急诊护理评估（patient in emergency department），又称急诊患者评估，是收集急诊患者主观和客观资料的过程。急诊患者常因各种急症就诊，其病情和临床表现与慢性病不同，尤其是急危重症患者，病情急而来势凶猛，病情变化快，严重者甚至在短时间内会有生命危险。因此，急诊护士思维与其他科室护士相比有其自身特点，急诊护士在接诊分诊患者时应具备清晰的思路，系统掌握急诊护理评估方法，瞬间识别危及患者生命的状况，准确判断疾病或损伤的症状体征，快速决定就诊救治级别，达到最大限度挽救患者生命的目的。

急诊护理最初评估（initial assessment）分初级评估（primary assessment）和次级评估（secondary assessment）两个阶段。

初级评估又称快速评估，是指对来院急诊就诊患者进行有重点地快速收集资料，并将资料进行分析、判断、分类和分科，一般应在2～5分钟内完成，对急危重症患者，应做到一进急诊就立即进行评估。初级评估遵循A-B-C-D-E的顺序，包括：气道及颈椎；呼吸功能；循环和脑灌注；神志状况；暴露患者，可简单记忆为ABCDE。主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者，如果发现其中任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。

患者是否能交谈或者是否有胸腹起伏；有无气道梗阻，如舌后坠、松脱牙齿/口腔内异物、呕吐物/分泌物、出血块、口唇或咽喉部肿胀等，其中舌后坠是意识不清患者气道阻塞最常见的原因，如果气道部分或完全阻塞，应立即将患者送入抢救室，采取措施开放气道，院外已建立的人工气道是否通畅并妥善固定；听诊两肺呼吸音是否对称；观察自主呼吸情况，对创伤患者同时注意固定颈椎予以制动。

检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。如果患者有呼吸，观察呼吸频率、节律、深浅度、皮肤颜色、应用辅助呼吸肌、颈静脉充盈、气管位置、软组织及胸骨完整程度；听诊呼吸音是否存在或减弱。对于外伤患者应注意张力性气胸、连枷胸合并肺挫伤及开放性气胸所造成的换气功能障碍、气管移位、软组织和胸骨完整性受损。如果患者没有呼吸或呼吸不正常，应立即将患者送入抢救室，给予辅助呼吸，或进行气管插管。呼吸困难者，给予吸氧，球囊-面罩人工辅助通气。

检查有无脉搏、脉率是否正常、每分钟脉搏次数、脉搏强弱、节律（规则/不规则）、外出血情况、毛细血管充盈时间、皮肤颜色（红润/苍白/黄/青紫）和湿度（干/湿）及温度（冷/暖/热），判断循环功能状况。测量血压以了解循环功能，但应注意血压有时不能反映早期周围循环灌注不良状况；皮肤颜色和毛细血管充盈；患者是否清醒，患者的反应，脑组织灌注不足会导致意识改变，但意识清醒的患者仍有潜在出血的可能；皮肤颜色、湿度和温度可帮助判断创伤患者的循环血量情况，大量失血时，面部和四肢皮肤可呈现灰白或苍白、皮肤湿冷等休克表现。

评估患者是否有神经功能的缺损或障碍，基本的神经功能评估包括清醒程度及瞳孔反应，清醒程度可应用AVPU法或格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）。AVPU 法是指：A（alert）—患者完全清醒；V（vocal）—患者对语言刺激有反应；P（pain）—患者对疼痛刺激有反应；U（unresponsive）—患者对任何刺激都没有反应。评估神经功能的另一个基本方法是评估患者双侧瞳孔的大小及对光反应情况。如果患者意识不清，瞳孔大小不等，对光反应迟钝，提示患者出现脑部损伤，如脑出血或脑水肿等。

评估时可移除患者的衣物以评估和识别潜在的疾病或损伤症状，注意给患者保暖和保护其隐私。如果身上有各类管道，应查看管道是否通畅，固定是否牢固安全，是否有明显标记。注意患者保暖并保护其隐私。

经过初级评估后，患者的初步情况稳定，没有生命危险，应该进行次级评估。次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评估方法包括从头到脚法（head-to-toe approach）与系统法（systems approach），评估内容包括问诊、生命体征测量、各系统重点评估。这些评估可以同时进行，在3～5分钟内完成分诊级别的确定。患者病情发生变化或有疑问时应重新评估和分诊。

目的是了解患者来院就诊的主要原因。耐心倾听患者的主诉，注意患者及陪诊者的情绪反应、面部表情，灵活问诊。如为创伤，认真询问受伤经过，以评估直接、间接和相关伤势。非外伤，询问发病的原因、诱发因素、既往史、本次疾病发作时伴随的症状、院前用药及治疗效果等。问诊需要护士具备良好的沟通技巧、有效控制问诊时间。

包括体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度，是反映患者当时生理状况的重要指标，应按照患者病情需要进行测量。生命体征测量可以在次级评估之前进行，特别是同时救治危重或受伤患者的时候。测量时需注意细节和评估患者的病情，如对头部受伤、疑似脑卒中患者，测量生命体征同时还需判断患者意识情况，并注意评估患者瞳孔的变化情况。

所有急诊就诊患者均应测量体温，因为有时体温异常可能是患者患病的唯一表现。

注意评估脉搏次数、强弱、是否规律、心率和脉率的差异等。对电子技术的依赖往往削弱了触摸脉搏评估心律失常的作用，应注意避免。排除心理或环境因素，正常范围以外的脉搏可能是异常生理状况的迹象。

对主诉呼吸系统问题，如哮喘、COPD、肺炎、创伤、气胸、血胸、胸骨或肋骨骨折、肺栓塞、药物中毒等患者，应评估呼吸次数、节律、深度、对称程度、辅助呼吸肌应用等。准确评估有时需要观察整整1分钟的呼吸状况。

如果就诊患者为出血、休克、创伤或药物中毒等，有必要测量左右上肢血压，计算脉压（收缩压-舒张压）、休克指数（脉搏/收缩压）。如脉压降低，说明心排血量降低，周围血管阻力代偿性增高，而休克指数＞0.9可能表明有休克。

脉搏血氧饱和度测量可有助于评估呼吸或血流动力学受损、意识改变、严重疾病或损伤等，有助于判断疾病的严重程度或治疗的有效性。

疼痛伴随各系统评估。

重点评估内容主要是采集病史和“从头到足”的系统检查。不同的病变可能具有相同的症状，分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见，必要时应用其他检查结果，进行综合分析和判断。分诊问诊的目的是为了判断疾病的严重程度，而不是为了诊断，明确这一点非常重要。病情变化或有疑问时应重新评估和分诊。

评估患者的精神状态（清醒/不清醒、不合作、有敌意、定向力差、歇斯底里等）；说话能力（如是否连贯、有无失语、发音含糊等）；行为（是否有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂等情况）；意识状态（有无意识丧失、持续时间、有无逆行性遗忘、昏睡）；其他有无血肿（位置、大小、范围），有无头晕、恶心、呕吐，步态（稳定、不稳定）等。

评估患者的呼吸频率、节律和效果（有无费力、气促和出汗）；是否可闻及喘息/喘鸣音；有无流涎；呼吸时胸部扩张情况（是否对称、有无疼痛，如有疼痛，其部位、性质等）；有无咳嗽、咯痰（痰的量、色、质、性状，是否易于咯出）；听诊呼吸音（呼气时和吸气时是否一样，有无喘息、捻发音）等。

评估患者心率、心律、血压、脉搏情况；脉搏搏动性质；有无胸痛、放射痛、心悸、气促、出汗、头晕、晕厥、面色苍白、踝关节水肿；是否使用血管活性药物，如舌下含服硝酸甘油（开始含服时间、剂量、浓度、持续时间、效果）等。

评估患者有无恶心、呕吐（呕吐频率，呕吐物的颜色、量、性质等）；大便习惯，有无便秘腹泻（腹泻的频率、颜色）；有无咖啡色呕吐物或黑便；有无背痛（部位）；触诊腹部（是否腹软、膨隆或坚硬，有无疼痛）；有无腹部手术史；肠鸣音存在或消失等。

评估患者的排尿频率；是否有排尿困难、会阴部疼痛、灼热感；有无血尿现象（是否明显、有无血块）；有无尿急/排尿不畅、尿潴留；有无腰痛、肋脊角钝痛等。

评估患者局部有无红、肿、畸形或伤口；有无局部疼痛或压痛；评估肢体活动范围、末梢循环和感觉；评估肢体活动度（是否伴有疼痛、麻痹、感觉异常）；毛细血管充盈时间等。

评估患者的末次月经（量、时间和持续时间）；对孕妇要询问预产期，胎动、胎心音情况；有无阴道出血（颜色、性状、量）或阴道溢液；有无羊水漏出或胎膜破裂（流出液体的颜色）；有无腹痛（频率、性质）。如为经产妇，要了解生产方式（顺产、剖宫产），有无流产史等。

皮肤完整性、皮肤颜色、温度和弹性；如为外伤，记录皮肤擦伤部位，伤口大小、深度、有无分泌物；如有压疮，评估压疮部位、面积、程度；有无皮疹、水疱等。

①眼睛，评估患者有无局部发红、疼痛、流泪；眼球活动（正常、减弱、无）；视觉灵敏度；有无视物模糊，复视；瞳孔大小和对光反应；有无眼前房积血，眼中线状物、片状物等。②耳，评估患者有无疼痛，分泌物，乳头压痛；有无急性听觉丧失；耳鸣等。③鼻，评估患者有无鼻出血（单侧/双侧）；有无分泌物、异物；有无鼻窦疼痛；疼痛与呼吸运动的关系等。④喉，评估患者有无喉咙痛、异物感；声音嘶哑或说话困难；有无语言障碍、舌体肿胀，流涎、下颌固定等。