第五节　新生儿心律失常

新生儿心律失常指因心肌自律性、兴奋性和传导性异常导致的宫内或生后的心率过快、过慢或节律异常。与新生儿期心脏的传导系统尚未发育成熟以及先天性心脏结构的发育异常密切相关。在新生儿期，任何心律失常均可发生，但各种心律失常的发生率与年长儿及成人不同，预后也较年长儿好。随着心电监护和24小时动态心电图的应用，新生儿心律失常的发现率较前增加，有人报道可达13%，但早期新生儿多以功能性和暂时性心律失常多见，仅少数为严重的心律失常需急诊处理。有人报道新生儿猝死综合征中，10%为心律失常所致。最常见的心律失常类型为窦性心动过缓、房性或结性期前收缩、阵发性室上性心动过速、室性期前收缩及房室传导阻滞等（窦性心动过速和不齐因临床意义不大，一般未统计在内）。

【病因】

1.各种器质性心脏病，如先天性心脏病、心肌病及病毒性心肌炎等。

2.继发于感染性疾病，如新生儿肺炎、败血症及肠道感染等。

3.围生期疾病，如新生儿窒息缺氧、分娩前母亲用药及宫内窘迫等。

4.电解质紊乱，如低血钾、高血钾、低血钙及酸中毒等。

5.医源性因素 导管检查以及心外科手术。

6.健康新生儿，部分健康新生儿也可出现心律失常，与其传导系统发育不成熟相关，多为功能性和暂时性，部分心律失常可在生理活动后出现，随着日龄增加多可自行缓解。

【临床表现】

新生儿心律失常有五大特点：①传导系统紊乱发生率高。②多为功能性和暂时性的。③常可自行消失。④心律失常以室上性心动过速多见（49.3%）；其次为各种类型的传导阻滞26.02%）；室性心动过速少见（10.46%）。⑤常因心律失常而易致心力衰竭。因此，许多心律失常无明显临床表现，只在心电监测中发现。严重的心律失常同样可导致心脏泵血功能障碍而出现相关症状，如反应不佳、哭声弱、烦躁、面色苍白、拒奶、出汗及体温不升。甚至出现阵发性发绀、气促及抽搐昏迷等。

【常见的心律失常类型】

所有类型的心律失常均可在新生儿期发生，最常见的有窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、各种类型的期前收缩、阵发性的室上速。房室传导阻滞、室性心动过速、房扑、房颤以及窦房结功能不良等相对较少。其中阵发性室上速、多源频发室性期前收缩、阵发性室性心动过速及窦房结功能不良等是新生儿期严重的类型，需急诊处理。

【心电图特征】

1.窦性心律失常 首先需根据P波特征确定是否为窦性心律。窦性心律特点为：①P波规律出现，在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，同一导联的P波形态相同；②P-R间期不短于0.08秒。当同一导联的P-P间隔相差大于0.12秒时认为有心律不齐。再根据心率判断过速或过缓，新生儿心率界限为安静状态下心率正常值上限一般认为179～190次/分，早产儿195次/分，下限为90次/分，入睡状态下也可慢至70次/分，早产儿还可略低于足月儿。窦性心动过速时可达200～220次/分。

2.期前收缩　指在正常规律的心电波中出现提前的心电波。根据提前出现的这个激动的起源不同分为房性期前收缩、交界性期前收缩和室性期前收缩。

（1）房性期前收缩：出现形态异常的P’波且提前；P’-R间期大于0.1秒；其后可继以正常QRS波，也可无QRS波（未下传），伴有室内差异传导时，QRS波可有轻度畸形；代偿间歇不完全。

（2）交界性期前收缩：提前出现形态正常的QRS波，其前后无P’波或有逆传P波（P’-R间期小于0.1秒，R-P’间期小于0.2秒），代偿间歇完全。

（3）室性期前收缩：提前出现宽大畸形的QRS波，其前无P波；QRS波时限大小0.1秒，T波与主波方向相反，代偿间歇完全。

3.阵发性室上性心动过速（SVT）　在心电图上出现3个或3个以上连续而快速的室上性（房性或交界性）期前收缩，R-R间期规则，可见或未见P’波，也可为逆传P’波。仅在伴室内差异传导时QRS波出现畸形，可因心率过快导致心肌供血不足而出现ST段降低以及T波低平或倒置。其特征性表现为心律规整，可突发突止，心率可快达230～320次/分，以此可与窦性心动过速、室性心动过速鉴别。

4.房扑（AF）、房颤（Af）房扑和房颤的共同点为P波消失。心房扑动代之以锯齿状扑动波，心房率300次/分，其间无等电位线，房室传导比例为2∶1～8∶1，以2∶1多见。QRS波形多无异常。而心房颤动则代之以大小不等、形态不同、间隔不一的颤动波，频率在400～700次/分，心室节律绝对不齐，R-R间期不等，QRS波形态多正常。

5.阵发性室性心动过速（VT）出现3个连续的室性期前收缩，QRS宽大畸形，T波与主波方向相反。可见与QRS波无关的窦性P波，心室率150～200次/分。

6.房室传导阻滞（AVB）　当P-R间期超过0.12秒，固定并无脱落为房室传导阻滞一度；P-R间期周期性由正常逐渐延长至脱落，且周期性改变则为二度Ⅰ型，P-R间期恒定与QRS成比例脱落则为二度Ⅱ型，常成3∶1、2∶1、4∶3不等；当P波与QRS波互不相关时，为三度房室传导阻滞，心室率一般是慢而规则，次级起搏点位置越低，心率越慢，QRS宽大畸形越严重，预后也越差。

7.窦性停搏和窦房阻滞是窦性心律失常中的严重类型，前者在心电图上出现一个较长时间的无心电图波的间歇，当房室交界区功能正常时，多出现逸搏，否则将出现心源性脑缺血甚至死亡。需与二度Ⅱ型窦房阻滞鉴别。而窦房阻滞，由于窦性激动只有传至心房时才在体表心电图上产生P波，此前无法捕获其电活动，因此该类心律失常是通过推理的方法认识的。同样分为三度，Ⅰ度为传导延迟，心电图上无表现；Ⅱ度类似于窦性停搏；Ⅲ度，则在心电图上无P波，完全由交界区逸搏代偿，如不能代偿则发生停搏而死亡。

【临床意义】

1.健康新生儿　窦性心动过速、窦性心律不齐、阵发性室上速及各种期前收缩均可见于正常新生儿，与其传导系统发育不成熟有关。有些生理活动可诱发，如哭吵、活动、喂奶后可发生窦性心动过速，在打嗝、呵欠、排便等生理活动后可发生窦性心动过缓。

2.某些疾病诱发　发热、贫血、感染、休克及心力衰竭等可导致心动过速，新生儿呼吸暂停发生时或发生后、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、低体温、严重高胆红素血症及颅高压等则常导致窦性心动过缓。

3.某些药物影响 阿托品、肾上腺素类药物、多巴胺有时可导致心率增快，而洋地黄、利多卡因及奎尼丁等可导致心动过缓。

4.某些器质性心脏病　各种心肌炎、先天性心脏病等。如房扑、房颤、阵发性室性心动过速及后天性房室传导阻滞多系器质性心脏疾病所致。而先天性房室传导阻滞多为三度，是胚胎发育异常及孕妇患自身免疫性疾病所致。

5.窦性心律不齐多发生于心率缓慢时，随心率增快而减少。其发生多与呼吸有关，吸气末心率快，呼气末减慢，与副交感神经张力增高有关。

6.窦性停搏和窦房阻滞多系新生儿窦房结功能不良所致，也可见于洋地黄、奎尼丁中毒及严重的高血钾等。

【治疗】

治疗原则为维持一定的心室率，以保证心脏的正常泵血功能。因此，窦性心动过速、窦性心律不齐、一至二度房室传导阻滞、期前收缩甚至房扑，当心室率在正常范围内时，不需抗心律失常治疗，以治疗原发病和保护心肌为主。

潜水反射是阵发性室上性心动过速初期的首选治疗。用冰水浸湿毛巾或冰水袋敷盖于整个面部10～15分钟，无效可间隔3～5分钟重复一次。成功率可达14.29%。也可用压舌板压新生儿舌根部引发恶心反射。新生儿禁用压迫眼球或压迫颈动脉窦法。

根据药物的电生理作用不同可分为四大类。

根据动作电位时间、QRS时限、有效不应期长短又分为3组。Ⅰa组包括奎尼丁、普鲁卡因胺等，其副作用大，新生儿已不用。Ⅰb组，代表药物有利多卡因，主要用于室性心动过速，1.0～2.0mg/kg加入10%葡萄糖10～20ml中静脉慢注，每10～15分钟 一次，有效后用20～50µg/（kg·min）静脉滴注维持。总量不超过5mg/（kg·d）。Ⅰc组代表药物有普罗帕酮、氟卡尼，多用于室性心动过速或严重的室上性心动过速，因有负性肌力作用，禁用于心力衰竭、心源性休克及传导阻滞者。普罗帕酮为广谱高效抗心律失常药，疗效可靠，副作用少，复发率低，可长期应用，1～1.5mg/kg加入10%葡萄糖10～20ml中静脉缓注（5分钟以上），无效20～30分钟可重复一次，连续用药应少于3次。复律后5～10ug/（kg·min）维持。或复律后8小时改3～5mg/kg口服，每天3～4次，并于稳定后逐渐减至最低剂量，维持3～4个月。

常用的有普萘洛尔，多用于其他药物无效的室上性心动过速，但哮喘、心力衰竭、传导阻滞以及用洋地黄期间禁用。用量为0.05～0.15mg/kg加入10%葡萄糖10～20ml中静脉缓注（5～10分钟），必要时6～8小时可重复一次，也可改为1～5mg/（kg·d）分3次口服。

常用药物有胺碘酮、索他洛尔。胺碘酮在负性传导和频率时，没有负性肌力的作用，可用于危及生命的持续性心动过速患儿。适于器质性心脏病有心功能不全者，因有恶心、呕吐、肝功能损伤、甲状腺功能紊乱及高血钾等副作用，仅用于普罗帕酮无效者。用量为1～3mg/kg缓慢静注（10分钟以上），有效后改10mg/（kg·d）静脉维持或分3次口服，连用10天后减量至3～5mg/（kg·d）再维持5天，停2天。

儿童常用的有维拉帕米，该药可致低血钾、心源性休克及传导阻滞，新生儿禁用。

①地高辛：有负性传导、负性频率及正性肌力作用，多用于SVT、AF及Af的治疗，特别是暂时无法区别心力衰竭和SVT时。禁用于预激综合征以及QRS波增宽者，用法同心力衰竭。②三磷酸腺苷：可强烈兴奋迷走神经、减慢房室传导及终止房室折返，用于室上性心动过速，窦房结功能不全、传导阻滞者慎用，应用时应选上肢静脉。用量为0.4～0.5mg/kg（腺苷0.1mg/kg）快速静脉推注（2～5秒内），无效于3～5分钟后可重复1～2次。应小剂量开始，弹丸式快推，常规心电监护，且准备好拮抗药。

以提高基础心率为目的。常用的有异丙肾上腺素：0.05～0.2µg/（kg·min）静脉滴注；阿托品：0.01～0.03mg/kg口服或皮下、静脉注射，每4小时一次。

在药物治疗无效且心律失常可能危及生命时应用。①经食管心房调搏：用于室上性心动过速，在食管内放一电极给予超过SVT速率的超速起搏，抑制SVT的异位节律点后停止起搏，窦房结恢复激动并下传而复律。②同步直流电击复律：能量从1J /次起，无效可加大能量，最大不超过10J，不超过3次。术前需停用洋地黄1～2天。③右心房起搏：用于SVT、VT、AF以及恶性室性心律失常。将电极导管经贵要或大隐静脉进入右心房，给予脉冲刺激1～3mA。

【预后】

预后取决于有无原发病以及原发病的种类和程度。功能性和暂时性预后多较好，可长期无症状存活，但合并先天性心脏病时病死率可高达43%，心室率低于50次/分或QRS波宽大畸形严重时也提示预后不良。

（李贵南）