第三节　胎粪吸入综合征

新生儿胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）系胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，引起呼吸道和肺泡机械性阻塞、肺泡表面活性物质（PS）的失活和肺组织的化学性炎症等病理改变，生后出现以呼吸窘迫为主，同时其他脏器受损的一组综合征。据统计占活产新生儿的1.2%～1.6%。多见于足月儿和过期产儿。

【病因】

1.胎粪的排出 胎粪的排出使胎粪污染羊水，其发生率随胎龄而增加。在＞42周胎龄分娩，胎粪排出的发生率超过30%；＜37周发生率＜2%；＜32周极少发生。

2.宫内窘迫、产时窒息缺氧MAS常发生在有宫内窘迫或产时窒息缺氧史的新生儿。胎儿由于宫内窘迫缺氧，一方面刺激迷走神经，促进肠蠕动增加和促使胎粪排出；另一方面胎儿体内血流重新分布，肠壁缺血痉挛，肛门括约肌松弛，使大量胎粪排出体外而污染羊水。当胎儿在宫内或分娩过程中发生窒息而缺氧，产生急性或慢性低氧血症，刺激胎儿呼吸中枢，诱发胎儿喘息样呼吸，从而吸入含胎粪的羊水。

3.过熟儿、家族内有过敏性体质、母亲有抽烟或使用特殊药物、子宫内特殊细菌的感染亦是MAS发生的原因。

【临床特征】

出生时皮肤常覆盖胎粪，指、趾甲及脐带因胎粪污染呈黄、绿色，经复苏建立自主呼吸后不久出现呼吸困难，表现为气促、发绀、呻吟及三凹征等。当气体滞留于肺部时，因肺部过度扩张可见胸廓前、后径增宽呈桶状，听诊可闻及啰音。值得注意的是，上述症状和体征于生后12～24小时随着胎粪进一步进入远端气道而更明显。MAS患儿还可能有心肌功能障碍、肺水肿、肾功能不全、缺氧缺血性脑病及颅内出血等并发症。

【辅助检查】

1.X线特点 ①弥漫或局限的斑片状影；②过度通气，伴或不伴气漏；③重症者出现大片肺不张或肺实变；④由于围产期缺氧，心影可以增大。上述X线表现在生后12～24小时最为明显，7～10天内可消失，有些可持续至数周。

2.动脉血气分析可见低氧血症、高碳酸血症、代谢性或混合性酸中毒。合并PPHN时，可通过心脏彩超检查发现心脏卵圆孔或（和）动脉导管水平的右向左分流。

【诊断与鉴别诊断】

典型的MAS诊断包括以下几点：①羊水有胎粪污染；②出生时或出生后很快出现呼吸困难；③皮肤、指甲、脐带等有胎粪污染的痕迹；④阳性X线结果；⑤气管内吸出胎粪。

临床上主要需与以下疾病相鉴别：

大量羊水吸入可见于胎儿严重窒息，因宫内胎儿的喘气，吸入后羊水内的脱落上皮细胞阻塞末端气道而引起呼吸困难。因为羊水是清亮的，临床预后相对良好。

常为先天或经产道感染所致，母亲常有相应感染的病史，新生儿可有感染的临床表现和相关实验室检查证据。

常见于母亲宫缩尚未发动的选择性剖宫产儿，临床表现与早产儿RDS相同，X线有典型的RDS表现。

【治疗】

近年来，尽管围产医学有了较大的进展，MAS的发病率和病死率仍然较高，目前尚无简单、有效、可靠的预防措施和特异的治疗手段。

产前进行连续胎儿电子监测及脉氧定量监测，发现可能存在的宫内缺氧和羊水胎粪污染。目前不建议常规对羊水有污染、刚娩出的新生儿做口咽或鼻咽的吸引。此外，关于MAS患儿分娩后是否行气管插管吸引胎粪，2010年美国心脏协会制定的新生儿心肺复苏指南指出，取决于新生儿是否有活力（有活力的标准：呼吸运动好，肌张力好，心率＞100次/分，反之则判定为无活力），对羊水有污染且无活力的新生儿，应立即行气管插管吸引胎粪，而对有活力的新生儿不再进行常规气管内吸引。

注意保温；有呼吸系统症状者应进行血氧监测，及时处理低氧血症。严重窒息者应每隔2小时监测血压1次，当有低血压，灌流不足时，可输入生理盐水扩容；对于严重窒息患儿尚需精确记录尿量，为防止脑水肿及肾衰竭，需限制液体。此外尚需监测血糖及血钙，发现异常及时纠正。

证实有低氧血症时给予氧疗，随时调整吸入氧浓度（FiO₂），维持目标血氧饱和度于90%～95%，因持续低氧会造成持续性肺动脉高压。

严重病例当增加至FiO₂ 60%，而PaO₂＜50mmHg、PaCO₂＞60mmHg时常是需要机械通气的指征，因为患儿常需较高的吸气峰压或较高的FiO₂，用常频通气增加了气漏的风险，建议使用高频振荡通气（HFOV）。

生后早期使用大剂量（200mg/kg）PS，相对较长的给药时间（20分钟）可有效地改善氧合，患儿气胸的发生及体外膜肺的使用减少，显示了良好的临床效果。

PPHN患儿对刺激和过多操作非常敏感，故可使用芬太尼镇痛，开始剂量1～5µg/（kg·h），或咪达唑仑10～60µg/（kg·h），因存在耐药问题，治疗几天后可增加剂量。

NO可选择性扩张肺动脉，降低肺动脉压力。当氧合指数（OI）＞20，可选择NO起始浓度为20ppm，吸入NO 1小时如血氧饱和度（SpO₂）提高＞10%，PaO₂提高＞10mmHg，判定为有效（否则判定为无效）。后逐渐减少剂量，当吸入NO为5ppm ，FiO₂＜30%，持续12小时，如果PaO₂＞60mmHg，SpO₂＞90%，则停用NO吸入，一般应用48～72小时，部分患儿可能对NO有依赖，可以延长NO的吸入时间到1周左右。NO吸入治疗联合HFOV较单独使用效果更好。

可通过抑制血管收缩、促进血管舒张来改善肺部血流。研究表明口服西地那非可降低PPHN 患儿的氧合指数，降低住院期间患儿的病死率。美国FDA 已批准西地那非用于肺动脉高压的治疗，2006 年出版的新生儿药物手册已收录该药。新生儿推荐剂量每次0.3～1mg/kg，每6～12小时口服1次。

应常规给予广谱抗生素治疗，同时积极寻找细菌感染的证据以确定抗生素治疗的疗程。

当尝试机械通气、PS以及吸入NO等应用后，患儿氧合指数（OI）仍≥40持续4小时或肺泡-动脉氧分压差P（A-a）O₂＞600持续12小时，患儿有使用ECMO的指征。ECMO提供了心肺功能的支持，使MAS患儿的生存率从80%提高到了94%。

【预后】

严重的MAS患儿可能存在肺部疾病后遗症。在生后前6个月患儿中近50%发展为相应的气道疾病。而轻微的气道阻塞、运动诱发的哮喘常常在6～8岁出现。MAS患儿的远期神经系统预后与是否存在宫内窘迫、缺氧缺血性脑病及PPHN等有关。

（彭小明）