第五讲　医生和病人的关系

医生和病人的关系是一种似乎非常明白，但实际上又往往难以说清的问题。

在古老年代，由于交通的限制，医生和病人多数在一个较小的地域内活动，医生也主要是个体开业。他们的第一批病人往往是亲戚朋友，继而是熟人相托，口耳相传，互相间平时就比较了解。他们通常不要求每次付诊费，而病家通常采用逢年过节送礼的形式来表示感谢之情。有的医生虽然明码标出诊金，但往往加上“孤贫不取”的标注，而且经常无偿地“施医施药”，行善救人，带着浓厚的人情味。

不少老年人至今怀念那种情景，国内外患者都希望保持以往那种良好的医患关系。20世纪80年代，我在国外工作期间，一位曾在我主管的病房住过院的老年患者，请我到他家做客。他也感叹，当年医生和患者间温情脉脉的友谊越来越少了，“如今的医生对患者只说很少几句话，大量的是化验和仪器检查，然后就下结论。我觉得自己好像成了某种物品，在接受修理和检验。”

这个演变过程，和医院现代化有或多或少的关系。难怪有人感叹：现代化（高新设备）离医院越来越近，医生（思想感情）离病人越来越远了！

30年前，常有一些大单位的老干部局请我给离退休老人讲医疗保健方面的知识。每次听众数十至数百人不等。其中，有腿脚不便，由家人搀扶或坐轮椅来的；也有听力不佳，希望坐得靠近些的，我干脆请他们坐我身边。通常，我先用一小时讲些带有共性的问题，然后由他们随便提问。事先虽已声明，可任意退场、打瞌睡，也可随时插话，但大家听得全神贯注，表情活跃，说到有趣处，人们笑得很开心。有些单位已去过几次，参加的人仍很多。

这是因为，通常医院门诊患者多、医生忙，不大可能对每个患者都做细致的解释。患者在医院候诊，也有些劳累着急。特别是老年患者中，有的听力差，理解慢，对医生说的话没完全弄懂；还有的记忆力差，想问的和想说的话到医生面前又忘了。往往回家后才发现还有好多不明白的事。

有的老年人有好几种病，不同科室的医生各为他开了几种药，结果每顿饭都服用一大把药，某些药有好几个商品名，自己又不懂，吃重复了也不知道。

有些市售的药品、保健品或保健器械，广告上说好，家属亲友也给买了，但不知道它们真实效果好不好，会不会带来不良后果。

总之，尽管不少患者都有自己的医疗条件，但实际上仍存在一些医院门诊条件下未能圆满解决的问题。特别是老年患者，很希望能有像朋友式的医生。

若干年来，国内最流行的说法是“为病人服务”，“待病人如亲人”等。但是也有医生在心里甚至口头都不满意这种提法。认为“服务”这个词本身就是对医务人员的鄙视和贬低，是把体现高科学技术的医疗工作与服务性行业等同起来。“待病人如亲人”是一种单纯建立在感情基础上的模糊提法，实际上很难做到。它也许只适用于当时军队里的基层医疗机构，士兵们离开家人来到部队，部队医务人员平日就关心他们的生活、营养和卫生防病，互相间已有了一定的感情。一旦有伤病，他们之间顺理成章地产生类似亲人的关系。

20世纪50年代，我在军医大学附属医院工作期间，在我管的患者中，有一个年轻士兵因病情特殊，经上级决定，由我送他转入地方医院诊治。我作为他在军队医院的主管医生，每次去看望他时，他都对我说“想回家”，意思是希望我带他回军队医院。表明直到那个时候，在士兵们心里，军队医院还是他们的家，我也就是他们的亲人。

但在地方，患者平日和家人生活在一起，与医护人员完全是陌生的，仅仅因为伤病才发生了医患间的偶然和临时的联系。在这种情况下，患者及其家属对医护人员既有信任的一面，又有戒备的一面，单方面强调待患者如亲人，对方可能未必接受。有医生说，既然是亲人，相互间是否可以随便些呢？我高兴时热情，不高兴时冷淡；我可以严肃，也可以不严肃；碰到什么不满意的事，我可以发火，骂人，对患者这样行吗？当然，这种话通常是带着某种情绪故意讲的。

在医患关系中单纯强调“服务”和“亲人”确有不妥。但从近些年的总体情况看，也有前面我提到国外那位老年患者说的那种情况。医院的设备丰富了，医生和患者说的话也少了。特别是在一些大医院，门诊患者多，医生很忙，往往很简单地了解一下病情后，就开一大堆化验单和特殊检查申请单。最后的处理也许是对的，但医生常常没有足够的时间倾听患者说话并给予耐心的解释，使患者有一种言犹未尽和心里不太明白的感觉，有的甚至看到医生“脸色难看”、“不耐烦”而不敢多占用时间叙述或询问病情。看来，我们应该提倡医生对患者亲切些。

我认为，医生确实应该像对待亲人那样关心爱护患者，千方百计地为他们治病。但是，医生和患者的关系是一种契约关系、合同关系或法律关系。患者按照医院的规定办理门诊或住院手续，由个人或单位支付了应该承担的各种费用，医务人员就有责任提供各项必要的诊断治疗措施，做各种应做的工作。这些工作是以医院的各种规章制度来具体化和有关的法律条文为保证的。一旦医生违反规章制度或发生差错导致事故，医院领导可对他进行检查批评和处分，执法部门也可对责任者追究法律责任。换句话说，医生的职责，固然希望自觉遵守，但又带有强制执行的色彩。

满怀对患者痛苦的理解和同情心，一丝不苟地执行规章制度，认真履行医生治病救人的神圣职责。我认为，这些就是医生和患者的基本关系。

在这个前提下再说一些具体问题。

首先讨论一下对患者的称呼问题。一般说，我不太赞成称呼“官衔”，但我更反对把患者叫“喂”或“老头儿”。叫“×床”似乎是中性的，既不褒也不贬，但有时使人联想到监狱里叫犯人。我觉得，最好根据患者的性别年龄考虑一个较有礼貌的称呼更好。要知道，医护人员尊重患者，绝不会贬低自己，是文化素养较高的一种体现。因为，在医患关系中，基本上是患者有求于医生，而且患者有痛苦和担忧。这时候，医生高傲、摆架子或态度冷漠，会增加患者的不安；而医生态度亲切、和蔼则很有利于消除患者的顾虑和忧愁，增强患者与疾病斗争的信心。实际上，医生尊重患者往往会赢得患者及其家属更多的尊敬。

通常，医护人员主张直呼患者全名，目的是为了避免发生弄错患者的事故。这点肯定是对的，而且对年轻人是完全可行的。但如果对老年人，特别是老年妇女就不一定好。因为平日就很少有人像这样连名带姓地叫他们，都是称“大爷”、“大妈”甚至“爷爷”、“奶奶”。医护人员完全可采用其他方式核对姓名床号，而在口头选用礼貌的称呼。

医生和患者的关系有时也会发生复杂的情况，所以在谈到对患者亲切关心的同时，我又要提醒医生还应注意与患者保持一定的距离。

关于“距离”，要从两方面叙述。

一是物质方面。医生不可向患者及其家属以任何形式提出不正当的钱和物的要求。这不仅是医德规范和有关法律所不允许的，这些有时对医生本人也是一种潜在的危险，值得注意。

通常情况下，患者及家属有求于医生。比如，当患者入院不久，与医生们都不熟悉，又正处于决定某种治疗方案的关键时刻，为了求得较多的关注从而得到相应的安全感，家属往往会情愿或迫不得已做一点“感情投资”。医生应该理解患者和家属的心理状态，通过自己热情负责的工作态度来消除他们的顾虑，并特别注意不能向他们提出任何个人要求。因为，这时即使仅仅是一点暗示，甚至明明是不合理的，他们也只好勉强设法使你满意。这种行为，实质上和索贿没有什么区别。特别是患者和家属正处于忧心忡忡的时候，医生这样做，简直是“乘人之危”。故而说这是一种敲诈勒索、卑鄙可恶的行为也毫不过分。

据我所知，绝大多数医护人员在这方面是很注意的。

有件事给我留下了深刻的印象。外院通过正式手续请我院内科去会诊，我派了一位女副主任医师前往。按规定，外医院付给我院会诊费中有一定的比例应分给会诊医生本人。但那次会诊结束后，医生已上车，患者单位的人突然拉开车门塞给她一个信封，汽车随即开了。那位医生打开信封，发现里面是一叠钞票。她对会诊患者的姓名、工作单位都没什么印象，更不知送钱的人是谁，汽车也走远了。回到医院，她立即找到内科办公室，主动交出了这笔钱，并说明了事情的经过。那笔钱虽然不是很多，但和她当时的工资相比，也算得上是个可观的数目。因为事情发生得很突然，当她明白是怎么回事儿时，送钱的人早已不见了，无法送还。而整个经过并无他人知道，如果她不对别人说，也绝不会有任何“不良后果”。在人们越来越计较金钱的社会风气下，这位医生处理此事的态度无疑是反映了一种高尚的品德。

对此事，我当时作为大内科主任，提出的处理意见是“应该在科周会上正式表扬，然后把钱发还她。”因为，我们看重的不是钱，真正值得重视和提倡的是遵纪守法和廉洁行医的品德。

在现代社会情况下，不应该要求医护人员成为“苦行僧”。也不必否认，他们的经济收入，与他们付出的艰辛和承担的风险相比，还真的没有“到位”。对此，社会上很多人表示理解，似乎不应把所有真心对医护人员表示感谢的馈赠都看得很庸俗。但是，从医护人员方面来说，强调廉洁行医却是十分必要的。

相对地说，在患者治疗结束出院前家属为表示感谢而送礼，这种情况比较合乎情理。甚至有这样的情况，患者虽已死亡，但家属亲眼看到医护人员的确千方百计地想办法，采用了各种措施，付出了辛苦和劳累，所以在患者死后仍诚心赠送礼物表示谢意。这时，医生应设身处地想想家属的悲痛心情。救死扶伤本来就是医护人员义不容辞的职责，应该尽心竭力。家属的真诚谢意可以领受，但要说服他们不应采取物质的形式。这样做，除维护了医务人员应有的形象外，也包含着自我保护的意义，这就是我将接着说的另一种情况。

另一种情况是要警惕家属别有所图。

所谓家属别有所图，指的是有的人企图收买甚至“俘虏”医生。极端典型的情况是，他们千方百计地琢磨某些医生人格上的弱点，先试探性地“投其所好”，然后一步步深入，有的可能在一段时期内并没有什么要求。一旦他认为火候已到，就会让那位已经“得人手软”的医生被迫答应为他们做一些违犯制度原则和医德规范的事，以致犯错误，坏名声。这类事情虽属罕见，但确实有，医生不能不提高警惕。

医患间保持距离，还包括非物质方面。这里主要说与异性患者之间的接触问题。

人的性别有男女之分。在平日生活和工作中男女异性间的接触是有一定限度的，但医护人员和异性患者的接触却有一些特殊性。询问病史时会涉及一些在通常交往中不会谈到的事情，检查身体时更不避免地要求患者袒露身体，进行一些在通常情况下不会发生的接触。我在同济大学念医学院时有位教授曾说：“医生”这个名词的冠词应该是das。（注：德语名词有明确的阳性、阴性和中性三种冠词。男医生或一般医生用阳性冠词，女医生用阴性冠词，das是中性冠词。）意谓医生不必过分的考虑自己的性别问题。比如，妇产科也可以有男医生；在某些情况下女医生也得给男性患者检查外生殖器、导尿，男医生也可给女性患者做肛门指检或肠镜检查等。总之，只要工作需要，医生就不可强调患者是异性而拒绝进行某项工作，这就是当时那位教授强调医生是“中性”的用意。

这话虽然有一定的道理，但是又得注意，尽管医生把自己视为超乎男女之上或介于男女之间的“中性”，但患者并不了解这种观点，甚至根本不接受它。所以，医生在这个问题上首先是自己心中不存邪念，充分意识到自己是在进行一种严肃的工作，另一方面又必须充分理解和照顾患者的接受程度，特别是要避免产生误解。

男医生在检查女性患者时能有女护士在旁当然最好，但现在往往没这个条件。所以要特别注意态度严肃、手法稳重。嘱患者解开衣裤前应先请病室内无关的男性退出以减少患者的顾虑。有的年轻男医生很怕女性患者怀疑他“耍流氓”，我认为，有这点警惕性不见得是坏事。事实上，个别耍流氓的有，无端被冤枉的也有。但如果因有这种顾虑而慌张，反而更糟。关键是自己要居心端正，态度自然、严肃稳重，按照正规程序和手法，按部就班地进行，基本上不会发生问题。比如男医生在为女性患者做胸部查体时，叩诊心浊音界要注意手指定位正确，压力均衡，避开乳头等性敏感部位。触诊腋下及腹股沟淋巴结前让患者理解医生的目的，并应熟悉淋巴结的正常部位，这样就能做到下手准确，不会使人产生“东摸西摸”的误解。

在整个查体过程中，既要有必要的体位暴露，以免遗漏各种阳性皮肤体征；又要注意及时掩盖保暖，从各方面维护患者。

当然，医生也是有感情的人，医生和患者之间可以建立正常的友情。由于医护人员的关怀照顾，精心治疗，患者也可能对医生产生好感、敬佩，甚至发展为爱情。这时医生应注意把感情和工作任务严格区分清楚，即使医生内心对某位患者很有好感，也要注意其他患者和医护人员的看法，一视同仁，切不可厚此薄彼。事实上，双方仅在医院期间的相互了解还很片面和表浅，感情基础较脆弱，可能经不住时间的考验，更应该适当“冷处理”。如果两人感情真的好，出院后再联系也不算晚。

有的单位明确规定，不准医护人员与住院患者恋爱，以免发生一些不必要的是非。我想，这也有一定的道理。