第四节　腹股沟疝的几种特殊情况

一、腹股沟疝的嵌顿或绞窄

嵌顿或绞窄是腹股沟疝最危险的并发症，其处理原则已在疝的总论中有较详细的叙述。一般说来，诊断一经确定，即应尽早施行手术，但允许有一个适当的短时间以进行胃肠减压和输液等必要的术前准备。麻醉的选择很重要，因为这种患者情况大多数比较严重，针刺麻醉或局部麻醉可能最为安全，必要时可辅以静脉麻醉。

切开皮肤和疝囊时应特别注意，因为这种患者患部的皮肤多数因紧张而变薄，疝囊组织因水肿而模糊不清，应该避免操之过急而致切伤疝内容物。一般切开疝囊前先切断疝囊颈部束窄环以解除嵌顿，此时也应注意防止伤及其他组织，最好用剪刀借着有槽探针的指引切开内环的前壁，这样比较安全。

肠袢的“死”“活”应该很好研究。因为这有关以后的手术步骤和最终安危。任何可疑的肠袢当然不应该贸然回纳回腹腔，而是应该根据患者的情况作相应的处理。若肠袢肯定已经坏死，则全身情况良好的可以进行切除和一期吻合，全身情况恶劣者宁可行“肠外置”术。但也要考虑到其他因素：小儿患者肠外置的死亡率很高，高位肠管的外置造瘘后果也很严重；在这种情况下应多考虑一期切除吻合的可能性。在修补时，一般不采用补片修补术，如果一定要应用补片，可考虑采用生物补片。

二、两侧性腹股沟疝

腹股沟疝约15%是两侧性的，其60%是直疝。儿童时期的两侧性斜疝比较少见。

两侧性疝是否应该同时进行修补，是一个值得探讨的问题。同时进行两侧修补对患者说来省时省费，是大多数患者所欢迎的；作者也赞成此种办法，但以手术的时间不太长，两侧的缝补不致造成组织的较大张力为条件。腹腔镜下疝修补术可一次完成两侧疝修补（其具体方法另章介绍）。

两侧性疝可以通过一个单一切口进行修补——在两侧内环之间作一耻骨上弯形横切口。但作者以为此种切口并不省事，不如分侧作正规的斜切口为佳。为避免缝合的张力过大，最好两侧均做腹直肌鞘的松弛切口（参阅“Rienhoff-Warren疝修补法”）。术后的处理与单侧的疝修补并无不同。

三、并发的腹股沟直疝和斜疝

直疝和斜疝有时可在一侧同时存在，分别在腹壁下动脉的内、外侧突出，形似马鞍，故有时称为马鞍疝。在临床上往往一种疝比较明显而另一种比较不明显，因此，手术时必须通过一个切开的疝囊，从腹腔内去摸另一种疝的内口，以证实是否有并发疝的存在，否则术后不久即可有另一种疝的明显出现。

两种腹股沟疝同时存在时，应该在一次手术、一个切口中获得治疗。通常可以用两种方法来处理这两个马鞍形的疝囊：

1.Hoguet法

在腹股沟管切开后先找到斜疝的疝囊并切开之。将手指伸入腹腔中以探究有无直疝囊存在。即使Hesselbach三角区稍有膨出，也是直疝存在的证据。用手指在腹腔内抵住前腹壁，就可以帮助把腹横筋膜和腹膜前脂肪组织同腹膜相分离，腹壁下动脉也同时分离出。这时，向外侧牵引斜疝囊的内侧壁，同时把腹壁下血管牵向内侧，就可以把直疝的疝囊向外牵引至与斜疝囊合而为一，使两个疝囊共同的囊颈都在腹壁下动脉的外侧伸出（图2-29）。以后的疝囊高位结扎和腹股沟管的修补就可以照常法进行，或者利用耻骨肌韧带作修补，或者进行精索的适当移位。

直疝囊不大的，用这个Hoguet法进行修补可以获得满意结果。但如直疝囊较大者，整个疝囊未必能在腹壁下动脉下面完全拉到外侧去；而且经常黏着在直疝囊内侧壁上的膀胱，也不能得到很好的处理，故其结果不如Callander法理想。

2.Callander法

在手术时如发现有两种疝同时存在时，先用手指从切开的一个疝囊口伸入腹腔内抵住前腹壁，在摸到腹壁下动脉的位置所在后，就可以分开腹横筋膜把血管游离出并予以结扎切断。将腹横筋膜自内环口沿腹股沟管后壁向内侧切开到直疝囊的部位，并将膀胱自直疝囊的内侧壁分离出，使它重新回复到耻骨上的正常位置；这样两个疝囊和其间的腹膜就可以完全暴露。将斜疝囊的切口向内侧横向延长至直疝囊，就形成了一个普通的横切口；此时可切除多余的腹膜边缘，用连续缝合法缝闭切口，就完成了两个疝囊的切除和高位结扎（图2-30）。也可以Shouldice法或其他的网片修补法进行修补。腹股沟管的重建可以选用任何一种修补法，但需要把精索移位至一个新的位置。

Callander法切断了腹壁下动脉，从而保证斜疝囊和直疝囊都能得到良好的暴露和充分的高位结扎，不残留任何腹膜的突出，是一个很大的优点。膀胱与直疝囊的内侧壁如有粘连也易于处理，故其效果较Hoguet法为佳。

四、腹股沟疝并有睾丸未降

睾丸未降的患者约90%同时并有腹股沟斜疝，其中50%是在右侧，30%是在左侧，而20%是两侧性的。对孩童这两种同时存在的先天性异常，应该全面地加以考虑。

睾丸未降（隐睾症）首先应该和异位睾丸或回缩睾丸相区别。睾丸未降是睾丸根本从未下降或者仅下降到了较正常为高的水平，它可以在腹腔内，在内环口，在腹股沟管内，或者正在外环口处，它的精索一般是较正常为短的。异位睾丸则已出外环，但停留在一个异常的位置上，如腹壁、大腿或会阴的皮下组织中；其精索一般有足够的长度，通过手术大都能无困难地将它放到阴囊内。至于回缩睾丸大多数见于儿童，只是由于提睾肌的强力收缩，才把睾丸暂时提到阴囊的上部或腹股沟管中；随着年龄的增长它都能重新回到阴囊内。

对于一个真正的睾丸未降者，应该隔一段时期反复检查。根本未降的睾丸常非手术所能奏效。睾丸能在腹股沟管中摸得者，应该轻轻地沿着腹股沟管把它斜向推到阴囊中去，只要能把它推出外环或拉到阴囊中，它以后自行下降的机会就很大，非迟到10岁以后不必急于治疗，过早地把睾丸设法放回阴囊中并无特殊意义。但迟至发育期如睾丸尚未进入阴囊者，应该设法使它下降，因高位睾丸易受外伤，且常因所在位置体温较高而减弱了造精能力，甚或较正常睾丸在日后有较多的产生恶性肿瘤的可能。

虽然对于睾丸未降者用内分泌疗法常有满意的报道，但有经验的泌尿外科医师都认为该法之不尽可靠。尤其是睾丸未降并发有斜疝者，因后者均需行手术治疗（疝带是属禁忌），故对未降的睾丸就更有同时进行手术矫治的必要。手术最好在10～12岁间施行。手术的方法通常有两种：

1.Gross一期手术法（图2-31）

（1）腹股沟韧带上缘作斜行皮肤切口如常法，腹外斜肌的腱膜也照常切开。

（2）在疝囊的后外侧找到睾丸，寻出其睾丸引带并切断之。钳住其近侧断端以牵引睾丸，同时充分向外上方向切开腹内斜肌并小心分离精索周围的粘连，使精索得以伸直延长。

（3）分离疝囊的颈部并予切断。远端部分贴在睾丸上的可以不必分离，以免伤及睾丸，近端部分向上分离至内环处予以高位结扎，多余的部分囊壁可以切除。

（4）如精索尚无足够的长度，以使睾丸能毫不紧张地送入阴囊时，应继续游离精索。 切开腹股沟管底的腹横筋膜并切断腹壁下动脉，用小拉钩放在内环内将腹膜向上向内牵开，就可以看到精索动、静脉向上行，而输精管则绕过内环向下并在膀胱后伸入精囊。

先游离输精管直到膀胱后，甚至可到达精囊。如其长度不能容许睾丸坠入阴囊时，可以切开内环内侧的腹横筋膜。这样，输精管可以从内侧位置直入阴囊。由于距离已大为缩短，一般可以不再牵制睾丸的完全下降。其次游离精索血管，将睾丸轻向下拉，使精索血管看得更加清楚，就可以在腹膜后把它小心游离出。通常自内环向上游离约12～15cm，就能允许睾丸毫不紧张地送入阴囊。

（5）在精索游离至足够的长度后，接着就可准备阴囊使它能容纳睾丸。一般从手术切口伸入一两个指头到阴囊内，慢慢地用力扩张阴囊皮肤，就可以使它扩大至一定的容积。

（6）用一根吸收性的肠线穿过睾丸的下极，或者穿过睾丸的固有膜。这根线不应该把它结扎，而把它的两头分别用针自内向外地穿过阴囊底的皮肤；拉这两个线头，就可以把睾丸拖入阴囊中。注意勿使精索发生扭转。这两个牵引的线头，可以在阴囊皮肤的外面相互结扎在一小块纱布垫上，以后不必拆线，它能够自然吸收脱落。

（7）缝闭腹股沟管：先缝合切开的腹横筋膜。注意应该让精索自腹股沟管的下内方引出，这就需要把腹横筋膜的外侧和上面完全缝合，使新建成的“内环”几乎就位于耻骨嵴的外侧，正对着“外环”的后面。据Gross的经验，这样做法不致因腹股沟管失去了它原有的斜行特征而在该处发生直疝。腹内斜肌可用丝线间断缝合到腹股沟韧带上。腹外斜肌腱膜也用丝线间断缝合，重建了外环。

（8）皮下浅筋膜和皮肤分别缝合如常法。

Gross曾指出：少数病例在手术时虽然将输精管与精索血管充分游离，仍不能使睾丸下降到阴囊底。在这种情况下，可以先将睾丸尽可能拉到较低的位置。一两年后再做第二次手术，照上法重新游离精索，这时往往可以发现精索已经有足够的长度，使睾丸能降入阴囊而毫不紧张。

如两侧睾丸均有未降的情况时，最好分侧先后手术而不宜同时施行。相隔时间可以为一星期，但一般均迟至一年后。

Gross有722例睾丸未降手术的报道：疗效满意者占90%，其睾丸在阴囊中的位置正常，发育正常且有正常的造精能力。约6%的病例疗效不佳，其睾丸或者在手术时即已有萎缩而术后亦无进步，或者在手术时尚正常而术后因血运障碍而致萎缩，有时睾丸萎缩是因术后阴囊发生血肿而致睾丸受压之故。少数病例的精索太短，根本不可能使它降入阴囊，也有少数病例不能在阴囊中很好固定而致重新回缩入腹股沟管。

2.Thorek二期手术法（图2-32）

本法过去曾用得较为普遍。但近来多已为一期手术法所替代，因一期操作法比较简单而同样有效。

第一期手术——切除疝囊，高位结扎囊颈，游离睾丸，延伸精索，修补腹股沟，与上法完全相似。

切开阴囊的底部皮肤和筋膜，把睾丸拖出阴囊外。在同侧大腿的内侧皮肤上切一个和阴囊切口等大的切口，直达深筋膜。注意这个切口应该靠近阴囊切口，且和它在同一个水平。把从阴囊底拖出的睾丸，用丝线缝固在大腿深筋膜上，使它埋在大腿的切口中。随后把阴囊的切口与大腿的切口用间断的丝线相互缝合。这样，阴囊和睾丸都固定在大腿上，而精索则在经常的牵引中。随着时间的进展，精索将不再有回缩的可能。创口愈合后，患者可以照常活动。

第二期手术——6个月以后，重新割开阴囊与大腿皮肤的愈合线，并从大腿的深筋膜上游离出睾丸。将睾丸送回阴囊中的正常位置，再分别缝合阴囊和大腿上的创口，这时整个手术始告完成。

五、腹股沟滑动性疝

【定义】

任何一侧髂窝中的结肠或乙状结肠等，其腹膜外部分如连同疝囊的囊壁共同脱出者，即称滑动性疝（图-33）。

滑动性疝几乎都是斜性的。在右侧，滑动性疝包括盲肠，偶尔也有升结肠的下段。在左侧，它包括乙状结肠的髂部，偶尔也有降结肠的下段，有时部分的膀胱壁也可以伴同这些脏器而构成滑动性疝的一部分。滑动性疝也可能是直接性的，即自Hesselbach三角区中脱出，在这种情况下，膀胱就成了滑动性疝的唯一成分。

【解剖】

滑动性疝实质上是内脏脱出并在腹膜后通过扩大的内环进入腹股沟管。因为累及的脏器（盲肠或乙状结肠的髂部）仅在前面和部分侧面盖有腹膜，其侧面的腹膜返折部构成了疝囊的前侧壁，而脏器前面的浆膜形成了疝囊的后壁，所以整个脏器是贴在疝囊的后侧面上（图2-34）。

滑动性疝的疝囊可以是先天性的，在这种情况下，其疝囊一般较大，囊底往往超过脱垂的盲肠或乙状结肠的顶端。这样的疝在手术时比较容易找到疝囊，在切开疝囊时一般没有损伤肠壁及其血管的危险。

但脱垂的脏器也可以不伴有先天的疝囊。因其后天形成的疝囊往往很小，脱垂的脏器可以超过疝囊很多，或者单有脏器的脱垂而根本没有疝囊。在这些情况下，由于疝囊很难解剖，手术时往往将肠壁误作疝囊切开；或者疝囊虽然找到，但在分离疝囊高位结扎时又伤及肠壁或其血管，均能导致最严重的后果。

一般说来，因乙状结肠的肠系膜较盲肠为长，故左侧滑动性疝的疝囊常较右侧为大。但无论如何，疝囊总是在脱垂的肠袢的前内侧，而肠袢的血管是在疝囊的后面。

【症状】

滑动性疝的症状与一般的斜疝相似，但是，滑疝往往难于回纳。这种疝多见于年老的长期患者，故凡老年人长期患有巨大的斜疝者，应疑有滑动性疝的可能。长期佩用疝带的患者逐渐变得无效时，也应疑为滑动性疝。凡斜疝经回纳后在直立时能迅速重新出现者，也是一个重要的特征。

【诊断】

正确的诊断可以借助于钡剂灌肠后的X线检查，证明结肠是在疝囊以内。但因X线检查在疝的诊断中通常是不必要的，事实上也是不常做的，故多数的滑动性疝在手术前往往不能确诊。

【治疗】

滑动性疝唯有手术方能治愈，而疝带则是无效甚至是危险的。

手术的目的，在于切除可能存在的疝囊，缩小并加强内环，防止受累的部分腹膜外的肠袢脱垂并修补腹股沟部的腹壁。

滑动性疝手术后的复发率是腹股沟疝中最高的。许多斜疝经手术后的复发，是由于在当时未能确诊有滑动疝的存在。复发的原因主要是因内环过大，故在修补时应特别注意加强该处之弱点，通常需要将精索移位至皮下，用Halsted第一法或利用耻骨梳韧带修补腹股沟管。

手术时如果不能确认疝囊的位置，或者周围有很多脂肪组织时，即应疑是滑动性疝。如发现脱垂的肿块还复时疝囊也随之回缩，也是滑动性疝的症状。注意术时必须确认是疝囊方可切开，否则有可能切入肠腔造成创口的污染。在切除及缝闭疝囊口时，应竭力避免损伤囊壁后面分布到脱垂肠袢上的血管。

【几种腹股沟滑动性疝的手术方法】

1.腹腔内修补法（LaRoque法）

本法是滑动性疝修补术中比较理想的一种。它适用于有较大疝囊的患者，尤其是左侧。对于疝囊较小或根本没有疝囊的，本法也能用之有效。

手术步骤（图2-35）

（1）腹股沟上的皮肤斜切口，较一般的略长。腹外斜肌腱膜也沿腹股沟整个切开，直到内环。

（2）找到疝囊，切开其前壁，即可以看到滑下的盲肠或乙状结肠。

（3）在内环上方约2.5cm处，按照肌纤维的方向切开腹内斜肌和腹横肌（注意勿损伤髂腹下神经），并横向切开腹膜，再度暴露疝内容物。

如在手术的早期（第2步骤）未能找到疝囊者，可以先做此第3步骤——切开腹腔，然后伸一个手指到腹腔中，就可以很安全地找到并切开疝囊。

（4）将疝囊与精索分开。结肠则予以游离，但注意勿伤其结肠及其血管。整个疝囊和已经游离的结肠就可以通过腹壁切口向上拉入腹腔内。此时可见疝囊的前侧壁即是肠系膜的外层，且连到上面一个腹膜切口的下唇。

（5）构成疝囊的多余腹膜切除，并将其余下的边缘予以缝合，这样就恢复了结肠系膜侧面的腹膜被覆。缝线也可见到是连到腹膜切口的下唇去的。

（6）结肠送回腹腔，缝闭腹膜的切口，腹横筋膜和腹内斜肌也分层缝合。于是手术就可以转到腹股沟部分。

（7）将游离的精索提起，内环就紧紧地缝在它的周围。这是一个重要的步骤，必须腹内斜肌和腹横肌用间断的丝线在精索周围仔细缝紧。腹股沟管的修补可以任选一种方法，但以移植精索至皮下，并将联合肌腱缝到耻骨肌韧带上为最可靠。

（8）皮下组织和皮肤分层缝合如常法。

有的外科家在修补滑动性疝时，除照上法进行外，还在结肠拖回腹腔以后行结肠的固定术——把结肠的后壁缝固在后腹壁上，以防止其再度滑下。这在一个巨大的滑动疝及其结肠有异常的活动性且下垂显著者，可能是良好的措施，但需注意勿损伤该肠袢的血运。

2.腹膜外修补法（Bevon法）

本法是滑动性疝修补术中最常用的一种，对一般病例是属合用。但对巨大的滑动疝，有较长一段肠曲受累者，用本法修补后可能引起肠袢的屈曲梗阻或影响血运，LaRoque的腹腔内修补法似更安全。

手术步骤（图2-36）

（1）皮肤斜切口及腹外斜肌腱膜的切开如常法。

（2）找到疝囊并游离精索。将疝囊的前内侧靠近囊颈部分纵向切开后，就可以看到疝的内容物和构成疝囊后壁的结肠。

（3）用剪刀将疝囊后壁的腹膜剪开，先自结肠的顶端开始，继向结肠的两侧，分别剪开到疝囊的内口处，切开的地方约距肠管的边缘2cm。

（4）将脱垂的结肠下端夹住向外拖出，其后壁略加游离，再将结肠两侧附着的两片腹膜（即疝囊的后壁）向后包转并相互缝合，就形成了一片新的结肠系膜。然后将切开的囊壁边缘在结肠后面缝合，又可以重新造成一个完整的疝囊。

（5）将游离的结肠回纳入腹腔。

（6）疝囊颈用荷包缝合法高位结扎，多余的囊壁则予切除。也可以在囊颈高位结扎后将多余的囊壁用三道荷包缝线逐步向内翻转深埋。

（7）腹股沟管的缺陷用Halsted第一法或用耻骨梳韧带修补法加以修补。

（8）最后分别缝合皮下组织和皮肤，滑疝采用无张力疝修补术（腹膜前修补术）是一个比较简单而且安全的方法。

六、巨型腹股沟疝

存在多年的腹股沟斜疝，特别是老年患者腹肌张力已经减弱，内环扩大明显，有时可有大量的腹内脏器（小肠，升结肠等）脱至疝囊内，形成巨型斜疝。此种巨型疝内容物往往彼此之间或与疝囊之间已有多处致密的粘连形成，但由于疝口（腹壁内环）很大，一般不一定发生绞窄；唯一恼人之处是在于疝内容物难于回纳入腹腔，因而影响劳动和生活。巨型的腹股沟疝可比西瓜还要大，下垂至大腿内侧中部以下。

如按常规方法进行这种巨型疝的整复修补手术，将会遇到几种困难：① 疝内容物的回纳不易，肠管间有大量致密粘连，分离非常困难。如将粘连的肠管都切除，则又嫌范围过广，老年患者更难耐受；② 即使疝内容物还能回纳，内环的缝闭（高位）和腹股沟的修复亦因组织缺损过多而不易成功；③ 患者的内脏因长期脱出在外，一旦回纳后将导致腹压的明显增加，有时患者的呼吸循环可受到影响，甚至不能耐受。

对于此种巨型疝的修补，据作者的经验认为最好是取“整块复位”的办法，即从阴囊中将整个疝囊游离以后，连同其中的疝内容物整块回纳入腹腔，并利用疝囊底部以修补内环部的腹膜缺损，而不需要切除疝囊，并将粘连的囊内容物分离。至于粘连在疝囊外面的精索和睾丸，可以分离者分离之，不能分离者可予以切除。须知肠袢之间的粘连并不等于一定会发生粘连性或绞窄性肠梗阻，在患者术前并无肠梗阻症状的情况下（大多数巨型疝虽然不能回纳，却很少发生肠梗阻），勉强分离粘连是属徒劳无益，有时反而会引起大出血或肠管穿破等并发症，甚至于术后反而会发生粘连性肠梗阻。在脊麻时腹肌松弛的情况下，将整个疝囊连同其中之内容物整块回纳入腹腔，可避免手术中许多困难，而且也有利于腹膜缺损的修复。当然，上述手术方法是属姑息治疗，凡是疝内容物可以回纳的部分，仍以按常规回纳为是。此外，术前一定要对疝囊的体积进行一下估算，如果疝囊的体积大于整个腹腔体积的15%～20%以上时，术后极易产生呼吸和循环功能障碍，因此，术前一定要先行气腹锻炼或先慢慢回纳疝囊。并且，往往该类患者需要行补片修补术，否则，术后复发率极高。

（唐健雄）