第一节　血常规检查

血常规检查(blood routine test)如今基本采用自动血液学分析仪。一个血标本在半分钟之内可得到20～30多项参数及细胞直方图、散点图，有些指标对疾病的诊断、疗效及病情判断提供了重要依据，其中最重要的参数为白细胞(white blood cell，WBC )、红细胞(red blood cell，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)及血小板(platelet，PLT)等。

【测定原理】

血液学分析仪是一多功能分析仪，通常几项技术同时进行，但不同品牌仪器的测定原理略不同。血细胞计数大多数采用电阻抗法，而白细胞分类大多数采用电阻抗与射频技术分类法和体积、电导、光散射法等。

1.白细胞计数

(1)电阻抗法:

血细胞是一种不良导体。血标本在稀释液和溶血剂的作用下制成白细胞悬液，悬液在负压的作用下流经一个带有微孔的恒压电路时，每个细胞会产生一个电阻脉冲信号，脉冲的频率等于细胞数量。

(2)光散射法:

在稀释液和溶血剂的作用下制成白细胞悬液，根据鞘流技术原理，使得白细胞一一流经仪器测定器，每个细胞通过测定器时都会受到一束固定波长的激光照射，根据光的散射角和前向角等信号来计数细胞。

2.白细胞分类

(1)单一电阻法:

在溶血剂的作用下，白细胞发生皱缩，仪器根据皱缩白细胞产生的电阻脉冲信号数量计算出单位容积内白细胞总数。仪器再根据脉冲信号的强弱计算出细胞体积，根据皱缩细胞体积大小对白细胞进行分类。

(2)电阻抗与射频技术分类法:

通过不同测定系统完成白细胞的分类，如嗜酸性、嗜碱性粒细胞利用特有的抗酸和抗碱能力，在各自特殊试剂作用后，进入独立通道直接计数，在直、交流电同时作用下可与其他白细胞加以区分。

(3)体积、电导、光散射法:

在稀释液和溶血剂作用下红细胞被破坏，但白细胞仍保持相对生理状态。白细胞进入流式通道时受到电阻抗、高频电磁波、光散射的测定。计算机根据这三种技术得到的资料进行综合分析，将白细胞分为五群(中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞)。

(4)多角度消偏振激光散射法:

在特殊鞘液的作用下，血红蛋白游离出细胞外，红细胞变得透明，而白细胞仍保持自然状态。当细胞悬液鞘流经过测定器时，仪器从四个不同的角度测定每个细胞，计算机综合分析，将白细胞分为五群。

(5)光散射与细胞髓过氧化物酶染色法:

血标本进入仪器，在一系列的预处理液和白细胞髓过氧化物酶染色后流经测定器。每个细胞在激光束的照射下，各类细胞因髓过氧化物酶含量不同而有不同的光吸收信号，计算机根据这些信息得出细胞分类结果。

3.红细胞测定

(1)红细胞计数(RBC)、平均红细胞体积(MCV)、血细胞比容(HCT)、红细胞分布宽度(RDW)，大多数采用电阻抗法，原理同白细胞计数。

(2)血红蛋白浓度(Hb)测定:被稀释的血液加入溶血剂后，红细胞溶解后释放Hb，Hb与溶血剂中有关成分(氰化钾或季铵盐等)结合形成血红蛋白衍生物，在特定波长下测定吸光度，吸光度与液体中血红蛋白含量成正比。

4.血小板测定

(1)电阻抗法:

与白细胞电阻抗法的细胞计数原理一致。血液用等渗稀释液稀释后，仪器将体积2～30fl的颗粒统计为血小板。

(2)光散射法:

根据同质性球体光散射的Mie理论，当球形化的血小板单个通过激光照射区时，仪器通过两个角度测定激光的散射强度。高角度主要检测细胞折射指数(RI)，它与细胞密度有关;低角度主要检测细胞体积的大小。血小板的体积在1～30fl，RI在1. 35～1. 40，据此得出血小板数量。

5.网织红细胞测定

(1)反射光测定法:

网织红细胞经亚甲蓝染色后，胞质内的RNA与染料结合形成蓝色颗粒。这些颗粒在激光的照射下产生特殊的反射光，仪器根据这一特性对网织红细胞进行测定。

(2)发射光测定法:

网织红细胞内的RNA与吖啶橙、碱性槐黄等荧光染料结合后，在一定波长的激光照射下会发出固定波长的荧光。仪器根据发光细胞的数量、光信号强度及红细胞测定的相关参数，得出网织红细胞有关参数。

【标本要求】

血常规标本的采集必须符合要求。标本凝固、血量过少(导致仪器吸样减少)、输液静脉血管采血(导致血液稀释)等均可出现错误的结果。

1.血常规标本的采集，一般采用一次性真空采血管(紫盖管，含EDTA-K2抗凝剂)采集静脉血2ml，使EDTA-K2最终浓度为1. 5～2. 2mg/ml的抗凝全血。

2.存在EDTA-K2依赖性假性血小板减少症(EDTA-dependent pseudo thrombocytopenia，EDTA-PTCP)的血常规标本应改用109mmol/L枸橼酸钠抗凝管(蓝盖管，最好同时送EDTA抗凝管)进行检测，仪器结果需纠正稀释倍数(即仪器结果乘以10/9)。

3.采血顺利、充分混匀，不能产生气泡、溶血及凝块。采血不顺利或混匀不充分，标本易产生凝块，从而影响结果的准确性。凝固的标本对血小板计数影响最大，其次为血红蛋白量及白细胞数。

4.最好采用静脉血，对采取困难的患者取末梢血。由于末梢血采血时存在血液稀释及血细胞分布不同等原因，使末梢血与静脉血测定值有别。

5.血常规标本采集后，应尽快送检，一般4小时内完成测定。如不能及时送检或分析，必须采取保存措施，常在4～10℃冰箱保存。

6.标本拒收的原因:①标本凝固或有凝块;②标本血量少(通常指＜1ml) ;③标本管无标识或标识不正确。

【结果报告及解读】

血常规检查测定参数的名称及单位详见表2-1。其中WBC、Hb及PLT为最重要的参数，同时也应注意其他参数的变化。

1. Hb下降

应同时注意RBC数、RDW、MCV、MCH及MCHC等指标。如MCV、MCH及MCHC均下降首先考虑缺铁性贫血，其次为慢性病贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等小细胞低色素性贫血;如MCV及RDW增加、WBC及PLT正常或略增加，而其他参数正常，应检测Ret，以排除溶血性贫血等可能性;如WBC或(和) PLT也下降，MCV及RDW增加，应考虑巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等可能性;如RBC数下降程度比Hb明显，同时MCV、MCH及MCHC也明显增加，患者有可能存在红细胞自凝现象(即红细胞凝集成团)。

2. WBC数异常

应注意白细胞分类等。如原始细胞或原始细胞+幼稚淋巴细胞或原始细胞+幼稚单核细胞≥20%，为急性白血病(如同时检到棒状小体即为急性髓细胞白血病)或慢性髓细胞白血病急变期或淋巴瘤白血病;如有异常早幼粒细胞≥20%，考虑急性早幼粒细胞白血病(如同时检到柴捆细胞更支持该病) ;如WBC数增加，检到许多幼稚粒细胞而且嗜酸性或(和)嗜碱性粒细胞也增多，首先考虑慢性髓细胞白血病;如老年人WBC数增加，淋巴细胞比例较明显增加，首先考虑慢性淋巴细胞白血病;如老年人检到少许浆细胞，红细胞呈缗钱状排列，需注意多发性骨髓瘤的可能性;白细胞数及中性粒细胞比例增加，首先考虑感染;如检到少许中性中、晚幼粒细胞，这不一定是血液病，因为它可出现见于许多非血液病;白血病患者WBC数一般增加，但也可正常或减少。

3. PLT下降

血常规检查中结果最不稳定的是血小板数，例如EDTA-PTCP、血小板卫星现象(血小板黏附在白细胞表面)、标本凝固等可导致假性下降，故对于血小板数下降患者，需多次复查以排除假性下降。

【参考范围】

不同年龄段其参考范围有所不同(尤其是婴幼儿及儿童)，静脉血及末梢血的参考范围也不同。我国原卫生部于2012年12月25日发布的中华人民共和国卫生行业标准WS/T 405—2012《血细胞分析参考区间》，对血常规检查的血细胞参考区间进行了调整，详见各单位血常规检查化验单。

【临床意义】

1.血细胞计数及白细胞分类

详见表2-2。

2.红细胞有关参数

(1)平均红细胞体积(MCV) :

反映红细胞体积大小。增加见于骨髓增生异常综合征、巨幼细胞贫血、溶血性贫血、白血病化疗后、红白血病、红血病等。

(2)平均红细胞血红蛋白含量(MCH) :

是指平均每个红细胞所含血红蛋白的量，MCH = Hb/RBC。

(3)平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC) :

MCHC是指平均每个红细胞所含血红蛋白的浓度，MCHC = Hb/HCT。

(4)红细胞分布宽度(RDW) :

反映红细胞体积大小的一致性。RDW大说明红细胞大小不一，小说明红细胞大小一致。结合其他参数可用于鉴别小细胞低色素性贫血，缺铁性贫血时RDW增大，轻型珠蛋白生成障碍性贫血时RDW正常。

根据MCV、MCH、MCHC，将贫血分为以下几种，详见表2-3。

3.网织红细胞有关参数

(1)高荧光强度网织红细胞(HFR，属早期网织红)、中荧光强度网织红细胞(MFR，属中期网织红)、低荧光强度网织红细胞(LFR，属晚期网织红)。在骨髓移植过程中HFR的增加是骨髓移植成活的早期实验室指标之一;缺铁性贫血治疗后，HFR或HFR + MFR的比例上升是判断治疗有效的重要参考指标;放疗和化疗过程中，测定HFR、MFR和LFR可得知骨髓受抑制和恢复的情况。

(2)网织红细胞的百分比(Ret%)、绝对值(Ret#) :增加表示骨髓红系增生旺盛，见于再生障碍性贫血之外的绝大多数贫血(尤其是溶血性贫血)、化疗后恢复期、缺铁性贫血药物治疗有效等;下降见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、急性造血停滞等。

(3)网织红细胞成熟指数(RMI) =［(HFR + MFR) / LFR］×100%。RMI增加表明骨髓增生活跃，RMI下降表明骨髓受抑制。

4.血小板有关参数

(1)平均血小板体积(MPV) :

是反映血小板体积大小的参数。用于鉴别血小板减少的病因，如ITP、DIC等血小板破坏增加者其MPV增加。

(2)血小板分布宽度(PDW) :

是反映血小板体积变异的参数，用血小板体积大小的变异系数表示，当MPV增大时通常PDW也增大。

5.血液细胞直方图和散点图

分析直方图、散点图变化有助于了解测定数据的可靠性。不同仪器显示直方图、散点图的方式和形状略有不同。但所有直方图都是以横坐标表示体积，纵坐标表示相对数量;白细胞散点图各型号仪器显示的形状相差较大，显示结果均是将各类白细胞划分在不同的区域来识别。

(1)红细胞直方图:

仪器在36～360fl范围内分析红细胞。正常红细胞分布在50～200fl的区域，且有两个群体:主细胞群和大细胞群，主细胞群图形为两侧对称、较为狭窄的正态分布曲线;大细胞群分布在125～200fl，主要是一些较大红细胞、网织红细胞、红细胞二聚体或白细胞。正常和异常红细胞直方图见图2-1～图2-3。

(2)血小板直方图:

仪器在2～30fl范围内分析血小板。正常血小板曲线呈对数正态分布，主要集中于3～15fl的区域。正常和异常血小板直方图见图2-4～图2-6，图2-6的直方图通常使血小板数假性增加。如果血标本MCV明显低于正常参考值者，其小红细胞也可干扰血小板计数，导致假性增加。

(3)白细胞散点图:

仪器对白细胞分类的原理不同，所显示的散点图颜色和形状也不同。图2-7～图2-9是体积、电导、光散射法测得的正常和异常白细胞散点图。

【方法学评价】

1.血小板计数

影响血小板计数准确性的几种常见情况包括:①采血不顺利，使组织液进入到血液中，凝血因子被活化，产生凝血酶，继而激活血小板，出现血小板聚集现象，导致计数结果偏低;②标本溶血，可产生许多细胞碎片，采用阻抗法计数的仪器会将细胞碎片计为血小板，导致结果偏高; ③MCV低的标本，尤其是MCV＜60fl的标本，阻抗法将体积＜30fl的红细胞，归入血小板中，使血小板数明显偏高;④MPV高的标本，阻抗法将体积＞36fl的血小板，归入红细胞中，而使血小板数低于真值;⑤个别患者的血小板存在着EDTA-K2依赖性假性血小板减少症(EDTA-PTCP)，导致血小板聚集(此时血小板直方图可出现锯齿状，见图2-5)而使血小板数明显下降，观察血涂片可以检出EDTA-PTCP，此类标本即使手工法计数血小板，结果也不准确，可改用枸橼酸钠抗凝管检测(最好同时送EDTA抗凝管) ;⑥血小板卫星现象明显者(即血小板黏附在白细胞表面)，也可导致血小板数下降。

2.红细胞计数及血红蛋白浓度

稀释的血液进入红细胞测定通道时，由于其中含白细胞，故红细胞测定的各项参数均含有白细胞的影响因素。由于正常人血中的白细胞比例很少(红细胞∶白细胞约为750∶1)，故白细胞因素可忽略不计。在某些病理情况下，白细胞数明显增加而又伴有严重贫血(如白血病)时，均可使所得各项参数产生明显误差。血红蛋白浓度测定采用一点比色法，故标本的本底颜色会干扰其测定，如脂浊、黄疸等使血红蛋白浓度测定值偏高。

3.网织红细胞

反射光法和发射光法的测定均有较好的准确性和精确性，但由于是测定光的反射或发射量，故日常工作中定期校准和质量控制尤为重要。

4.白细胞计数

下列因素可导致白细胞数假性增加:某些标本红细胞具有抗溶血素作用，如新生儿、产妇、严重肝病、恶性肿瘤化疗等;血小板聚集的标本;标本中含有大量的有核红细胞、碳核及裸核型巨核细胞等。白细胞凝集现象、标本采集异常等可导致白细胞数假性减少。

5.白细胞分类

血液学分析仪对白细胞的分类是一种间接方法，是根据细胞的物理特征和化学(染色)反应等原理建立的，它不能反映细胞内部的细微变化，是仪器的局限性。而且不同型号的血液学分析仪，由于设计的原理及仪器的档次、患者的情况等差异较大，所给出的结果报告可信度也不一样。即使用最先进的血液学分析仪也只能起着筛查异常结果的作用，不能对所有异常细胞进行准确分类。而显微镜检查仍然是外周血细胞形态学检查的金标准，是目前任何仪器所无法代替的。因此，各实验室应根据本实验室的情况，制订相应的血液学分析仪结果复核标准，并严格执行，力求检测数据接近真值。血液学分析仪的复核及参考措施可参见表2-4，不过不同单位及不同仪器的复核规则均有所不同。2012年颁布的中华人民共和国卫生行业标准中对血常规检查的血细胞分析参考区间进行了调整，故各单位的复核规则还需做相应的调整。

血涂片显微镜检查是一项费时又艰巨的临床工作，血片镜检率普遍低，个别医院甚至镜检率为零。另外，由于检验人员普遍存在着对血细胞的认识不足甚至匮乏，往往没有过硬的血片分类技术，由此导致临床上误诊、漏诊现象时常发生。因此，临床医生应认识这一现状，对于有疑问的患者建议多次血片镜检复核。

(王明山)