第四节 新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指因围生期缺氧窒息引起的缺氧缺血性脑损伤。随着监护技术的发展以及新生儿窒息复苏技术的普及，其发生率已有显著下降，但仍是导致我国儿童伤残的重要病因之一，占婴幼儿神经伤残的25%～28%。预防的关键在于降低新生儿窒息的发生率和提高窒息复苏水平，及时正确的干预将可降低后遗症发生率和程度。
病因主要是缺氧和缺血。前者可由宫内窘迫、产时窒息及胎粪吸入等疾病导致，后者可发生于心脏停搏、严重的心律失常、心力衰竭及休克等。
【临床表现】
依病情的轻重会出现易激惹、过度兴奋、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷等。
早期增高，表现为被动活动阻力增高，肢体过度屈曲，下肢常重于上肢。重症患儿可表现为减弱甚至松软，自主活动少甚至无。
主要为吸吮、拥抱反射，轻者活跃，重者则为减弱或消失。
一般在缺氧缺血发生后4～12小时出现，但严重者可在1小时后出现。表现为前囟饱满、张力增高。甚者可有颅缝裂开、头围增大等，可出现惊厥。头颅CT、超声检查可见广泛性的脑水肿、脑室呈裂隙状。
如中枢性呼吸衰竭、瞳孔光反射迟钝或消失、眼球震颤等。
【辅助检查】
急性期可出现反应性的白细胞总数增高，以中性粒细胞为主，血生化可出现肝肾功能异常、心肌酶异常（多以肌酸激酶升高为主）、血糖异常、低钠及低钙等，脐血血气分析呈现酸中毒。
可在72小时内进行，主要是了解脑水肿以及是否伴有脑内出血、脑梗死等。主要表现为普遍的脑实质不同程度的回声增强，结构模糊，脑室变窄甚至消失，严重时脑动脉搏动减弱，基底节区双侧对称性的强回声。
在生命体征稍平稳后即可进行，4～7天内进行为宜。早期脑水肿表现为脑实质弥漫性的低密度影伴脑室变窄，严重时可见双基底区和丘脑对称性高密度影。
由于CT有一定的辐射且图像清晰度所限，对HIE的诊断以及预后的评价意义不如MRI，有条件的医院应选择MRI，可在生后2～8天进行。检查常规采用T1WI，早期为脑水肿的改变，为弥漫性的脑实质低信号，脑沟消失。随病情的加重，波及范围自皮层至皮层下、深部白质以及基底节区和内囊后肢。因此，中度HIE可见到深部白质的高信号，重度HIE可见到基底节区和丘脑的高信号，内囊后肢高信号消失，T2WI为高信号。而DWI所需时间短，对缺血组织的诊断更敏感，在出生第1天就可显示高信号。因此，在生命体征稍平稳后可尽早进行此序列的检查。
振幅整合脑电图（aEEG）现已广泛用于HIE患儿的早期监测。主要是根据振幅波谱带的上下边界进行判读。正常上边界＞10µV，下边界＞5µV。当下边界≤5µV时为轻度异常，当上边界＜10µV，下边界＜5µV时为重度异常。如果aEEG为重度异常，出现平坦以及暴发抑制时提示患儿为中、重度HIE，且预后不良。
脑电图宜于生后1周内进行，表现为脑电活动延迟、异常放电，背景活动异常（低电压、暴发抑制）等。
【诊断与鉴别诊断】
①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的病史，以及严重的胎儿宫内窘迫的表现（胎心＜100次/分，并持续5分钟以上）和（或）羊水Ⅲ度污染。或分娩过程中有明显窒息史。②出生时有重度窒息，其Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分，和（或）出生时脐动脉血气分析pH≤7.00。③出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上。如意识改变、肌张力异常、原始反射异常、惊厥、颅高压及脑干症状等。④排除电解质紊乱、颅内出血、宫内感染及遗传代谢性疾病所致脑损伤。
经影像学检查有HIE的改变。
HIE临床分度见表5-1。
主要应与颅内出血、脑发育畸形及宫内感染等相鉴别。一般来说，根据病史以及头颅影像学检查结果多可鉴别。
【治疗】
2011年我国足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南的治疗原则依然是以对症支持治疗为主，不建议使用预防性治疗。因此，其治疗原则为早期干预，严密监护，对症支持治疗为主，后期坚持康复训练。
（1）维持良好的通气和换气功能及各脏器血流灌注，保证血气、血糖、血压在正常范围。应特别避免血压的大幅波动。要求在24小时内纠正酸中毒，并防止呼吸性碱中毒的发生。
（2）控制脑水肿：有颅高压表现时可适当用小剂量的甘露醇，20%甘露醇0.25～0.5g/kg静脉推注，6～12小时一次，必要时可加用呋塞米0.5～1mg/kg，尽可能在72小时内控制颅高压。现已不建议预防性应用脱水治疗，也不建议用糖皮质激素。
（3）控制惊厥：当有惊厥时，首选苯巴比妥治疗，负荷量为20mg/kg，最大可用至30mg/kg，12小时后予维持剂量（5mg/kg）。惊厥难以控制呈持续状态时，可用咪达唑仑持续静脉输注，剂量为0.05～0.5mg/（kg·h）。不推荐预防用药，不推荐用水合氯醛，特别是早产儿，以免发生心律失常。
（4）限制液体入量：在保证血容量和血压正常的情况下，一般予60ml/（kg·d）。
（5）保护重要脏器功能：对于心、肝、肾功能予严密监测和保护，特别是心肌的缺氧缺血性损伤应予积极治疗。
现已有大量的证据表明，亚低温疗法可以降低中重度HIE的伤残发生率以及程度，但对重度HIE的死亡率影响不大。
有选择性头部亚低温和全身亚低温两种方法。选择性头部亚低温的目标温度为鼻咽部33.5～34℃，可接受温度为33～34.5℃，直肠温度应维持在34.5～35℃。而全身亚低温的目标温度为直肠温度33.5～34℃，可接受温度为33～34.5℃。最适宜开始时间为生后6小时，越早越好。治疗时间为72小时。复温后至少严密临床观察24小时，建议出院后至少随访至18个月。
出生后12小时以后；初始aEEG正常；存在严重的先天畸形，特别是复杂青紫性先天性心脏病、21-三体、复杂神经系统畸形；有出血倾向或血小板低于50×109/L；严重的颅内出血；全身性的先天性病毒或细菌感染。
胎龄≥36周和出生体重≥2500g，并同时存在下列情况：有胎儿宫内窘迫的证据；有新生儿窒息的证据；有新生儿HIE或aEEG脑功能监测异常的证据。
而胎儿宫内窘迫的证据至少包括以下1项：急性围生期事件，如胎盘早剥或脐带脱垂或严重胎心异常或迟发下降，或脐血pH＜7.0或BE＞16mmol/L。
新生儿窒息的证据应满足以下3项中的任意一项：5分钟 Apgar评分低于5分，脐带血或生后1小时内动脉血气分析pH＜7.0或BE＞16mmol/L，需正压通气至少10分钟。
①新生儿放置于红外线辐射台或暖箱中，优先考虑红外线辐射台；②关闭远红外线辐射台或暖箱电源；③尽可能裸露新生儿，除去一切可能的加温设备；④监测心电、氧饱和度、血压及体温，aEEG监测脑功能；⑤建立动静脉通路；⑥完善治疗前检查：常规ECG、血常规、CRP、血气分析、血乳酸、血电解质（钠、钾、钙、氯）、血糖、肝肾功能、凝血功能及头颅B超。
直肠温度探头应插入直肠5cm左右，并固定于大腿一侧；鼻咽部温度探头的放置长度相当于鼻孔至耳垂的距离，蝶形胶布固定；皮肤温度探头应放置于腹部，监测皮肤温度。温度探头放置好后应标记位置，便于后期判断探头有无滑脱。
降温设备有冰箱和冰毯，其大小应适中，冰帽可覆盖头部但不遮盖眼睛；冰毯应可覆盖躯干和大腿，冰帽冰毯均不能覆盖颈部。
初始治疗：如果新生儿的体温已经在低温治疗的可接受范围内则直接进入维持治疗状态，如果不在其范围则开始诱导亚低温治疗，要求1～2小时达到目标温度（33.5～34℃）。当直肠温度降至可接受温度范围的最低限度（33℃）时应开启暖箱或红外线辐射台电源予维持体温。
维持治疗：达到目标温度后转为维持治疗72小时。亚低温治疗中的监测及注意点：①连续监测皮肤、鼻咽部或食管温度，开始每15分钟记录一次，直至达到目标温度后1小时，然后每2小时记录1次，复温期间每小时记录1次。②当体温低于或高于目标温度1℃以上或新生儿出现烦躁不安、颤抖等异常立即通知医生。③每4小时检查皮肤1次，每2小时更换体位1次。④血气监测单上需注明体温。⑤冰帽冰毯应保持干燥。⑥亚低温治疗期其他治疗可继续进行，机械通气时，湿化期温度常规设置。⑦治疗期间皮肤可能发暗或呈灰色，只要氧饱和度正常就不需特殊处理。⑧出现持续氧饱和度下降经呼吸支持仍低于80%或持续低血压经用血管活性药物和支持治疗，平均动脉压＜35mmHg时应考虑停止亚低温治疗。⑨心率应维持在80次/分以上，当低于80次/分或出现心律失常，应及时处理，必要时停止亚低温治疗。
监测指标：①24、48、72小时复查血常规、动脉血气分析、血乳酸、肝肾功能、电解质及凝血功能等；②连续心电监护、脑功能监护，住院期间至少完成1次EEG；③复温后24小时进行脑影像学检查；④每天进行神经系统症状和体征检查。
中断亚低温治疗时的处理：当新生儿因必须进行检查或其他操作离开NICU时，应暂时中断亚低温治疗，关闭降温设备。尽可能保留冰帽或冰毯，如必须去除时，也应尽量缩短去除的时间。
复温：①自然复温法：关闭亚低温治疗按钮，关闭亚红外线辐射台或暖箱电源后让其自然逐渐复温；②人工复温：设定鼻咽部温度或直肠温度为每2小时升高0.5℃。复温期间每1小时记录1次鼻咽部温度或直肠温度，直至温度升至36.5℃。
（李贵南）