第六讲　医生需要有颗“平常心”

“医生和患者之间，在社会地位上最理想的关系是什么样的？”这是我经常自问的话。回答是：“最好是一种平等关系。”

道理上应该说是对的，大概没有人会反对，但实际做起来却往往很难。因为在不同时代、不同社会，医生的地位可能不同，但在同一时代和地域，医生的社会地位却是相对不变的，而患者则可能来自完全不同的社会阶层。比如在中国古代，医生如果基本上属于士大夫阶层的话，面对贩夫走卒、农民工匠，医生似乎高人一等；但如果面对帝王将相、富商财主，医生的地位又显得相当卑微。在这种差别悬殊的情况下，医生怎样才能像孙思邈在《大医精诚》中提出的“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”呢？

这确实是每个医生都可能碰到的实际问题，我想到这点，是60年前在学习中医过程中偶然触发的。

曾在清宫太医院做过医生的袁鹤侪老先生，是我最初接触到的老中医之一。老先生学识渊博，作风朴实。平日寡言少语，诊病仔细耐心。用药种类较少，当时处方竖写，每行三味药，很少写到第四行。每当我问到一张处方的思路时，老先生常从君臣佐使，理法方药开始，娓娓道来。寥寥几味药，给人的感觉犹如构成一个严密的军阵，清晰明了，有条不紊。

袁老大夫在太医院工作了多久，我从没问过。不过，从他在上世纪50年代初大约70多岁来推算，当“太医”时他大概还属中青年，至少还不是一位老医生。

有一天看完患者后还有点时间，我问起当年太医院治病的情况。平日诊病时字斟句酌，从无轻言戏语的老先生，谈起当年老故事，变得风趣十足。

他说：给宫中人特别是给皇上和太后治病，医生的基本指导思想就是“不求有功，但求无过”。因为，谁要想邀功把病治好，就难免用真正有效的药，而那些药又难免有毒副作用。一副药下去，病霍然而愈，当然皆大欢喜，对太医也有赏赐。但如果服了你的药，皇帝两腿一伸，死了，太医马上就会被拉出去砍头。反之，如果服药后不好不坏，拖过几年死了，那叫做“寿终正寝”，太医也算辛苦一场，没准还有点赏赐，甚至升官，再不济也能保命。可是，王公贵族中也有看过医书的，也不是那么好糊弄，故又必须装模作样，说得头头是道。那时又没有现在的会诊制度，允许太医共同商量。碰到复杂病情，宫里传下话来，叫几个太医进宫一个个地诊脉，不许交头接耳。有时，太医们不得不事先定下暗语。看完出来碰到其他太医时，摸摸自己头顶，意谓我诊断“太阳病”，摸摸下巴代表“厥阴病”等，以便大家“所见略同”，免得一人承担风险。

说起开方子，那更是很有讲究。例如，“麦冬二钱。去心，朱砂灌入，红丝线紧扎两端”算是一味药，其他的药也都像这样不厌其详地注明要求。但真正的名堂却在煎药上。通常是，水刚一开就算煎好了。大家知道，汤药一般都是深褐色的。但送去给皇上服的药却是颜色淡淡的像一杯茶，把茯苓捞出来，掰开一看，里面还是干的。还有一种办法，叫做“七味治病药，八味治药药”。我体会，这就好比是在非用某种兴奋剂不可时，再加用一种相应的抑制剂，使其作用互相抵消。

由于太医担的风险很大，医生为了自身的安全，谁也不敢好大喜功。所以，“圣上”得到的往往是最无效的治疗。

袁老大夫讲的这些掌故，简直可称为“太医院轶事”了。

可以理解当时太医们的心情。他们当然会想方设法把患者治好，但内心是惶恐不安的。因为，在王公贵族眼里，太医不过属于“臣仆”之流。处于这种地位的太医们，多半只求能够平平安安地保住身家性命，哪里谈得上对患者“皆如至亲之想”。医生即使真的想把皇上“视同至亲”，还害怕被人说你“犯上”、“心存不轨”。

当然不能说那种历史影响会延续。但是，在不同时期，由于社会地位的不同，有时也会影响医生的心态。而这种不正常的心态，往往不利于医务人员诊疗技术的正常发挥。

有一年，我陪一位高级领导人到外地。他偶然有点发烧，需要做个血常规检查。我向负责接待的人说，希望请一位化验员来采血做常规检查。第二天上午，当地一家大医院派来了一位中年的化验员采耳血。扎了一针，不出血！赶快把采血针调得深一点，再扎一针，仍不出血！眼看化验员的汗流下来了。那是一位很平易近人的首长，一点也没有流露出焦躁，但化验员却不敢再扎了。我赶紧接过采血针，调得长长的，深深一扎，才算解决了问题。

其后了解到，他是那家医院技术最好的化验员。头天下午接到任务后，医院领导立即召集有关人员开会，经反复研究，决定选派他前来。并共同讨论了“方案”，连采血针的深度也做了规定。看来，这倒成了他后来技术发挥不好的原因。我推想，如果他给一般患者采耳血，肯定是从容不迫的。如果这次领导不事先制定那些框框，随他自己做主，结果也许会好些。因为谁都知道，扎深扎浅都一样痛，多扎几次反而多痛几次。

看来，早在一千多年前，孙思邈已观察到这些倾向，所以他强调医生在诊疗疾病时“不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。”

从以上所述可以看到，在“圣上”、“富贵之人”面前，医生的心态容易失常，似已成为不争的事实。当然，在不同历史时期，面对不同情况，表现的方式可能不同。而且，平心而论，很难单方面地责怪医生。

许多年前，我还是医学院学生时，听教授讲过一个故事：一对夫妇开了间私人诊所，丈夫是医生，妻子是护士，兼做司药。一天，来了一个患者。医生诊视后认为他不过是一般的感冒，因而实事求是地开了一些很普通的口服药。不一会儿，听到患者在药房那边大发脾气。原来，他的妻子很诚实地只收了很少一点药费。但患者是个大富翁，一听药价就发火了：“这么便宜的药能治得了我的病？不行！”医生一听心里明白了，赶紧装模作样地把他的妻子数落了一通，说：“我花了大价钱从外国买进的药，你这么便宜卖掉，不是要我倾家荡产吗！”抓过处方，在妻子标好的药价后面加了两个“0”。妻子也只好佯装认错，要患者交了100倍的钱。患者这才满意地说：“这还差不多。”

这个故事听起来有些离奇，开这个诊所的夫妻俩是诚实的，但客观现实逼得他们似乎只有骗人才能使那个患者满意。

多少年来，我也向年轻医生们讲过这个故事，但始终把它当成一种“天方夜谭”式的笑话。不料，20几年前，我也亲身经历了类似的事。

有位患者拿着处方气势汹汹地来找我算账：“我花了14块钱挂你一个号，你查了那么久。做个心电图还要花5块钱。可到后来只给我开了一块五毛钱的药！”可能他觉得很不合算，甚至有上当受骗之感。因为挂号费得自己掏，药费虽然自己也得出一点，但似乎越贵越值当。为这事，我只能多费口舌做解释，别的患者也帮我劝说他，最后他仍悻悻而去。其实，还有些患者经我检查后认为没有病，什么药也没给开，患者倒是高高兴兴地感谢的。

有时，患者对医生态度不好，并非医生工作有什么欠缺，而是患者自己原本有某些“心事”。各式各样的社会、心理问题，都可能影响患者的情绪，反映在看病过程中。医生对他们，需要多一些宽容和谅解。

医生总是要面对各种层次的患者，他们的社会地位、文化水平、道德修养、脾气性格各不相同，而且，由于病情不一，患者自己的情绪也会有很大的起伏波动。对各种患者，医生该有一种什么样的心态呢？

正值社会上提倡“微笑服务”的时候，有位记者问我：微笑服务是否适用于医生？我不大同意这种提法。我觉得，笑只不过是一种表情，而微笑简直就是一种经过“定量”的表情。对一般服务性行业的人来说，微笑服务也许是对的。比如到旅馆要一间客房，人家回答：“对不起，没有空房了。”到饭馆要一种菜单上印着的菜，人家回答：“很抱歉，这种菜现在没有了。”说这些话都应该面带微笑。但如果医生告诉患者或家属“现在我们没有治这种病的药”或“他的病没有治愈的希望”，这时医生绝对没有笑的理由。

患者和家属固然希望医生态度和蔼，但更要求医生时时处处为患者着想，决不会在乎医生笑或不笑。在某些重要时刻，他们只希望医生严肃负责地处理问题。

医生在工作中还会碰到各种复杂情况。

有一次，我给首都医科大学的学生讲课，下课后一个学生突然问我：“教授，您挨过病人的打吗？”那是因不久前电视台播过某医生无端挨患者家属打的消息，学生们有顾虑是可以理解的。

医生和病人，或者说，医疗机构和社会，是由于疾病与健康问题而成为密不可分的矛盾统一体。在这对矛盾中，医生和医疗机构起着主导作用，但矛盾总是双方构成的，医生单方面不具有决定作用。

打人是不文明的，甚至是违法行为。患者或家属打医生当然也是非常错误的。

一个记者故意问我：“您说，有没有人是无缘无故地到医院来打医生的？”我想，恐怕也很少。问题多半出在患者及其家属对医疗工作性质的不了解，认为医生应该能够治好各种患者，或感到一些最基本的要求也没得到满足，或感到医生态度特别不好，或感到医生有“见死不救”，甚至“草菅人命”的情况。当然，有时完全由于误解，受到某些舆论或其他方面的误导。但也有可能由于医生解释沟通能力不到位。

医生的解释工作，需要语言表达的技巧甚至艺术性。但是，更需要的是医生的态度、医生的感情、医生的心。

医生和患者及其家属感情的沟通，有时很容易，但有时也确实很难。当患者一方突然采取暴烈手段，使矛盾急剧激化时，医生最需要的是冷静。

我很幸运，至今当了多年医生，没有挨过打。但是，尖锐的场面、尴尬的场面也碰到过。

60多年前，在军医大学医院，我所管病区的单间危重病室里，住着一位年轻战士，是有重度腹水的晚期肝硬变患者。当时，对这种病除了给予汞利尿剂和间歇抽腹水外，没有什么更高明的办法。我每天都去苦口婆心地劝他好好吃饭，加强营养。有天早上，我刚推门进他的病室，躺着的他一下子坐起来，突然抄起床边的玻璃小便壶，使劲掷到我胸前。尿液不但泼在我的白大衣上，而且溅到了我的头上和脸上，跟在我身后的一个年轻护士吓得掉头跑了，我一人待在那里，既委屈又生气，简直不知该怎么办了。幸好终于冷静下来，我弯腰把打碎在地的尿壶收拾了一下，带着满身的尿液和平常一样问了他的病情，给他查了身体。出来也没告诉别人。

第二天我照样去看他，患者流着眼泪向我道歉。他说，知道自己的病治不好了，活不了多久了，医生天天来劝他吃也是白劝，想把医生气走，自己死了拉倒。我又劝了他一番，他表示今后要听话，积极配合治疗，不能辜负医生的一片好心。

这位患者最后虽然死了，但从那次以后，的确配合得很好，送去的高营养饮食都努力吃完。病情和心情也曾有一段时期好转。至今，我还记得他大口啃鸡肉的样子。

医生应当有较宽广的胸怀，碰到这类事件，不要光感到委屈和生气，应该透过一些不平常的现象去认真想想患者如此激动的原因。对这样的突发情况，医生当时不可能想得很多，主要靠平时的“修养”。像这位患者，并非有钱有势，平日医护人员对他照顾得也很不错，随着病情的加重，他曾经流露出悲观情绪。那次大发脾气，其实是一种自暴自弃情绪，内心十分痛苦。军队医院有伤病员的党团支部，但如果在这种时刻，揪住他的错误，计较是非曲直，并向患者的组织反映，对他批评教育，不能说没有道理，但是可以说有点残酷。宽宏大量才更能体现人道主义。

但是，医生又要善于观察比较“刁钻”的患者和家属，在工作中要特别注意“防范”，以免陷入被动局面。

20世纪70年代末，科里收了一个50多岁的男性重症心衰患者。心脏体征、X线胸像、超声心动图及血清反应均证明为梅毒性心脏病。患者也承认在旧军队时有多次嫖娼史（他的妻子原来曾是妓女）。10多年来当工人，“文革”时搞打砸抢，后来泡病号，心衰前还自己捡破砖盖了一间小屋。尽管许多年轻医生对这个患者很反感，但因那时很少有这种病例，所以我仍让他们来看，并尽力把他的心衰治好。出院前他的妻子千恩万谢，我从她那种油嘴滑舌的神态表情中预感到，这两个人没准都会胡搅蛮缠，特意把他的妻子找来郑重地说明：梅心病一旦发展到心衰，预后大多十分险恶，现在虽明显好转，但随时有可能猝死。

不幸而言中。约半年后患者再次心衰，被送急诊室抢救无效死亡。我听说她妻子在医院大吵大闹，谁的解释也不听，便主动去问她：“你还认识我吗？”她停止了哭闹，吞吞吐吐地说：“认识。”我说：“还记得他上次出院前我对你说的那些话吗？”“记得。”她自知理亏，不再吵闹了。等她平静下来我对她说：“没有医生的抢救，他上次就没命了。能再活这几个月就算大家都尽心了，你也算对得起他了。”

一般说，医生似乎不必耍这种“心眼”。但是，正因为社会有它复杂的一面，人和人也不完全一样，在某些特殊情况下，医生心理上得有些戒备。这样才能保证工作顺利进行，不致因一些不必要的纠葛而分散精力，影响工作。需要强调的是，这种“戒备”要恰当和适度，绝不是为了“整人”，更不是为了让患者及其家属陷于某种被动状态。医生的“戒备”应该主要体现在诊断治疗上认真负责，小心谨慎。在有关诊疗档案上及时认真做好记录，在可能出现毒副反应和危险性的各个环节向家属事先做详细的解释及交待，使患者和家属对医疗工作及医生的用意有较多的理解。能做到这些，通常可免除一些不必要的纠纷。

我也碰到过从外地来的小官，年纪轻轻，又没有什么大病，却公然带着家属、医生、护士、秘书到京看病。在门诊，不顾其他老年重症患者和一些比他级别高得多的患者按顺序候诊，要求提前为他看病并提出许多特殊要求。对这种很不自觉、搞特殊化的人，医生严肃地对他进行批评，也合乎情理。

……

医学的社会性决定了临床医生总要经常面对各种各样的患者。这些患者中，绝大多数社会地位和经济状况与医生本人相当，但难免有些地位较高，要求医生给予特别的尊敬和重视的；也有些地位相对卑微或贫困的患者，需要医生格外地同情和照顾。除此之外，还存在某些特别的、容易让医生产生坏印象的人群，例如一些性病患者、吸毒者、罪犯、战俘等。

面对年龄、性别、身份、地位甚至人品各不相同的患者，医生应该恰当地自我定位，做到举止态度得体。从原则上说，无论是什么人，只要他为求医而来，首先就是一个患者，然后再考虑其他。对于每个患者，医生都应该关心他们，照顾他们，尽心尽力地为他们减除疾病的痛苦。医生的职业道德和责任心是对自己工作的指导，医生的知识和技术是工作的基础。

医生作为一个社会的人，难免对不同患者有不同的看法和情感反应。但是诊疗工作必须遵守医学本身的原则，不可随意因自己对某一患者的好感或恶感而违背这些原则。医生需要有颗“平常心”，主要指的就是如何正确对待医患之间的人际关系。