布转移等有关。

4.睡眠型态紊乱

与疾病导致的不适、环境改变和担忧等有关。

5.有感染的危险

与机体抵抗力低下、营养不良、糖尿病或肥胖等有关。

6.知识缺乏：

缺乏与手术、麻醉相关的知识。

【护理目标】

1.病人情绪平稳、心理状态稳定，能配合各项检查和治疗。

2.营养状态得以维持或改善，无明显体重下降，营养素摄入充分。

3.体液维持平衡，无水、电解质失衡或酸碱平衡紊乱的表现。

4.有足够的睡眠时间，睡眠质量得以保证，得到良好休息。

5.未发生感染或感染得以及时发现和有效控制。

6.对疾病和治疗的认识提高，能说出与所患疾病相关的因素、知识和相关检查、治疗的配合要点。

【护理措施】

（一）心理护理

针对产生焦虑、恐惧、情绪不稳等心理反应的原因，正确引导、及时纠正异常的心理变化。

1.充分沟通

主动热情、态度亲切、工作细致、技术娴熟，可使病人感受到关心和尊重，产生信任，有利于病人充分表达情感，减轻负性情绪的影响。

2.指导放松

帮助合理安排住院后生活，指导病人运用适合的放松机制，如深呼吸、散步、听音乐及放松疗法等，缓解焦虑，以积极的心态接受手术。

（二）常规术前准备

1.输液与输血

纠正水、电解质、酸碱平衡失调；贫血者给予输血。施行大、中手术者，作好血型鉴定和交叉配血实验，备好一定数量的红细胞或血浆。

2.呼吸道准备

（1）有吸烟嗜好者，术前2周戒烟，防止分泌物过多，影响呼吸道通畅。

（2）鼓励病人术前练习并掌握深呼吸运动、有效咳嗽、排痰等方法。指导胸部手术者进行腹式呼吸训练，腹部手术者进行胸式呼吸训练。

（3）已有呼吸道感染者，给予及时有效的对症治疗。

3.胃肠道准备

（1）成人择期手术前禁食8～12小时，禁饮4小时，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

（2）根据手术种类、方式、部位、范围不同，加强饮食指导，胃肠手术病人术前1～2天进食少渣流质饮食；非肠道手术病人一般不限制饮食。

（3）术前一般无需放置胃管，除非有胃肠道梗阻或某些特殊疾病（如急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等），可酌情放置胃管，术后尽早拔除。

（4）一般手术前1日晚行肠道清洁，使术中肠腔处于空虚状态以减少并发感染的机会。

（5）肠道手术前3日开始做肠道准备；幽门梗阻者，术前洗胃。

注意：美国麻醉医生协会（ASA）于1999年重新修订了术前禁食指南，要求任何年龄病人术前2小时可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，麻醉前6小时禁食固体食物，3小时禁清流质。

4.皮肤准备

（1）洗浴：

术前一日督促病人剪短指甲、理发、沐浴、更衣等。

（2）备皮范围：

手术区皮肤准备范围包括至少15cm的区域，不同手术部位的皮肤准备范围见表5-1。

（3）备皮方法：

重点作好手术区皮肤准备，剪去腋毛或阴毛，剃除手术区域之毛发。腹部手术者尤其注意脐部的清洁，可用松节油擦洗；阴囊、阴茎手术前，每晚肥皂水清洗。

注意：备皮时绷紧皮肤，勿剃破皮肤，尤其对皮肤松弛的老年人。如手术区域毛发细小、不影响手术操作，可不必剃除。皮肤准备的时间若超过24小时，应重新准备。

5.协助完成术前检查

遵医嘱完成术前各项心、肺、肝、肾功能及凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等检查，必要时监测有关凝血因子；协助医生最大限度地改善心、肺、肝、肾功能，提高病人手术耐受力。

6.适应性训练

（1）多数病人不习惯床上排尿、排便，术前应指导其练习使用床上便盆。男性病人学会床上使用尿壶。

（2）教会病人自行调整卧位、床上翻身的方法，以适应术后体位变化。

（3）指导练习术中体位。

7.休息和饮食

术前准备期间，鼓励病人多摄入营养素丰富、易消化的饮食。根据手术种类、方式、部位、范围的不同，加强饮食指导，胃肠道手术病人术前1～2天进食少渣流质饮食；非肠道手术病人一般不限制饮食。督促病人卧床休息，消除引起不良睡眠的诱因，必要时遵医嘱予镇静安眠药物，保证良好的睡眠。

（三）特殊病人的准备

1.营养不良

营养不良病人耐受失血、休克的能力减低，创伤修复、愈合能力下降，且抵抗力低下易并发感染，术前应尽可能予以纠正。输入血浆、白蛋白制剂可在短时内纠正低蛋白血症。给予肠内、外营养支持可有效改善病人的营养状况，以耐受手术。

2.心血管疾病

高血压者术前应选用合适的降压药物，术前2周停用利血平等降压药，改用钙通道阻滞剂或β-受体阻滞剂等使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。心脏疾病直接影响手术耐受力，伴有心脏疾病者应经过有效的内科治疗，术前准备时注意纠正水电解质失衡，纠正贫血，控制心率在正常范围内，加强心脏功能的监护。

3.呼吸功能障碍

凡有呼吸功能不全的病人，术前应作血气分析和肺功能检查，采取雾化吸入、解痉、祛痰、控制感染、体位引流等有效措施，改善呼吸功能。

4.肝、肾疾病

术前做好各项肝、肾功能检查，了解肝、肾功能损害程度，损害愈重，手术耐受力愈差。术前准备的重点是最大限度地改善肝、肾功能，提高手术耐受力。

5.糖尿病

术前控制血糖水平，一般以控制在正常轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）较为合适，尿糖+～++为宜。如病人应用长效胰岛素或口服降血糖药物，术前均应改用胰岛素皮下注射，每4～6小时1次，使血糖和尿糖控制于上述水平。尽量缩短术前禁食、禁饮时间，避免发生酮症酸中毒。

6.抗凝药物

长期服用阿司匹林或非甾体药物（如布洛芬）的病人，术前7日停药；使用华法林抗凝的病人，大手术前4～7日停用；择期大手术病人术前12小时内不使用大剂量低分子肝素。

7.妊娠

须将外科疾病对母体及胎儿的影响放首位，若手术时机可以选择，妊娠中期相对安全；若时间允许，术前尽可能全面检查各系统、器官功能，纠正异常情况；需禁食时采用肠外营养途径补充营养；确需行放射线检查时，须加强保护性措施，辐射剂量低于0.05～0.1Gy；使用药物时选择对妊娠妇女、胎儿安全的药物。

（四）术日晨的护理

1.认真检查确定各项准备完成情况。若病人有与疾病无关的体温升高，或女性病人月经来潮等情况，应延迟手术日期。

2.进入手术室前，指导病人排尽尿液，估计手术时间在4小时以上及下腹部、盆腔内手术者应留置导尿管，妥善固定。胃肠道手术和上腹部手术者可放置胃管。

3.取下活动的义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等。

4.遵医嘱术前给药。

5.备好病历、影像学检查片、药品等，将之随病人带入手术室。

6.与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及名称等，做好安全交接。

7.根据手术类型及麻醉方式准备麻醉床，备好床旁用物，如吸氧、吸引装置、输液架、心电监护仪等。

（五）急诊手术病人的准备

根据病情作好必要的急救处理，以争取时间，赢得手术机会。

1.安抚病人，稳定情绪；

2.立即进行配血、药物过敏试验、备皮等；

3.嘱病人禁食、禁水，必要时行胃肠减压；急腹症者禁忌灌肠和服泻药，诊断未明确前禁用止痛药；

4.如处于休克状态，立即建立双通道静脉补液，改善微循环；

5.有伤口者尽快处理伤口。

【护理评价】

1.病人的情绪、心理状态是否平稳，能否配合各项检查、治疗和护理。

2.营养状态和体重维持情况，术前营养不良是否纠正。

3.体液平衡是否维持，有无水、电解质失衡、酸碱紊乱，各主要器官功能状态是否良好。

4.休息睡眠情况，是否有充足的睡眠时间和良好的睡眠质量。

5.有无获得预防感染的措施，效果如何，有无发生感染。

6.对疾病认知有无提高，能否说出所患疾病的相关因素、主要表现和预防知识。