第三节　腹股沟直疝

【定义】

腹内脏器自腹股沟管内侧部分的腹壁弱点（Hesselbach三角区）直接脱出形成的疝，称为腹股沟直疝。它因为是从腹壁下动脉的内侧脱出的，故也有“内疝”之名；但这个名词易与腹腔内的疝相混淆，故此处的疝以称“直疝”为妥。

【解剖】

在腹股沟部前腹壁的深面，恰当腹股沟管的内侧凹处，有一个三角形的区域为腹壁抗力荏弱之处，称为Hesselbach三角。该三角区的外界为腹壁下动脉，内侧为腹直肌鞘的外缘，而下界即为腹股沟韧带。直疝即由此三角区突出，偶尔可以从联合肌腱的下缘进入腹股沟管的内侧部（图2-24），甚至可再经外环突出至皮下。

直疝的疝囊口通常即为整个三角区，因为甚为宽大，所以极少发生嵌顿。囊壁是由腹膜、腹膜前脂肪、腹横筋膜、提睾肌与柱间筋膜（假如疝已出外环）、浅筋膜以及皮肤组成。

【病因】

当腹横筋膜和腹内斜肌发生退行性变而转弱，同时腹内压有经常或突然的增高时，腹内脏器即可自Hesselbach三角区脱出，形成直疝。

不少学者认为直疝是纯后天性的。例如按照Watson的意见，因为直疝的疝囊是后天形成的，所以直疝应视为一种后天性疝。但据作者的看法，在直疝的病因中，除后天因素以外，一般也有先天的因素参与其形成。后天的因素是显而易见的，例如负举重物、剧烈咳嗽等，腹内压的突然增加，常为引起直疝的直接原因，较缓慢持续的腹压增加更为重要。有时，腹股沟部的直接外伤也偶尔会诱发腹股沟直疝。

先天性因素虽没有后天因素显著，但事实上可能同样或者更为重要。理论上，直疝患者虽然多为从事体力劳动者，但绝大多数的体力劳动者或运动员却并不发生直疝。妇女虽多妊娠也绝少发生直疝。这显然是因为坚强的腹壁组织能抵抗增加的腹内压之故。所以，应该认为在直疝的发病因素中，除后天的腹压增加外，腹壁的荏弱是最重要的一种内在因素，其中腹横筋膜的强弱尤为重要。除后天的外伤引起腹横筋膜的破损，老年的组织退行性变可以引起腹横筋膜的软弱外，不少学者认为腹横筋膜在发育上也有强弱之别，即筋膜纤维的多少有所不同。如果腹横筋膜有发育上的缺陷，一旦遇有腹内压增加的情况，如壮年人从事过度的体力劳动，就可以导致直疝的发生。

综上所述，直疝的发生极有可能是先存在因先天性腹横筋膜的发育不全，或由于后天的外伤及年老体弱的组织退行性变，引起腹横筋膜的荏弱不强，继而在腹内压持续增高或突然骤增的情况下，导致疝的形成。单纯直疝是后天性的说法可能是不全面的，或者说是不完全正确的。

【发病率】

在国外文献中，直疝约占腹股沟疝中的15%～20%。我国人患直疝者显然较少，据作者的经验，直疝在腹股沟疝中仅占约5%左右。上海某医院422例疝中，仅有直疝11例（2.6%）。

【症状与诊断】

直疝发生时大多数没有症状，甚至很少有疼痛的感觉。主要症状是在腹股沟外环部位有一个不大的圆形肿块，直立时出现，平卧时消失。仔细观察该肿块，可以发现有下列特点，可与腹股沟斜疝相鉴别：

1.直疝的肿块是在腹股沟的内侧近耻骨嵴处，而斜疝是在整个腹股沟中。

2.直疝的肿块是呈半球形的，基底较宽；即使偶尔进入阴囊，亦仅在阴囊的上部。斜疝则多呈丝瓜形，颈细长，常通过整个腹股沟管而进入阴囊内。

3.直疝极易于平卧位还复，而斜疝则还复比较缓慢，甚至需用手法还复。直疝极少发生嵌顿或绞窄，斜疝则较多可能。

4.使患者平卧疝还复后，用手指压住内环部位，然后再使患者起立。若为斜疝，则疝可以被阻而不复出现；但如为直疝，则仍能出现而无丝毫影响。

5.检查者试以手指自外环插入腹股沟管内，在直疝患者常在腹股沟管后壁上发现有一圆形缺损直通入腹腔内，且可摸到耻骨梳韧带。在斜疝则常可觉得在腹股沟管中有一个斜向的缺陷。

此外，年龄和性别在诊断上也有参考价值，因女子和幼童甚少发生直疝。有时在临床上不易对这两种腹股沟疝作出正确的鉴别，直到手术时根据疝囊的口是在腹壁下动脉的外侧或内侧，方能决定其为斜疝或直疝。

一个股疝也可能造成鉴别诊断上的困难，特别是当股疝较小，且疝囊翻转在腹股沟上时尤其如此。但仔细检查时常可发现股疝囊颈及部分的囊体是在腹股沟韧带以下，而直疝则多在腹股沟韧带之上。

偶尔，部分的膀胱壁也可随同直疝囊的内侧壁构成滑动性疝的一部，因而发生膀胱刺激征。如果腹股沟管后壁上仅有一个小洞形的缺损而发生了“憩室型直疝”，也有嵌顿或绞窄的危险。

【治疗】

对年老体弱或有慢性支气管炎的患者，可以应用疝带作为一种姑息疗法。疝带的托垫应放在外环的上方及靠近耻骨嵴处；使用时的注意点与斜疝相同。

对于一般的病例应采用手术疗法以求根治。手术的要点是以修补缺陷、加强腹壁为主，而疝囊的切除与否并不重要，此与斜疝的修补原则是不同的。

除了前述的憩室型直疝以外，大多数的直疝没有真正的囊颈，有时甚至没有完整的疝囊，而仅为通过腹横筋膜的腹膜隆起，故疝囊的切除并非必要，有时甚至根本不切开腹膜，而在修补腹股沟管后壁时仅需把松弛的腹膜加以折叠缝合。相反地，较大的直疝常有腹股沟管后壁、尤其是它的内侧部分的显著缺损，故修补重点应为，腹横筋膜的缺陷，而腹内斜肌的关系则不大。

有些修补腹股沟斜疝的方法同样可以用于修补直疝，如Halsted法，把精索移植到皮下，这样便可使腹股沟管后壁的内侧部分靠近耻骨处得以完全缝闭。McVay法把腹股沟管内侧的联合肌腱缝到耻骨梳韧带上，有效地加强了腹股沟管的后壁。Shouldice法采用多层缝合加强，更是目前修补直疝最理想的方法。然而手术方法的选择，其重要性不如手术操作的正确性；不论哪一种手术方式，轻柔细致的操作远较粗糙的手术结果为佳。

直疝虽仅占腹股沟疝中的小部分（5%～10%），但手术后复发的可能性却高达10%～25%或者更大。事实上，腹股沟疝经手术后复发者，直疝几乎与斜疝的患者总数相等。Zawacki与Thieme（1951）报道105例腹股沟复发性疝，其中斜疝占52%，而直疝为48%。半数以上的复发都在手术后两年之内，但也有迟至十几年后复发的。复发的原因大概与斜疝相似。

无张力修补方法在腹股沟直疝的应用方法和斜疝基本是相似，这里不重复介绍。

【几种腹股沟直疝的手术方法】

1.McVay疝修补法

McVay与Anson（1942）指出：在腹股沟管的解剖上，腹横筋膜、腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱的下部纤维，都不是附着在腹股沟韧带，而是附着在耻骨梳韧带上，腹股沟韧带本身也不宜作为其他组织附着的基础；因此主张在加强腹股沟管部结构时，应将联合腱缝到耻骨梳韧带上而不是缝到腹股沟韧带上。该法具有如下优点：① 耻骨梳韧带固定而坚韧，不易撕裂，缝合后牢固；② 耻骨梳韧带是腹横筋膜和联合腱膜的止点，将其缝在一起符合解剖组织结构原则；③ 术后疝复发率低（1%～3%）。对于巨大的斜疝，特别是直疝，McVay法已有完全替代Bassini法的趋势。

手术的具体步骤为：

（1）皮肤和腹外斜肌腱膜切开如同斜疝，但可略为延长至阴囊上部。

（2）分开提睾肌找到疝囊，小心切开疝囊并将疝内容物回纳至腹腔。

（3）从内环开始一直到外环分离出疝囊颈部分，并将精索完整游离。同时注意检查有无其他腹股沟疝或股疝存在，若有即应作相应的处理（参阅“并发的腹股沟直疝和斜疝”）。

（4）将疝囊颈部切断，如疝囊不大者亦可将它整个分离出，经高位结扎后予以完全切除。女性的圆韧带可以连同疝囊一并切除。至于内环本身，可用间断的丝线缝合精索周围的筋膜，使它更为密合。

（5）直疝的疝囊是在精索的内侧。在游离精索后最好将提睾肌切除一部分，方能充分暴露疝囊。如疝囊仅为一个不明显的轻度突出，可以不必切开而径行修补腹股沟管后壁；如疝囊较大而明显者，亦需予以切开，高位结扎或连续缝闭，并将多余的腹膜切除（图2-25）。

此外需注意，直疝囊之内侧壁常有膀胱附着，必要时应将膀胱小心分离免使受伤。若因腹壁下动脉的阻挠而使疝囊不能充分暴露及切除缝闭者，则可将腹壁下动脉予以切断，以便于操作。

（6）将精索向外侧牵开后，即可把腹横肌和腹内斜肌的联合腱与耻骨肌韧带相缝合（图2-26）。此层缝合作者惯用7号粗丝线。先用纱布将耻骨梳韧带表面的脂肪组织清除干净，然后用左手示指摸到股动静脉并将它保护好，随即可以紧贴血管作耻骨梳韧带的第一针缝贯，再穿过对面的腹横筋膜和联合肌腱的下缘纤维。一般第一针缝线约在耻骨嵴外侧4cm处。以后即可在第一针的内侧再照样缝贯约3～4针，直至最后缝到耻骨嵴为止。最后亦即最内侧的一针是把联合肌腱与耻骨梳韧带连同陷凹韧带在耻骨嵴处一并缝在一处，这样，腹股沟管后壁即获得了加强。如估计缝合后的张力过大，可以切开腹直肌前鞘（Rienhoff法，图2-27），使联合肌腱得到松弛以便于缝合。

（7）将精索放在此缝合线之上，再把内、外两片腹外斜肌腱膜在精索的前面相互重叠缝合，构成新的皮下环。

（8）最后缝合浅筋膜和皮肤。

McVay疝修补术把联合肌腱缝到耻骨梳韧带，以加强腹股沟管后壁的方法比较合于生理，特别对腹股沟内侧部位的加强，是其他手术法所不及，故最宜于巨大的斜疝、复发性疝和直疝的修补。然而该法亦有其缺点：① 耻骨梳韧带位置较深，暴露不易；② 缝合耻骨梳韧带时，有更多伤及股静脉的危险；③ 耻骨梳韧带有时较为薄弱，根本不适于缝合；④ 耻骨梳韧带的缝合只能到达股静脉的内侧，股动静脉外侧的腹内斜肌只能缝到腹股沟韧带上，所以Hesselbach三角区的外侧部分仍然不能得到很好的加强；⑤ 整个手术较为困难，费时较多。故作者认为本法虽具有优点，但不宜于常规应用，尤其是经验不多的医师不宜贸然尝试。在技术上，Shouldice法则更易操作，临床应用更为广泛。

2.Rienhoff-Warren疝修补法

Rienhoff初用此法以修补斜疝。其后Warren（1949）利用其原理，并兼取Bassini和Halsted第一法的优点，以修补斜疝和直疝，均获得良好的疗效。

本法不采用联合肌腱与耻骨肌韧带的缝合法。在疝囊高位结扎以后，腹股沟管后壁的加强是采用下列方法：

（1）Hesselbach三角区的腹横筋膜用间断的丝线缝补。内环的重建也是依靠腹横筋膜的缝合。

（2）在腹直肌的前鞘上作一纵向的松弛切口——自耻骨联合处向上延伸约7.5cm，略予游离，就可以使联合肌腱的内侧部分，包括腹直肌鞘的外缘，毫无困难地缝到腹股沟韧带的斜面上。腹内斜肌的外侧纤维同样可以与腹股沟韧带缝合。如此，整个腹股沟就得到初步加强（图2-27）。

（3）对于较大的直疝或巨大的斜疝，腹横筋膜的缺损较显著者，可以应用Halsted的原理，先行腹外斜肌腱膜的重叠缝合，并把精索移植到皮下。对于一般的斜疝，则可按照Bassini法，将腹外斜肌腱膜盖在精索的前面予以缝合。

这些方法的特点是利用腹直肌前鞘的松弛切口，以便于联合肌腱与腹股沟韧带的缝合。也有外科医师利用腹直肌前鞘上的弧形切口，做成一个腱膜瓣，然后将它翻转并缝合到腹股沟韧带上，以加强Hesselbach三角区（Halsted-Berger法），手术时可以斟酌情况，灵活应用（图2-28）。

（唐健雄）