第五节　股疝

【定义】

凡腹腔内或盆腔内的脏器，通过股环脱出股管，或者脱出至股管中，或者穿过股管至大腿内侧皮下者，称为股疝。其实它也是腹股沟疝的一种。

【发病率】

股疝远较其他两种腹股沟疝少见，仅占腹股沟疝总数的6%～7%，占整个腹壁疝的4%～5%。女性患股疝较男性多4～6倍。一般统计股疝在女性约占各种疝的0%～33%，而在男性则仅占2%。股疝多发生在中年妇女，特别是曾妊娠生育者，但偶尔也可见于孩童。它大多数是单侧的，右侧比左侧约多2倍，但也可以是双侧的。

【病因】

股疝的病因未能确知，大概有以下两种说法：

1.它可能是先天性的，因有先天的疝囊存在。此说法有下列事实为证：① Picquet曾在胎儿中见到过股疝；② Murry在200个尸解中有52例发现股环中有腹膜突，Keith甚至发现有更高的发生率；③ McCorkle和Bell曾报道股疝囊中有积水，Sheplcr和Smith曾报道婴儿有患股疝者，均能支持此种理论。

2.可能是后天获得的，因：① 股疝在婴儿和少年少见，甚至青年也不多见；② 股疝在年龄较大者较青年为多，曾多次妊娠生育的妇女又较不生育的妇女为多；③ 在修补腹股沟疝时从腹腔内探查股环，常可发现孩童和青年很少有股环的扩大或有股疝疝囊的存在，但在年龄较大者则较为多见。

作者认为大多数的股疝是因腹内压的增加和股环的松弛引起，而女性解剖上的特殊性在发病因素中也有重要意义。这是由于女性的骨盆较宽，腹股沟韧带下的空隙较大，髂腰肌较薄弱，致腹股沟韧带下的血管裂孔除容纳股动静脉及股神经外，仍有较大的空隙存在。一旦因多次妊娠、分娩或其他诱因（年老体弱，长久站立等）而腹压增加，局部抵抗力减弱时，股疝便可发生。至于少数股疝发生在婴儿或孩童期者其原因不明，其中某些病例可能是先天性的，也有些可能是后天性的。

【解剖】

有关股疝的解剖关系可简述如下：位于腹股沟韧带下面和髂耻线前面的空隙，被一片从腹股沟韧带分布到股动脉旁髂耻隆起的髂筋膜分隔成两个间隙。外侧的一个间隙称为肌肉腔隙，内有髂腰肌和股神经。内侧的间隙称为血管腔隙 ，其间即含有股动静脉和股环（图2-37），股动脉在最外侧，股静脉居中，而最内侧即为股环。

股环是腹腔到大腿股管的通路，也就是股管的上口。此环的前上界为腹股沟韧带，外界为股静脉，内侧为陷窝韧带（Gimbernat韧带），后下界为覆盖在耻骨肌上的耻骨肌梳韧带（Cooper韧带）。股环通常被腹横筋膜组成的股中膈所封闭。腹膜在该处多稍有凹陷，称为股窝（fovea femoralis），为股疝的突出处。

股管是一个略近于漏斗形的短管，长约2～3cm，通常是被脂肪组织和两三个淋巴结充塞着。股管的上口即为股环，前面是腹股沟韧带和筛状筋膜，后面是耻骨肌和耻骨梳韧带，外侧是股静脉，内侧为陷窝韧带，而下口即是卵圆窝。整个股管上小下大，且显著地向前弯曲，因为它的上口（股环）是向下面而下口（卵圆窝）是向前面的。这对股疝伸展的方向有一定影响（图2-38）。

卵圆窝亦称隐静脉窝，因大隐静脉是由此窝进入股静脉。卵圆窝的上缘为由阔筋膜组成的镰状缘，窝上覆盖的是筛状筋膜，为腹壁浅筋膜的深层，即是Scarpa筋膜向大腿的延续；该筋膜自腹壁下延，盖过腹股沟韧带后，即牢固地附着大腿的阔筋膜上，乃至卵圆窝的下缘。

股疝形成时，腹内脏器将壁腹膜、腹膜前脂肪组织和股中膈（腹横筋膜）经股环入股管中，到达卵圆窝后疝囊即向前顶起筛状筋膜，再向上伸到腹股沟韧带处；这是因为疝囊出卵圆窝后受附着于卵圆窝下缘的阔筋膜的限制，所以只能向上方抗力较小的地方伸展。在行股疝的手法复位时，所用推力应该按疝囊脱出的相反方向，即首先应将疝内容物自腹股沟处向下推到卵圆窝部位，再向后推入股管中，然后方能向上经股环纳回腹腔内。但在卵圆窝的上缘（阔筋膜的镰状缘）和股环（陷窝韧带的边缘）两边因边缘较为锐利，极易在该处发生嵌顿，尤以在陷窝韧带处为甚。

股疝的表层组织，自外向内计有皮肤、皮下组织（包括浅筋膜）、筛状筋膜、股中膈、腹膜外脂肪组织以及腹膜。在手术时，可能将薄弱的筛状筋膜和股中膈误认为疝囊，将腹膜外的脂肪组织误认为大网膜，因而发生困惑或意外，须加以注意。

【症状】

股疝一般不大，且多无明显的症状，尤其是肥胖的患者易被忽略，每于发生嵌顿或绞窄等并发症时才来就诊。

单纯的股疝和其他疝一样，是以局部肿块为主要症状，但仔细检查患者，可以发现股疝的肿块有下列特点：

大小、形态和部位：股疝一般出现于大腿的内侧，恰在腹股沟韧带之下，呈半球形，大小通常像一枚核桃或鸡蛋，很少有鹅蛋大。

移动性：股疝行径曲折，出卵圆窝后反向上伸展，其基底因受腹股沟韧带限制而极少移动性，咳嗽冲动的感觉也不明显。

回纳性：股疝的内容物通常为网膜组织，日久多不易回纳。如其内容物为肠管，因囊颈组织坚硬而无伸展性，极易发生绞窄；又因股环较小，部分肠壁被绞窄（Richter型）的机会尤多。据Zimmerman和Anson统计：股疝中25%～40%有绞窄，而这些绞窄性股疝中的25%～33%是属Richter型。Koontz报道139例股疝，其中女性为93例（67%），发生嵌顿或绞窄等并发症者共有36.6%（嵌顿10%，绞窄26.6%）；而139例中有5例为Richter型，全部发生绞窄，占绞窄性股疝的13.52%。Keynes（1946）报道433例股疝中有204例为绞窄性（47%），但仅29例（14.2%）已伴有肠坏死。

【诊断与鉴别诊断】

由于局部的肿块较小，症状多不明显，故在体检时往往被忽略。一旦发生绞窄时，又易误诊为其他急腹症。故凡急腹症病例在除外嵌顿性疝时，必须检查股环以除外嵌顿性股疝。需与本病鉴别者大概有下列几种情况：

1.腹股沟疝

因股疝出卵圆窝后转向上行，其囊底多在腹股沟部，故有时与腹股沟疝鉴别困难。但仔细检查可以发现（见疝概述Zinman检查法）：腹股沟疝是位于腹股沟韧带之上，在耻骨结节的内上方，与精索合并存在；而股疝是在腹股沟韧带之下，耻骨结节的下外方，与精索是分别存在。耻骨结节是一个重要的标志，在鉴别腹股沟疝与股疝时有重要价值。

股疝患者在探查其皮下环时，常空虚无物，亦无咳嗽冲动。如使股疝回纳后再用手指伸入皮下环内，在腹股沟韧带的内下方、向后压在耻骨支上，压住股环，可以阻止股疝下降；而如为腹股沟疝则无影响。

2.大隐静脉曲张

在卵圆窝处一个不大的股疝，与大隐静脉的曲张很难鉴别，因两者均触之柔软似有波动感，在患者直立或腹内压增高时（如屏气、咳嗽）肿块均可增大，而于患者平卧后往往尚需借助于手法方能还复，而曲张的静脉则均能自动消失。卵圆窝处有静脉曲张者其大腿或小腿也有曲张静脉，卵圆窝周围的皮肤往往微呈青紫。静脉曲张患者在加压于股静脉之近端时，可见曲张静脉更加明显，用手按在肿块上令患者咳嗽时可感到咳嗽冲动。静脉曲张的患者直立时，如轻扣腿部的曲张静脉，有时可在卵圆窝处的肿块上感到有水波的传导。

3.股淋巴结肿大

与难复性股疝有时可混淆不清，特别是卵圆窝处的单个淋巴结肿大鉴别尤属困难。一般而言，肿大的淋巴结大多不止一个，而且是椭圆形的，而股疝则是单个的半球形的，肿大的淋巴结多有一个急性炎症阶段，有发热和局部疼痛，而且在下肢、会阴和臀部等处常可发现感染病灶。

4.腰大肌脓肿

鉴别比较容易，因脓肿具有比较明显的波动感。病史询问和详细体检常可发现脊柱有原发病变。

如果诊断困难时可行影像学检查帮助明确诊断。

【治疗】

手术治疗是股疝唯一有效的疗法。用疝带很少能有效地托住疝内容物不使下降，甚至反有导致绞窄的危险。

任何股疝一经发现，即使患者并无不适症状，也应尽早安排手术治疗，因股疝随时可能发生严重并发症，至股疝已有绞窄现象时，更应该立即施行紧急手术，切不可因循误事，更不宜妄想手法回纳。

手术的目的，在于回纳内容物和切除疝囊，并将股血管旁的股环加以妥善修补，以防止疝的复发。目前修补股疝的手术方法虽多，但基本有传统的股疝修补法和网塞修补术及腹膜前补片修补术，前两者可以分为两种：① 经股部手术法，手术完全在腹股沟韧带下面进行；② 经腹股沟部手术法，手术完全在腹股沟韧带以上进行，它可以是在腹膜外的，或者是经腹腔的或者两法合并使用。网塞修补则在常规股疝打开并回纳疝内容物后，将网塞填充在股环以不压迫股静脉影响下肢血运为度，并略加固定。腹膜前补片修补术在游离的腹膜前间隙内放置补片覆盖整个肌耻骨孔，达到修补股疝的目的。

一般而论，多数的外科家认为经腹股沟部的修补效果比较良好，作者也有同感。因为此法可以保证疝囊的高位结扎，可以较好地缝合股管的入口；而在有绞窄和坏死的情况下，更只有通过这个进路方能解除嵌顿，检查肠袢，进行必要的切除和吻合。但经腹股沟修补后反可能导致腹股沟直疝的发生。经股部的修补法在技术操作上比较简单，但其缺点为不能在股管的入口处缝闭股环，且不易暴露和处理嵌顿的肠袢。因此，对年龄较大的患者和单纯的小股疝，可以用经股部的修补法，但对一般的股疝，特别是有嵌顿或绞窄坏死的情况者，经腹股沟部的手术是较理想的方法。应该指出，外科治疗上还有相反的意见，认为未嵌顿的股疝要求修补后不再复发，因此经腹股沟部修补较为确切有效，而已嵌顿的股疝首先应该抢救生命，直接从股部切开可以更好地观察疝的内容物。各家的观点当然可以有所不同，但作者根据自己的经验，仍然赞成前一种办法，即已有嵌顿或绞窄的股疝最好从腹股沟上切口进入腹腔，然后才能在必要时对坏死的肠袢作妥善的切除和吻合。网塞修补、腹膜前补片修补则仅仅是修补方法不同而已。

【几种股疝的手术方法】

1.低位（腹股沟下）修补法

此法的操作简便迅速，也无多大危险，对需要用局部麻醉进行手术的患者，本法尤属相宜。但本法对暴露股环和它的修补，不如经腹股沟上的方法有效，且修补后复发的机会也较大，故一般只适用于年老的和单纯的小股疝。

麻醉

脊麻或连续硬膜外阻滞或全身麻醉，均能应用满意。年老体弱、心肌损害或危险性较大者，可以用针刺或局部麻醉，但过于肥胖者局麻不相宜。

切口

可以用多种切口：

（1）切口长约8cm，是在腹股沟韧带下，且与之相平行。

（2）垂直切口对嵌顿性股疝较横切口为宜，切口于腹股沟韧带上2cm，至韧带下约8cm处为止，位在股管之上而与股血管相平行。

（3）腹股沟斜切口合并垂直切口。斜切口长约6cm，在腹股沟韧带上约2cm且与之平行，切口的内侧端正对股环处；切口的垂直部分也是长约6cm，则与股血管相平行。这个切口无论对暴露腹股沟韧带以下的疝囊底和韧带以上的股环口，均甚便利；对较大的股疝或有嵌顿现象者，这个切口最属相宜。

手术步骤（图2-39）简述如下：

（1）皮肤切口如上述。典型的Bassini法是用垂直切口，作者赞成用斜直混合切口。暴露卵圆窝上的阔筋膜和镰状缘。

（2）切开筛状筋膜和腹横筋膜，小心剥去疝囊外面的脂肪组织，直至股环的部位。注意股静脉是在疝囊的外侧，应避免误伤。

（3）小心切开疝囊，注意勿伤及疝内容物。仔细检查疝内容物的情况，健康者回纳入腹腔，已坏死者根据患者的情况作相应的处理；然后再将疝囊作高位结扎，并切除其多余部分。

如股环过于狭窄，不能使嵌顿的疝内容物回纳者，可以考虑将股环的内侧切开，即切开部分陷窝韧带而使股环得以扩大；但这种割开完全是盲目性的，有伤及异常的闭孔动脉的危险（图2-40）。在这种情况下，许多医师宁愿通过腹股沟上面的斜切口，在切开腹外斜肌筋膜和牵引开腹内斜肌和腹横肌以后，从上面暴露股环和陷窝韧带；如此，陷窝韧带就可以在明视下予以切开，最为安全。

（4）闭锁股管的上部。用弯圆针和3号丝线缝合腹股沟韧带和耻骨梳筋膜，第一针在靠近耻骨嵴处开始，以后即向外侧每隔0.5cm缝一针，最后一针是在股静脉内侧约1cm处。这些缝线都暂勿结扎。应注意最后一针（外侧）缝线切勿过于接近股静脉，免得在缝线结紧后压迫静脉，致发生下肢的循环障碍。

（5）相似的3～4针缝线把镰状缘与耻骨梳筋膜（韧带）也同样缝合在一起，以闭锁股管的下端。然后先结紧第一组缝线，使腹股沟韧带与耻骨梳筋膜闭合；再结紧第二组缝线，使镰状缘与耻骨梳缝合。

（6）皮下组织与皮肤缝合如常法。

2.高位（腹股沟上）修补法

经腹股沟韧带上的股疝修补法对于巨大的股疝。特别是对嵌顿或绞窄的股疝修补，最属满意；不但暴露良好，且修补后复发的机会也少。这种方法常与腹股沟下的进路合并施行。麻醉与前述者无异。

手术步骤（图2-41）

（1）患者宜置于头低卧位。皮肤切口在腹股沟韧带上1.5cm，与韧带平行，起自内环，至耻骨嵴止；自该处再向下垂直切开约6～8cm，位于股血管的内侧，且与血管相平行。

（2）沿着纤维方向切开腹外斜肌腱膜，暴露联合肌腱，精索或圆韧带，并把它们向上牵引开。切开位于腹壁下动脉内侧的腹横筋膜纤维，分开脂肪组织，就可以暴露腹膜和疝囊的颈部——一个腹膜的管状突从股管的上口钻出。

（3）在靠近股管上口处小心切开腹膜，将疝内容物轻轻拖出加以检查。如疝内容物被嵌顿而不能拖出来时，可以在明视下将股环内侧的陷窝韧带切开部分。如有位置异常的闭孔动脉位于股环的内侧面时，可予以结扎。

（4）用一把弯血管钳从腹膜的切口中伸到疝囊底部，夹住囊壁慢慢牵拉，就可以将整个疝囊翻转拖入腹腔内。此时即可把疝囊在它的颈部加以贯穿结扎，并将多余部分切除。需注意者，在用血管钳夹住疝囊底部向外翻转拖出时，切不可过于粗暴，否则有撕伤疝囊周围血管（隐静脉与股静脉）的危险。如发觉囊壁与周围组织有粘连而不能翻出时，宁可先通过股部直切口将疝囊自其周围组织中分离出，然后再夹住囊底的里面翻转拖出，并在腹腔内结扎囊颈，切除囊体；最后则缝闭腹膜的切口。

（5）缝合腹股沟韧带与耻骨梳韧带，以闭锁股管的上口。缝合时应该用弯圆针和3号丝线，第一针在股静脉内侧1cm，而末一针需包括部分陷窝韧带。注意在缝贯这些缝线时，尤其是第一针，应该用手指保护好股静脉和髂外静脉，免使受伤。缝线应该在全部缝贯就位后方可开始结扎，结扎时应自外侧靠近股静脉的第一针开始，然后依次向内结紧缝线，使股环完全闭锁。

（6）腹股沟管的加强，是利用腹内肌、联合肌腱和腹股沟韧带的缝合。腹外斜肌腱膜的内侧片也可以缝到腹股沟韧带上，然后把精索或圆韧带移到这个新的基础上，再把腹外斜肌腱膜的外侧片盖在精索上并加以缝固（Andrews法）

（7）最后分别缝合皮下组织和皮肤。

（唐健雄）