第三节　骨髓细胞形态学检查

骨髓细胞形态学检查，简称骨髓检查(bone marrow examination)，包括了骨髓常规检查和细胞化学染色，本节主要介绍骨髓常规检查，后者在本章第五节中介绍。骨髓常规检查是诊断血液系统疾病最常用的一项技术，作为血液科医生必须掌握该技术并有报告结果的能力，而其他专业的临床医生应掌握骨髓穿刺术及一些最基本的常识，以理解和分析骨髓报告单中实验数据、文字描述及诊断意见。

【标本要求】

1.骨髓涂片一般需8～10张。但如怀疑急性白血病最好10张以上，因为还需做一系列细胞化学染色。

2.骨髓涂片应做标记(条形码等)，以免在运送等过程中出现医疗差错。

3.初诊患者务必同时送检外周血涂片3～4张，并注明以示区别。

4.骨髓涂片应尽量放在盒子中(血膜未干燥之前不能重叠在一起)，并及时送检。如不能及时送检，可将标本存放在有盖盒子中(但不能放冰箱中冷藏)。

5.骨髓涂片必须与骨髓检查申请单同时送到骨髓检查室。

【测定原理】

涂片采用瑞特染色。瑞特染色的试剂由瑞特染液及pH 6. 4～6. 8磷酸盐缓冲液组成。瑞特染液由甲醇和瑞特染粉(含伊红和亚甲蓝)组成，由于细胞中各种物质的化学性质不同，对各种染料的亲和力也不同，故不同成分、不同细胞呈不同颜色，以达到辨认各种细胞的目的。涂片也可采用瑞特-吉姆萨染色，其原理与瑞特染色相似。

【结果报告及解读】

目前国内骨髓报告单多数采用专用的图文报告软件系统，骨髓检查的报告单比较复杂，虽然不同疾病的报告单各不相同(图2-15、图2-16，见文末插页)，但基本包括了以下几个方面的内容:

1.一般信息

包括姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号、穿刺部位、临床诊断、送检日期、送检医师、本次骨髓涂片号、报告日期及检验者等。

2.骨髓涂片的取材情况

分为良好、尚可及欠佳。取材良好一般具有以下特点:①骨髓小粒常易见;②有核红细胞、幼稚粒细胞及巨核细胞较多，有的还可见少许非造血细胞(如造骨细胞、破骨细胞、吞噬细胞、网状细胞、肥大细胞及浆细胞等) ;③中性分叶核粒细胞、淋巴细胞比例不高于参考范围。

3.骨髓增生程度

多数采用五级分类，根据骨髓中有核细胞的多少来判断骨髓增生程度。增生程度的判断一般采用一个高倍镜视野中有核细胞数或涂片中有核细胞与红细胞之比来判断，详见表2-9，并见图2-13、图2-14。

4.实验数据

包括报告单中各期细胞的有核细胞百分比(all nucleate cell，ANC)、粒红比值(granulocyte/erythrocyte，G/E)及计数的有核细胞总数。急性髓细胞的FAB分型中初诊患者还需计算非红系细胞百分比(non erythroid cell，NEC)，WHO分型(2008年)指出NEC仅用在红白血病和M1中。骨髓检查结果的具体计算方法详见表2-10。

5.涂片特点的文字描述

一般由骨髓涂片、血涂片及细胞化学染色组成。

(1)骨髓涂片:

应详细描述。一般情况下主要描述粒系和红系增生情况、比例及形态特点。但如某系有明显异常，应放在首位详细描述。

(2)血涂片:

只需简单描述，例如有核细胞有无明显增减，以何种细胞为主，形态如何，有无明显异常细胞等。

(3)细胞化学染色:

报告细胞化学染色结果，不同的细胞化学染色结果的报告方式不同，详见本章第五节。主要用于急性白血病、慢性髓细胞白血病及贫血等初诊患者。

6.诊断意见及建议

通过骨髓检查可做出不同性质的诊断意见，详见表2-11，必要时提出建议。由于同一疾病的形态学表现不同，故可做出不同性质的诊断意见。

有的骨髓报告单中还会出现下列专业术语，详见表2-12。

【参考范围】

由于被检者个体的差异、标本采集的部位不同、检验者辨认细胞的能力及细胞划分标准的不同等均影响检验数据，所以目前尚无统一的参考范围，但符合表2-13者，可大体上视为正常骨髓象。巨核细胞的常用参考范围为: 1. 5cm×3cm血膜中巨核细胞7～35个，实际上这个参考值偏低，建议采用表中的参考范围。

【临床应用】

骨髓检查在血液系统等疾病的诊断、疗效及病情的观察、预后的判断中具有重要的临床价值，其主要作用包括以下几个方面:

1.白血病

如果初诊患者急性白血病细胞≥20%，即可确诊为急性白血病骨髓象。急性白血病细胞是指原始粒细胞或原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞或原始单核细胞+幼稚单核细胞或异常早幼粒细胞等。急性白血病患者如MPO阳性率≥3%或(和)棒状小体可见，即为急性髓细胞白血病。常见慢性白血病包括慢性髓细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病，其白细胞数均增加;前者骨髓增生极度活跃、以中幼粒以下细胞为主，嗜酸性或嗜碱性粒细胞较易见;后者骨髓增生活跃或明显活跃，淋巴细胞≥40%。

2.多发性骨髓瘤

骨髓瘤细胞≥10% (尤其是伴有原始、幼稚阶段的骨髓瘤细胞增加)，结合年龄及其他检查，一般可做出明确性诊断意见。

3.淋巴瘤

淋巴瘤晚期常侵犯骨髓，故可检出一定数量异常细胞，根据临床、病史、异常细胞数量及形态，可做出提示性、疑似性等诊断意见，但不能确诊。

4.骨髓增生异常综合征

骨髓中存在一系或多系病态造血，有的患者同时伴原始细胞增多。由于其形态学表现多样，且多数为非特异性改变，所以得出的诊断意见也不同，包括明确性、提示性、疑似性诊断意见，甚至只能形态学描述。

5.红系疾病

包括巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、缺铁性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、急性造血停滞等，通过骨髓检查基本上可做出明确性或提示性诊断意见。

6.血液病复查患者

血液病化疗后观察疗效或定期复查的患者，需与之前骨髓象比较，得出疾病完全缓解、部分缓解、改善、退步、复发骨髓象等诊断意见。

7.其他疾病

骨髓转移癌、骨髓坏死、黑热病及类脂质沉积病等，通过骨髓检查典型者均可明确诊断。

【骨髓象分析】

1.骨髓增生程度

主要根据骨髓中有核细胞数量来判断，详见表2-14。由于增生程度分级是一种较粗的估算方法，受取材情况、年龄、观察部位、血膜厚薄等多种因素的影响，所以判断其实际意义时应考虑到各因素对它的影响。

2.粒红比值

粒系、红系是骨髓中最重要、最多的两系造血细胞，计算这两系的比例情况，可以了解骨髓大致情况。详见表2-15。

3.粒细胞系统

详见表2-16。

4.红细胞系统

详见表2-17。

5.巨核细胞、单核细胞及淋巴细胞系统

详见表2-18。

6.其他

详见表2-19。

【应用评价】

骨髓检查是凭借检验人员对各种血细胞的主观认识而得出的结果，况且受骨髓取材及涂片等人为因素的影响，疾病本身也存在着不典型、疾病早期等现象，故漏检、误诊均有可能发生。所以，临床上高度怀疑某疾病，而骨髓检查无异常发现或不典型，应换位复查骨髓或定期复查。另外，由于分类部位不同、异常细胞分布不均匀、检验人员不同等原因，其骨髓检查的实验数据也会有差异，甚至差异较大，临床医师应合理地理解各种细胞比例的意义。一般情况下，只有当某细胞明显增多或减少才有一定临床意义，但如原始细胞比例超过了正常范围，也应引起重视。

骨髓检查对于急性白血病、慢性白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞贫血、骨髓转移癌、骨髓坏死、黑热病、疟疾、尼曼-皮克病、戈谢病及较典型的骨髓增生异常综合征等的诊断具有高准确性。而对于巨系或粒系成熟障碍、粒系核左移或右移等，由于没有统一的判断标准等原因，易受个人主观认识的影响，会对结果的判断存在着偏差。

骨髓检查对血小板数量的估算，存在着许多不确定因素。其中最重要的影响因素是，在骨髓标本采集、制片过程中标本凝固，导致血小板聚集在凝块中(涂片中可见凝块或也可未见凝块)，而其他部位血小板很少，所以会出现血常规中的血小板数与骨髓血小板估算数不一致性的现象。

(王霄霞)