急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重要环节。为了保证病情危急需要立即抢救的患者能够得到及时最佳的救治，同时让等候治疗的患者需求得到关注，需要由有经验的急诊科护士根据分诊原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病轻重缓急进行分诊，对短时间内有生命危险的患者立即实施抢救。急诊分诊直接关系到急诊服务的质量、急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度。

分诊的概念最早起源于法语。第二次世界大战中“分诊”已应用到医疗工作中，但那时的分诊的理念与现在完全不同。现在意义的急诊分诊（triage）通常是指急诊患者到达急诊科后，由分诊护士快速、准确地评估其病情严重程度，判别分诊级别，根据不同等级安排就诊先后秩序及就诊诊室，科学合理地分配急诊医疗资源的过程。分诊的目标是在正确的时间、正确的地点对正确的患者实施正确的医疗帮助。分诊不仅仅是决定谁优先救治，还需考虑患者的救治过程需要哪些医疗资源。

分诊可帮助护士在日益拥挤的急诊科快速识别需要立即救治的患者。急诊分诊就是根据病情轻重缓急合理安排就诊顺序，确定治疗优先权。优先使最严重的患者能够获得最及时的治疗，保证患者的安全，提高工作效率。当资源严重短缺时，如灾害急救，分诊的原则就是根据国际标准，使用黑红黄绿统一标记快速进行检伤分类，决定是否给予优先救治和转运，以救治更多的伤员。急诊科接待与处理日常急诊就诊的各种患者，24小时开放随时接诊，急诊患者应经分诊护士评估。

所有的急诊患者都要进行急诊信息登记，内容包括就诊日期、时间（精确到分），患者姓名、性别、年龄、家庭地址，初诊/复诊，初步诊断等，若是发热患者应记录就诊时测量的体温，患者的转归（急诊留观、入院、转院、急诊手术、死亡）。医护人员要及时总结，如每日小结一次就诊人次，每月总结一次工作量。

急诊患者到达后，分诊护士对患者初步评估后，应该快速对其情况进行分析评估与判断，发现病情危重、危及生命的患者应先安排入抢救室进行急救，其他患者可根据所属科室安排进入相应专科诊室等候诊治。急诊患者经初步处理后，根据专科特点运送至各病区、监护室、手术室、导管室、留观室。需要转院的患者需先与对方医院联系，妥善安排120救护车，转运患者做到无缝衔接，保证患者安全。

急诊分诊护士通过快速、准确、有效的分诊，使危重患者的医疗需求立即得到关注，并通过健康教育或适时的安慰，与急诊科其他人员有效沟通，迅速与患者建立和谐的护患关系，增加患者满意度。

应用计算机预检分诊系统对急诊患者的信息进行录入、保存，通过对信息的整理、统计和分析，为急诊科管理、科研和教学提供基础数据和决策依据。

首先要掌握的原则是一定要注意患者的生命体征。生命体征直接反映患者的病情轻重缓急。其他的原则还包括：先救命后分诊、先危后重的原则；对于急而不危的患者，同样应当引起重视。而对于危而不显的患者，一定要更加关注。另外，还要注意精神差的年轻人、贫血的患者（当血红蛋白低于4g的时候，患者可能出现猝死）。另外，在不能准确对患者进行评估时，一定要找医生共同评估患者情况，以便做下一步的安排。

分诊处又称预检分诊处，应设在急诊科入口处醒目位置。分诊护士一般由经验丰富的护士担任，负责患者的预检、分诊工作。分诊处备有血压计、听诊器、体温表、压舌板、手电筒等常规检查用物，以及各种书写表格。设有一定数量的候诊椅、诊察床和洗手池等设备。急诊患者经过护士分诊后，按照病情的危重程度给予不同的处理，危重患者通过分诊后及时送入抢救室抢救。医院应安装计算机设备，录入患者的一般资料和就诊情况，便于资料的保存和查询。分诊室还应配备电话、呼叫器、对讲机、闭路电视监控系统等通讯设施，便于及时与相关医生联系，了解工作状况，组织救治。

急诊科面向全社会开放，患者来自社会各个阶段，文化修养、个人素质、心理状态、经济条件、社会背景、发病过程各个不同，对疾病的认识和承受能力有很大差异。患者就诊，常以主诉急性症状为主。分诊护士要凭借扎实的专业知识、丰富的临床经验及对各种急性症状的鉴别诊断能力、灵活的应变能力，通过观察、询问获取信息，初步了解患者病情，决定进一步处理的顺序。

对救护车转来的患者或严重创伤、急性中毒、大量出血、发病骤急等患者，护理人员应主动到急诊室门口接待患者，与护送人员简单交接，并迅速判断伤病严重程度，危重者立即送抢救室急救。

分诊的方法众多，不同地区医疗机构所采用的分诊方法也不同。概括来说，急诊分诊方法可分为三大类。

此类分诊方法通常由非医护人员负责接待每一位患者，凭直觉决定患者是否需要在急诊科接受立即救治。

通常适用于就诊患者人数较少的急诊科，当患者到达时，呼叫护士到急诊分诊处，进行简单的护理评估和分流。

通过问诊，得到患者的主观资料，即主诉及其相关的伴随症状，并了解患者对疾病的感受，心理状态与行为反应及社会情况，了解与现病史有关的既往史、用药史、过敏史等。在问诊过程中应注意识别患者及家属倾向性的表述，根据病情有目的地进行诱问，使收集的资料真实全面。

护士运用眼、耳、鼻、手感官来收集患者的客观资料，即主要的体征。用眼观察患者的一般状况，如意识、精神状态、面容表情、肤色、颈静脉、体位及发音等改变所代表的意义：观察排泄和分泌物的色、量、质的改变所代表的意义。用耳去辨别身体不同部位发出的声音如呼吸音、咳嗽音、心音、肠鸣音等变化所代表的意义。用鼻去辨别患者发出的特殊气味所代表的意义。用手去触摸患者的脉搏来了解其频率、节律及充盈度，触摸疼痛部位来了解疼痛涉及范围与程度，触摸患者的皮肤来了解体温等。可借助压舌板、电筒、体温计、血压计、听诊器等进行护理查体，还可用心电图机、快速血糖仪等仪器进行检查，收集资料。

如有必要，时间允许情况下，对患者的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行重点查体或全身系统检查，收集资料。

由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊，现在绝大部分国家和地区的综合医疗机构基本采用此类分诊方法。在分诊中，临床上将常用分诊技巧概括为分诊公式，由于公式易记，实用性强，所以较常用。常用的如下。

是四个英文单词第一个字母的缩写。

S（subjective，主观感受）：收集患者的主观感受资料，包括主诉及伴随的症状。

O（objective，客观现象）：收集患者的客观资料，包括体征及异常征象。

A（assess，估计）：将收集的资料进行综合分析，得出初步判断。

P（plan，计划）：根据判断结果，进行专科分诊，按轻、重、缓、急有计划地安排就诊。

理论与实践　SOAP公式的应用

是五个英文单词第一个字母组成的缩写，适用于疼痛的患者。

P（provoke，诱因）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素。

Q（quality，性质）：疼痛的性质，如绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等。

R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。

S（severity，程度）：疼痛的程度如何，若把无痛到不能忍受的疼痛用1～10的数字来比喻，相当于哪个数的程度。

T（time，时间）：疼痛开始、持续、终止的时间。

理论与实践　PQRST公式的应用

CせMS评分是主要采用循环、呼吸、运动、语言4项生理变化加解剖部位的一种简易快速、初步判断伤情的方法。为便于记忆，以CせMS代表，每项正常记2分，轻度异常记1分，严重异常为0分，总分8分。CせMS记分是总分越小，伤情越重。

C（circulation，循环）：毛细血管充盈正常和收缩压≥100mmHg为2分，毛细血管充盈延迟和收缩压85～99mmHg为1分，毛细血管充盈消失和收缩压＜85mmHg为0分；

R（respiration，呼吸）：正常为2分，急促、浅或呼吸频率＞35次/分为1分，无自主呼吸为0；

A（abdomen，腹胸部）：无压痛为2分，有压痛为1分，肌紧张、连枷胸或有穿通伤为0分；

M（motor，运动）：运动自如为2分，对疼痛有反应为1分，无反应或不能动为0分；

S（speech，语言）：正常为2分，谵妄为1分，讲不清完整的词语为0分。

（1）急诊预检分诊护士必须由熟悉业务、责任心强的护士来担任。

（2）必须坚守工作岗位，临时因故离开时必须由护士长安排能胜任的护士替代。

（3）预检分诊护士对来急诊科（室）就诊的患者，按轻、重、缓、急依次办理分科就诊手续，并做好预检分诊登记，包括姓名、性别、年龄、职业、接诊时间、初步判断、是否传染病、患者去向等项目，书写规范，字迹清楚。

（4）如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，护士应做好会诊、转科协调工作。

（5）遇急危重患者应立即将其送人绿色通道，要实行先抢救后补办手续的原则。

（6）遇成批伤病员时，对患者进行快速检伤、分类，分流处理，并立即报告上级及有关部门组织抢救。

（7）遇患有或疑患传染病患者来院急诊，应将其安排到隔离室就诊。

（8）对于由他人陪送而来的无主患者，先予分诊处理，同时做好保护工作。神志不清者，应由两人以上的工作人员将其随身所带的钱物收拾清点并签名后上交保卫科保存，等亲属来归还。

经资料收集、分析判断，根据患者病情一般可将患者分为四类。

病情可能随时危及患者生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危患者：气管插管患者，无呼吸/无脉搏患者，急性意识障碍患者，以及其他需要采取挽救生命干预措施患者，这类患者应立即送入急诊抢救室。

病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予患者相应的处置及治疗。患者来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，患者有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类患者提供平车和必要的监护设备。严重影响患者自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7），也属于该级别。

患者目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排患者就诊。患者病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响患者舒适性的不适，但需要急诊处理缓解患者症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，见表3-1，病情分级应考虑上调一级。

患者目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）的患者，见表3-2。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为3级。

分诊是根据患者主诉、主要症状和体征进行初步判断，分清疾病的轻重缓急及隶属专科，以便安排救治程序及指导专科就诊的技术。分诊程序应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊处理、分诊护理和分诊记录。

首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊。

是六个英文单词首字母组成的单词，主要用于询问病史。

S（sign and symptom）：症状与体征；

A（allergy）：过敏史；

M（medication）：用药情况，如询问“有无服过药？”；

P（pertinent medical history）：相关病史，如“有无慢性疾病？”；

L（last meal or last menstrual period）：最后进食时间，对育龄女士询问最近一次经期时间；

E（event surrounding this incident）：围绕患病前后情况，如询问“是什么令你不适？”。

亦为英文单词首字母组成的单词，用于评估各种不适症状。

O（onset）：是发病时间，即“何时感到不适？”；

L（location）：部位，即“身体哪个部位感到不适？”；

D（duration）：持续时间，即“不适多长时间了？”；

C（characteristic）：不适特点，即“怎样不适？”；

A（aggravating factor）：加重因素，即“是什么引起不适？”；

R（relieving factor）：缓解因素，即“有什么可舒缓不适？”；

T（treatment prior）：来诊前治疗，即“有没有服过药/接受过治疗？”。

问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资料，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。

根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊。对等待诊治的患者，也不可以掉以轻心，要随时进行观察，必要时重新评估、紧急处理。一般应在2～5分钟内完成。高质量的分诊能使患者得以及时救治，反之，则有可能因延误急救时机而危及生命（图3-1）。

处理是将进入急诊科的患者，经评估、分诊后，根据不同的病种和病情，给予及时、合理的处置。

病情危急的患者开通急救绿色通道，立即进入抢救室紧急抢救，或施行急诊手术，之后送入急诊重症监护病室进行加强监护治疗。在紧急情况下，如果医生未到，护士应先采取必要的应急措施，以争取抢救时机。如给氧、吸痰、建立静脉通路、气管插管、人工呼吸、胸外按压、除颤等，以及紧急给药，如镇静解痉、降血压、降颅压药等。

由专科急诊就诊处理，视病情分别将患者送入专科病房、急诊观察室或带药离院。

疑患传染病患者应将其进行隔离，确诊后及时转入相应病区或转传染病院进一步处理，同时做好传染病报告工作与消毒隔离措施。

遇成批伤病员就诊时，护士除积极参与抢救外，还应协助应急预案的启动、急救物品、药品、仪器的准备、人员的分工、救治区域分区设置、组织实施有效急救措施、患者及家属安抚等协调工作，尽快使患者得到分流处理。

因交通事故、吸毒、自杀、刑事案件等涉及法律问题者，给予相应处理的同时应立即通知有关部门；“三无”患者：无身份证明（姓名和居住地）、无法定监护人或责任承担机构及人员、无抢救治疗经费的患者）应先处理，同时设法找到其亲属。

对病重者需辅助检查、急诊住院、转ICU、去急诊手术室或转院，途中均须由医护人员陪送、监护，并做好交接工作。

按规定要求做好用物、场地、空间清洁消毒，以及排泄物的处理。

在急诊患者的处理中应及时做好各项记录，执行口头医嘱时，应复述一次，经二人核对后方可用药，抢救时未开书面医嘱或未做记录，应及时补上，书写要规范清楚，并做好交接工作，对重患者进行床头交班。

在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时，再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送入抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护士酌情予以急救处理，如CPR、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。

不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。亦可根据SOAPIE格式进行记录。

S（subjective assessment）：为主观数据评估，应简单；

O（objective assessment）：客观数据评估，为快速重点体检；

A（analysis of data）：为数据分析，包括病情严重程度分级；

P（plan of care）：护理计划；

I（implementation）：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施；

E（evaluation）：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病情变化情况。

（1）初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。

（2）不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救“120”）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。

（3）保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。

（4）如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作。

（5）遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。

（6）遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。

（7）遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还。

急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工作节奏快，具有一定压力而又责任重大的急诊专科护理工作，分诊护士在其中扮演者重要的角色。

（1）接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一定的急诊临床护理工作经验；

（2）善于沟通，具有良好的沟通技巧；

（3）具有良好的心理素质；

（4）决策果断，应变能力强；

（5）善于提问；

（6）拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、病理和生理知识；

（7）熟练掌握和应用护理评估技能评估患者；

（8）掌握疾病控制和感染预防的相关知识；

（9）善于学习，能够不断提高急诊分诊水平；

（10）掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强的急救能力。

急诊分诊护士应具备高尚的医德。对患者要有深切同情心，树立时间就是生命的观念，具有急救意识和应变能力。同时要有团队协作精神，与医生及其他医务人员密切配合，齐心协力抢救患者。工作认真负责，任劳任怨，不怕脏、不怕累、不怕危险，有献身精神，真正做到全心全意为人民服务。

①有扎实的专业理论知识。急诊分诊护士应具有扎实的基础理论和专业理论知识，还应尽可能多学习、掌握与急救护理相关知识，不断拓宽知识领域。②有娴熟的护理操作技能。急诊分诊护士必须掌握各种抢救设备的操作方法，技术精湛，动作娴熟，争分夺秒抢救患者生命。在某些情况下，医生未到达之前需要护士作出常规预处理，如建立静脉通道、吸氧、吸痰和止血等。③掌握急救技术和设备的使用。掌握抢救仪器及监护设备的性能与使用方法，能正确分析、判断常用的监测数据，在急救过程中能及时、准确、迅速地完成各项急救技术。④具有高度的责任心。⑤具有敏锐的观察力，善于捕捉有用的信息，有批判性思维，勇于技术创新。

急诊分诊护士应保持良好的精神、心理状态和稳定的情绪，处事不乱不惊，应对从容。对患者诚恳正直、热情有礼，掌握沟通的技巧，与患者和家属达到协调的合作关系。始终保持头脑清醒，思维敏捷，有条不紊，善于分析思考问题，能从复杂多变的状态中作出快速准确判断，妥善处理各种问题。此外，由于急诊科工作的特殊性，医患关系的日趋复杂性，要求护士需具备相应的法律意识，既要尊重患者的权利，又要保护自身安全利益。同时，要注意锻炼身体，只有做到身心健康，才能胜任急诊急救工作的需要。