第四节　病理组织检查

病理诊断是疾病的最准确诊断，血液系统疾病的正确诊断同样依靠病理组织检查，常用的包括骨髓活检及淋巴结活检。

一、骨髓活组织检查

现代血液病的临床诊断，已从过去的骨髓涂片纯细胞形态学水平，进入骨髓涂片、骨髓活组织检查(bone marrow biopsy，BMB)和免疫组织化学染色相结合的新时代。

【临床应用】

初次做骨髓穿刺的患者应同时做骨髓活检，对于血液病治疗后复查的患者，也应将骨髓活组织检查(简称骨髓活检)作为常规检查项目。在遇到下列情况下必须进行骨髓活检，详见表2-20。

【活检步骤】

1.术前准备

(1)消毒的骨髓活检包，主要包括骨髓活检针、注射器、孔巾等。

(2)准备一小玻璃瓶(用于放骨髓组织)，内装Bouin液(效果较佳)或其他固定液3～4ml，并写好姓名等标识贴于小玻璃瓶上。

(3)准备洁净载玻片数张，用于制作骨髓活组织印片。

(4)填好骨髓活检申请单。

2.穿刺部位

常选择髂后上棘和髂前上棘，以前者多。虽然髂骨不同区域内组织构形有一定差异，但对血液病的诊断并无影响。淋巴瘤等疾病应考虑进行双侧髂后上棘活检，或用加长活检针以取得更多的组织，可提高病变检出率。

3.操作方法

骨髓活检术与骨髓穿刺术基本相似，主要不同之处是骨髓活检术用的是骨髓活检针，它比骨髓穿刺针多了个接柱，由针管、手柄(连着针芯)和接柱组成，详见图2-17 (图中穿刺针，已经套上了接柱，所以套上针芯后其针尖的里面是空的，正好用于取骨髓组织)。成人一般使用11号活检针，骨质疏松患者以8号活检针为宜，年幼者选用13号活检针。骨髓活检的操作方法类似于骨髓穿刺。其基本步骤如下:常规消毒后，用2%利多卡因局部麻醉(量应比骨髓穿刺多些)，将骨髓活检针与骨面垂直进针，当针进入骨皮质固定后，拔出连手柄的针芯，套入接柱，再将针芯套回，将针按一定方向旋转进针到一定深度(约1cm)后，再以一定方向旋转几周，最后以一定方向旋转退针，然后包扎伤口。将针管内的骨髓组织用针芯推出(不过事先应先取下接柱)，并立刻将它放入装有固定液的小瓶中进行固定，和骨髓活检申请单一起送至病理科。

骨髓穿刺与骨髓活检如果同时取材的，可在同一皮肤进针点，在最初抽吸处旁开1～2cm的另一方向再进针做活检，可避免人为现象的发生。也可采用一步法抽吸-活检技术，即在同一穿刺位置，先做穿刺，后做环钻活检，但活检针管径应大些，但此活检标本中也可能出现人为的增生减低或组织内部出血。

4.注意事项

除骨髓穿刺的注意事项外，还需注意以下方面:①骨髓活检针旋转进入骨髓后，应水平旋转、平稳拔出，以免穿得的骨髓组织原位留下而取不到活组织;②在原位骨髓穿刺部位做骨髓活检，有时会取得血块，有时需要更换针头方向，以确保骨髓活检成功;③用普通骨髓穿刺针拔取针芯后在骨髓内按压，有时也能取得骨髓组织，但组织快较小，病理检查有困难。

【标本要求】

活检的组织长度一般要求1. 0～1. 5cm左右，取出后放入含Bouin液或中性甲醛溶液的小瓶中，送至病理科。

如果想尽快了解活检组织的病理情况，可在固定前将活检组织块在载玻片上轻压接触或滚一下，利用这种方法制备的玻片分别称为骨髓活组织印片、滚片，连同骨髓组织一起送检。由于印片经瑞特等染色后即可观察结果，故能快速地得出结果。

【切片制备及染色】

采用塑料包埋技术，半薄切片能明显改善细胞结构的清晰程度，提高某些酶活性的保存效果，并可在同一活检块的切片上同步进行常规染色、组织化学染色和免疫组化染色联检。其基本步骤详见表2-21，石蜡包埋切片技术同其他组织。

骨髓组织化学染色，包括铁染色、过碘酸-雪夫反应、髓过氧化物酶染色、苏丹黑B染色、氯醋酸酯酶、α-萘酚丁酸酯酶、碱性磷酸酶染色、酸性磷酸酶染色等，其临床意义基本同骨髓细胞化学染色，但不如骨髓细致。另外，巨噬细胞和破骨细胞在酸性磷酸酶染色中呈强阳性反应;特异的膜结合性碱性磷酸酶是网状细胞的特异性细胞化学标记。供酶组织化学染色用的骨髓活检块，其全部操作应在4℃下进行。骨髓免疫组化染色，常用的抗体包括CD系列、MPO (髓过氧化物酶)、CK (细胞角蛋白)等，根据不同的抗体表达情况来判断疾病。骨髓活检中的特殊染色的临床意义详见表2-22。

【结果报告及解读】

骨髓活检报告单书写内容详见表2-23，下面主要介绍实验数据的计算、骨髓结构的观察及临床报告单的样本。

1.实验数据的计算

即报告单中的组织形态测定。造血组织比例是根据造血组织占骨髓总面积多少来计算的，根据其数据将骨髓增生程度分为四级，详见表2-24，脂肪组织、骨小梁、静脉窦及水肿区的计算方法同造血组织比例的计算;巨核细胞、肥大细胞及浆细胞数目是根据测微器计算细胞数，得出细胞数/mm2;粒红比值(G/E)是粒细胞系统各阶段细胞的总和与红细胞系统各阶段的总和之比。

一般来说，骨髓细胞增生程度在正常情况下受年龄和取材部位的影响。从年龄上看，新生儿的骨髓增生极度活跃，脂肪细胞几乎看不到;随年龄的增长，骨髓造血组织呈向心性萎缩。腰椎骨骨髓增生程度平均比髂前上棘者高10%，同时也高于胸骨取材的标本。此外，骨髓取材时是否混有血液、包埋方法以及计算方法等也都影响骨髓标本的细胞数量。BMB如取材太浅，仅有骨皮质或挤压严重或出现血凝块均不能用作诊断。

2.骨髓组织结构的特点、分布及定位

(1)幼稚前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursors，ALIP) :

是指骨小梁旁区或间区出现3～5个以上原始和早幼粒细胞聚集的现象(正常情况下分布在血管周围)，这是骨髓增生异常综合征的组织病理学特点。

(2)热点(hot spot)现象:

指骨小梁旁或骨小梁表面检出处于同一发育阶段的幼红细胞簇(同期原始红细胞岛/簇)，是骨髓增生异常综合征的组织学特征。

(3)各种骨髓细胞形态:

主要观察粒系、红系及巨系的数量、比例及形态特点，有否恶性细胞。

(4)间质及其他变化:

观察间质的构成，包括脂肪、纤维组织、静脉窦、血管、巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、成骨细胞、破骨细胞、纤维细胞、核分裂象等数量，观察是否存在着间质黏液样变性、胶样物质变性、淀粉样变性、肉芽肿及骨髓坏死等。

(5)骨膜、骨皮质和骨小梁:

观察它们有无异常，是否存在骨质疏松、骨质溶解、骨质破坏、骨质增生、骨小梁增宽、骨硬化及骨软化等。

3.骨髓活检报告单的样本

临床上大多采用专业的图文报告系统，详见图2-18 (见文末插页)。

【正常骨髓组织学特点】

广义的骨髓由造血组织和非造血组织构成，前者主要由造血细胞和网状结缔组织组成，后者主要由骨质和间质组成。造血细胞主要包括粒细胞、有核红细胞、巨核细胞、单核细胞等;网状结缔组织主要有网状细胞和网状纤维组成;骨质包括皮质骨和骨小梁两种构形;间质由血管、神经纤维、结缔组织、脂肪细胞、网状纤维(经特殊染色才能显示出来)及巨噬细胞组成。狭义的骨髓是指骨小梁间隙内所填充的组织，骨髓中的细胞有两大类:①造血细胞:即红髓，骨髓报告单上常称为主质;②脂肪组织:即黄髓。

在正常骨髓组织切片中，其各种细胞有一定的比例，且有严格的局部解剖与血细胞定位，见图2-19。不同年龄组的健康人群、不同取材部位等，其正常骨髓组织学的特点也不同。正常成人的骨髓切片主要特点详见表2-25。

【临床意义】

骨髓活检与骨髓涂片检查是相辅相成的，骨髓涂片结合活检可有效地提高骨髓增生异常性疾病的准确率，尤其在再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、低增生性白血病、骨髓转移性癌等，或细胞形态欠典型需进行免疫组化检测以确定细胞类型时，骨髓活检更具诊断或确诊的价值。

【应用评价】

骨髓活检有许多优点，详见表2-26。因此临床上应开展骨髓活检，以弥补骨髓检查的不足，同时也为临床提供非常重要的检验诊断、治疗依据。但骨髓活检也存在不足之处，例如有核细胞密集，难以观察细胞内结构，故不易区分原始、幼稚细胞的类型等。

二、淋巴结活组织检查

引起淋巴结肿大的病因主要有两大类:①非肿瘤性病变:包括各种非特殊性淋巴结炎、慢性炎症、免疫性疾病及特殊性炎症(如结核病、寄生虫病和真菌感染) ;②肿瘤性病变:如淋巴瘤及转移性肿瘤。

白血病的诊断主要依靠血液和骨髓检查。虽然淋巴细胞白血病多数可导致淋巴结肿大，但淋巴结穿刺(lymph node puncture)及淋巴结活组织检查(lymph node biopsy)仅能辅助鉴别类型和了解其演变过程，从形态学上通常难以与淋巴瘤鉴别。

【临床应用】

各种不明原因的淋巴结肿大均可进行穿刺涂片和整个淋巴结切除检查。一般先进行淋巴结穿刺涂片，结核、转移性癌等疾病往往通过涂片就能做出诊断，这样可减少或避免不必要的淋巴结切除活检;如不能得出诊断，再行活检。但临床上怀疑淋巴瘤的病例，最好直接进行淋巴结切除检查，因为淋巴瘤的诊断有时十分困难，且还需做免疫组化进行分类，而涂片无法做到这点导致诊断的延误。对浅表肿大的淋巴结穿刺时应先尽可能排除非淋巴结病变，如软组织、皮肤肿瘤、颈部各种囊肿和器官(如甲状腺和唾腺)肿瘤、异位组织(如腋窝副乳腺，腹股沟子宫内膜异位)等，以免引起诊断困难。

【标本要求】

1.淋巴结涂片

择疑有病变的淋巴结中体积较大、质地较硬者进行穿刺。抽吸出少量液态或半液态物质，迅速将其分别置玻片上均匀涂片。一般涂两张片子，及时固定。

2.淋巴结印片

活检切除的淋巴结做最大面切开，将玻片盖在组织切面上，稍加压力，切面上的细胞即可黏附在玻片上。及时固定。

3.淋巴结切片

淋巴结取材时应将整个淋巴结切除，并带有被包膜组织。怀疑淋巴瘤时，应取肿大明显的淋巴结，以颈部、腋下较为合适。腹股沟及颌下淋巴结多有炎症影响，结构可破坏，诊断时往往较困难。淋巴结组织应及时固定，常用中性甲醛溶液固定(与其他病理标本相同)。

【标本制作及观察】

淋巴结穿刺涂片和印片标本一般用95%乙醇固定10分钟左右，再用HE、瑞特、吉姆萨及巴氏等染色后即可观察。临床上一般采用HE染色法，其实瑞特染色对有核细胞的染色效果更好。涂片及印片检查的最大优点是能快速地观察结果。

固定好的淋巴结也要通过脱水、石蜡包埋、切片和制片、染色后才能观察结果。切片厚度应在3～5μm。除常规HE染色外，必要时可进行酶组化及免疫组化、电镜或分子生物学等方法检查，以辅助诊断。

淋巴结是一个免疫器官，受抗原刺激、治疗及年龄等影响，变化复杂，故应仔细观察、综合分析。淋巴结涂片(包括印片)、淋巴结切片的观察要点分别详见表2-27、表2-28。

【结果报告及解读】

淋巴结涂片和淋巴结切片报告一般包括描述及诊断，诊断包括明确的肯定诊断、考虑性诊断或仅是描述而无法给予诊断。淋巴结常见结构变化的临床意义详见表2-29。

【正常淋巴结的结构】

根据淋巴结的解剖部位及功能主要分为皮质区、髓质区。其正常结构见图2-20。

1.皮质区

靠近包膜，包括外皮质区、内皮质区、副皮质区、淋巴滤泡、边缘窦及滤泡间窦(发射状)。下面简单介绍淋巴滤泡及副皮质区。

(1)淋巴滤泡:

主要是由B细胞聚集而成的。未受抗原刺激的淋巴滤泡无生发中心，称初级滤泡。当受抗原刺激后这些小淋巴细胞发生转化并增生扩展，使整个转化区呈现圆形浅染区，即生发中心形成;与周围由一带状尚未转化的小淋巴细胞组成的深染区(即套区)形成反差。靠近包膜下的套区往往呈月牙形增宽似帽状结构，称帽区。近帽侧生发中心有较多网状细胞、滤泡树突状细胞、中心细胞及少数T细胞，此区染色较浅，称为亮区。与其相对一侧有较多中心母细胞、免疫母细胞，网状细胞少，T细胞相对增多，此区染色较深，称暗区。生发中心T细胞约占5%～10%。树突状细胞分布于滤泡套区及生发中心，巨噬细胞是生发中心的一种特殊化巨噬细胞，主要吞噬衰老或变性细胞碎片，形成星空样改变。

(2)副皮质区:

胸腺依赖区，位于淋巴滤泡间及深皮质区，为T细胞增殖转化的场所。此区的特征是有毛细血管后静脉(或称高内皮小静脉)及突指状网状细胞(IDC)。IDC为T细胞之抗原提呈细胞，迁移至皮肤后转化为朗格汉斯细胞(Langerhans cell，LC)。IDC的胞质有粗指状突起，与邻近IDC、T细胞或巨噬细胞胞质相互咬合交叉或广泛接触。

2.髓质

由髓索及其间的髓窦组成，髓索内主要为B细胞，少数为T细胞、浆细胞和巨噬细胞。不同部位的淋巴结髓质变化较大。胰与胃旁淋巴结的淋巴窦明显;颈部淋巴结髓质部分一般很小，淋巴门和淋巴窦不明显;腋下淋巴结髓质有较多脂肪细胞;腹股沟淋巴结的小梁和淋巴门部脂肪较多，生发中心不明显;肠系膜淋巴结髓质部分较大、窦很宽，而索窄，髓质巨噬细胞较多，具有较强的吞噬功能和运动能力。

【临床意义】

淋巴结肿大是非常常见的临床体征，常由炎症性、肿瘤性疾病引起，不同疾病的临床治疗及预后差别很大，一些疾病通过穿刺涂片就能诊断，如典型的转移性癌或结核;而另一些则必须通过淋巴结活检才能得到正确诊断。

【应用评价】

淋巴结穿刺涂片方法简单，患者损伤小，费用低，适用于肿大淋巴结的初步诊断，为临床进一步治疗提供依据。在穿刺涂片无法明确诊断时则需进行淋巴结活检，后者能更精确地诊断淋巴结肿大的原因。

(杨开颜)