第二节　骨髓穿刺术

骨髓细胞可采用多种手段进行检查，其中最简单、最实用的是普通显微镜检查。骨髓细胞形态学检查(以下简称骨髓检查)包括骨髓常规检查和细胞化学染色，通过骨髓检查可以了解骨髓中各种血细胞数量、形态及有否异常细胞等，从而起着血液病诊断、疗效及病情观察、预后判断等作用。骨髓检查需通过骨髓穿刺术(bone marrow puncture)来制备骨髓涂片。

【临床应用】

详见表2-5。

【穿刺方法】

1.穿刺部位的选择

一般要从以下几个方面考虑:①骨髓腔中红髓应丰富;②穿刺部位应浅表、易定位;③应避开重要脏器。故临床上成人最理想的穿刺部位是髂骨上棘(髂前上棘、髂后上棘)，其他穿刺部位包括胸骨、胫骨等，各穿刺部位的特点详见表2-6。

2.骨髓穿刺的步骤

穿刺前，操作人员应在穿刺部位进行穿刺位点的标记。不同穿刺部位穿刺方法不同，详见表2-7。

(1)用碘伏、75%乙醇常规消毒穿刺部位及周围皮肤。

(2)打开已消毒的骨髓穿刺包，戴上无菌手套，对准穿刺部位铺上穿刺包内的孔巾。

(3)用2%利多卡因溶液进行局部麻醉。先在皮肤上注射个小皮丘，然后与皮肤垂直进针，边进针边注射麻醉药，直至麻醉到骨膜，其中充分麻醉骨膜最为重要。然后局部按摩使麻醉药充分、快速地发挥作用。

(4)从穿刺包中取出骨髓穿刺针(穿刺针结构基本同骨髓活检针，详见图2-17)，套上针芯，准备穿刺。

(5)穿刺针进入髓腔后，取出针芯，接20ml干燥注射器的针筒，迅速抽吸骨髓液0. 2ml左右(注射器针筒部分可见骨髓液即可)，抽吸完毕后取下针筒并迅速插回针芯，并将针筒内的骨髓液注射在玻片上。如果抽吸不到骨髓液，应取下针筒，插回针芯，并将穿刺针退或进少许，或改变方向再重新抽吸。如果仍抽不到骨髓液，常需要改变穿刺部位或多部位穿刺。

如需同时做其他检查，应根据各自检查的需求，再抽取一定量骨髓液。如需做骨髓活检，详见第二章第四节。对于初诊患者，有条件的医院应同时做骨髓活检，以弥补各自的缺点。

(6)取玻片上骨髓小粒丰富的骨髓液部分制备骨髓涂片，制备要求基本同血涂片，骨髓涂片制备情况见图2-10、图2-11。骨髓液抽出后，制备涂片应迅速，避免骨髓液凝固，而影响涂片中血小板量及骨髓细胞形态的观察，因此推片最好由助手完成。

(7)拔出穿刺针，局部敷以无菌纱布，用胶布固定。

操作过程中高度怀疑骨髓取材不成功，应重新取一枚骨髓穿刺针，换个部位或旁开第一次穿刺部位少许进行穿刺。因为第一次穿刺针内有血且已凝固、穿刺的创口已激活凝血系统，如不换穿刺针或部位，易抽不到骨髓液或抽到的骨髓液快速凝固。

【骨髓标本量】

1.骨髓涂片

骨髓液抽吸量一般不超过0. 3ml，以免造成骨髓稀释。

2.细胞免疫分型

抽吸2ml骨髓液加到抗凝管(建议用EDTA抗凝)中，并混匀。

3.基因分析

抽吸1～2ml，用EDTA抗凝(不推荐肝素抗凝)，并混匀。

4.染色体检查

抽吸2ml骨髓液加到肝素/1640培养液抗凝管中，并混匀。

5.细胞培养

抽吸2～5ml骨髓液加到肝素/1640培养液抗凝管中，并混匀。

6.细菌培养

抽吸1～2ml骨髓液加到血培养瓶中(需无菌操作)，并混匀。

【取材情况判断】

如何判断骨髓穿刺取材情况对临床医生来说非常重要。如果不成功，应及时重穿，以免耽误疾病诊断和治疗。

肉眼观察、分析骨髓液的性状是判断骨髓取材情况的第一手资料，有时通过性状分析还可做出疾病初步印象的判断。例如临床上无肝、脾及淋巴结肿大，无胸骨压痛，全血细胞减少的患者，其骨髓液油滴多、较稀，再生障碍性贫血可能性较大;临床上无肝、脾及淋巴结肿大，胸骨明显压痛，出血明显，全血细胞减少的患者，其骨髓液黏稠且很快凝固，急性早幼粒细胞白血病可能性较大。骨髓液性状分析详见表2-8。

【注意事项】

1.术前患者最好要洗澡。术前做好家属谈话记录并要做好解释工作，消除其恐惧、紧张心理，以取得配合，并嘱咐患者术后三日内勿洗浴。

2.同时应规范地填写一张骨髓检查申请单。

3.操作过程中应严格遵循无菌操作，穿刺用具应经高压灭菌处理，且要清洁、干燥，抽吸用具连接要紧密，以便抽吸。

4.穿刺前应考虑到患者是否需同时做其他检查(如细胞免疫分型、染色体检查及细菌培养等)，以避免不必要的重复穿刺。如需做其他检查，应先抽取少许做骨髓涂片，然后再抽吸其他检查所需要的骨髓液量。

5.为了更好地配合骨髓检查，初诊患者务必同时送检血涂片3～4张。

6.骨髓涂片一般送检8～10张，如疑为急性白血病最好送10张以上涂片，因为急性白血病初诊患者除需3～4张做常规检查外，至少还需5张片子做一系列细胞化学染色。

7.标本应做标记。申请者应在骨髓涂片或标本盒上做好一一对应的标记(最好使用条形码)，以免在运送、检查过程中出现标本调换的错误而导致医疗差错的发生。如同时有血涂片，也应做好标记，用以区分外周血涂片与骨髓涂片。

8.油滴多或骨髓血膜未干的片子不能叠放在一起(血膜干后可重叠放置)。涂片应尽量放盒子中并及时送检;如不能及时送检，可将标本存放有盖的盒子中保存(不能置冰箱保存)，但保存时间尽量不超过一周，以免影响结果。

【填写申请单】

骨髓检查是以诊断意见的形式报告结果，如何使检验者做出正确的诊断意见，在很大程度上需要密切结合临床，所以医师如何规范地填写申请单十分重要。虽然不同单位的申请单格式不同，但主要内容大致相同(图2-12)，一般由下列几个部分组成:

1.一般情况

包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区号、床号、抽取日期、抽取部位等。

2.临床诊断

清楚地阐明患者是初诊还是复查，使检验人员对临床诊断一目了然。如果填写不够明确，使检验人员感到茫然或误认为初诊患者，又进行一系列检查，造成不必要的浪费。①初诊患者:写明初步诊断意见及已确诊的其他疾病;②已确诊血液系统疾病的复查患者:应具体写明疾病名称(包括亚型)。

3.病史及体征

①初诊患者应注意描述肝、脾及淋巴结有否肿大，有否发热、出血等，贫血患者还应描述患者饮食结构、消化系统情况、有毒物质接触史等，重要的临床表现即使阴性也应描述，同时应写明有否其他重要疾病史;②对于已确诊的复查患者，只需写明确诊某疾病大致时间及最近病情即可，不在本院确诊的血液病患者也应予以说明;③对于疑难病例，应简单介绍在各医院就诊的情况及结果。

4.细胞化学染色

包括铁染色、中性粒细胞碱性磷酸酶染色、髓过氧化物酶染色、特异性及非特异性酯酶染色等。医师可根据病情的需要进行选择，也可不选择，届时检验人员会根据骨髓检查结果而有选择性地做某些染色。

5.辅助检查情况

血常规检查是必须填写的项目，包括白细胞数、血红蛋白量、血小板数、白细胞分类情况等，如为初诊贫血的患者还需填写血常规中的MCV、MCH、MCHC等指标。其他重要的实验室及影像学等检查结果也应填写。

6.其他

送检日期、送检医生等。

骨髓涂片必须与骨髓检查申请单同时送至骨髓细胞室。由于骨髓取材、涂片制备及申请单填写等直接影响骨髓检查结果，故各科临床医生(尤其是血液科医生)应掌握骨髓穿刺术。

(王霄霞)