尿毒症是由于肾衰竭引起的严重的全身性疾病，多发生于各种慢性肾脏疾病的晚期，随其病变的发展，肾脏的排泄和调节功能逐渐丧失，导致水液电解质失去平衡，氮质代谢产物在体内潴留，形成危候，每每危及生命。虽然血液透析、肾移植给尿毒症的治疗开辟了新途径，但由于条件限制，在我国尚难普及，而本病的内科治疗仍很棘手，目前西医疗效多不太理想。现就本病的中医诊治有关问题，谈点肤浅体会，敬请同道指正。

在中医学中，无尿毒症的病名。从文献记载的临床症状上看与“关格”相似，近年有人称之为“溺毒者”。《证治汇补》曰：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降。所以关应下而生便闭，格应上而生呕恶，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。故临床多宗“关格”理论着手治疗。

关格多见于水肿、淋证、癃闭，肾痨等病证的晚期，一般认为其基本病机是由于脾肾阳虚、肾损则阳不化阴，脾虚则气不化水，三焦通道不利，水蓄不行，浸渍腐败，致使浊邪停滞，壅塞三焦而为病。脾肾阳虚为其本，浊邪壅塞是其标。循“急则治标，缓则治本”之旨，临床常用温补脾肾法。但临床单纯运用此法效果不甚理想。基于本病湿浊羁留的机理，20世纪60年代开始，有人用大黄清泻湿浊治疗本病，并取得一定疗效。以后国内学者相继开展了这项临床冶疗观察研究，主要是用大黄煎剂口服或灌肠，亦有用番泻叶、舟车丸等治疗的，其目的是通过泻下来清除血内潴留的氮质。然而即使峻猛的泻下，对清除氮质潴留的作用也有一定的限度，而且此类病人素体脾肾阳衰，难以较长时间接受此种疗法，而一旦停用泻下剂，血中氮质很快又会再度升高。故单纯用泻下剂也受到很大限制。由于本病是多种原因引起的脾肾阳虚，浊邪壅盛，三焦不行，其原因或为风邪外袭，肺气不宣，通调不利，水溢肌肤，日久水湿浸渍，损伤脾阳；或困久居湿地，涉及冒雨，水湿内侵，困遏脾阳，日久脾阳亏损；或饮食不节，脾气受伤，健运失司，湿浊内生，困遏中焦，亦可损伤脾阳，脾损则运化无权，水谷不能化生精微，而致气血衰少；或由劳倦过度，损伤及肾，肾虚则水湿内盛，湿为阴邪，最易伤阳，肾阳不足，命门火衰，则气化失度，阴寒内生，寒主收引而致血运瘀阻，导致血瘀，久病阴损及阳，形成阴阳两虚。因此，本证以脾肾气阴两虚为“本”，湿毒内蕴为“标”。综观本病就是一个由实致虚，由虚生实，虚实错综夹杂的过程。治疗当虚实并理，补泻合用。以益气养阴、和血祛瘀、清利泻浊解毒为基本大法，主要药物有黄芪、党参、生地、白芍、白术、丹参、连皮苓、泽泻、白花蛇舌草、莲须、甘草、大黄等。本病多有脾肾阳虚，同时也存在营血亏损，若要投桂附等刚燥药，易伤阴助火动血，可引发或加重出血症状，似应“欲速则不达”之诚。故从“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，”用黄芪、党参、生地、白芍、益气养阴以扶正；白术、茯苓健脾化湿；丹参和血祛瘀，如有出血倾向或尿血者，则去丹参、加白茅根、茜草、小蓟炭止血宁络；泽泻、蛇舌草、莲须利湿浊；大黄泻浊解毒，甘草调和诸药。呕吐甚者加姜半夏、黄连、竹茹。

本病是因肾脏疾病导致肾功能障碍、代谢产物潴留所致，其治疗原则，一是从治疗原发性肾疾病入手，恢复肾功能，再就是应用替代疗法，如通过肾移植、血液透析、腹膜透析、结肠透析来清除潴留的代谢产物。大黄是泻下剂，生用有峻猛的导泻作用，有似于结肠透析，人们往往容易把大黄治疗本病的作用和导泻作用等同起来，并希望通过峻猛的泻下作有用来清除体内潴留的氮质，故临床多用生大黄或大黄粉，似乎泻下愈猛收效愈速。但是现在认识到，结肠黏膜有效表面积较小，其透析作用亦有限，所以导泻法只能稍微缓解病情，不能作为根本的治疗手段。而且猛烈的导泻，虽然能清除一部分潴留的氮质，同时也丢失了一部分体液，耗伤气阴，长期治疗病人往往难以接受和坚持。但是大黄治疗本病是确有其效，只是不能简单地视为“寻泻疗法”。盖每一味中药均由很多成分组成，都是一个小复方，大黄也是一个成分复杂的药物，除致泻以外还有其他许多已知或未知的药理作用。如哈尔滨医科大学附属第一医院用大黄注射液通过不同途径（口服、静滴、灌肠）治疗尿毒症37例，三组病人用大黄后均无腹泻现象，但2/3病人症状及检查均有不同程度的缓解。在临床上也遇到用大黄后无腹泻，而症情却逐渐下降而缓解的病例。因此治疗本病多用制大黄，以减缓其泻下作用，尽量避免因导泻而带来的副作用。一般每日大便1～3次即可，以保持体液平衡，维护机体正气。取得较好的疗效，病人也易于接受，同时根据症情配伍补益脾肾，祛除湿毒的药物同用，以取得相辅相成的功效。

慢性肾衰竭的病理，西医学认为系肾小球毛细血管腔阻塞，球囊内纤维蛋白沉积，肾组织缺血与缺氧，以及纤维组织增生等的改变。与中医学瘀血理论颇有相似之处，即因风邪寒湿，内舍于肾，致使脉络受阻，气血不畅，瘀滞乃生；或因久病体虚，肾脏受损，气化障碍，水湿内聚，血脉瘀阻，导致水肿，此即所谓“血不行而为水”，故对本病治疗有用活血化瘀者，以改善血液循环，祛除瘀滞，促进肾功能恢复，取得一定疗效。目前使用较多，并且疗效较好的是丹参，也有用血府逐瘀汤或益肾汤的，值得一提的是本病在肾脏局部有瘀血阻滞于其内，而外观瘀血症却不多见，反而常见出血表现，因此用药的客观依据不易掌握。况且有药物如：红花可使肾血管收缩，肾血流量减少，可能不利于肾功能的恢复；大剂量赤芍对肾功能有损害；牛膝活血化瘀，引血下行，有出血现象及尿中红细胞较多者当慎用，否则易加重出血，更加损害肾功能；当归能扩张微血管，亦会引起出血，所以本病选用活血化瘀法用药要慎重，尤当注意及此。

根据临床体会，有必要提出的是：对尿毒症的守方治疗问题，关乎其疗效的是否持久和成败，尿毒症的治疗关键在于改善和恢复现存的肾功能和清除体内潴留的代谢产物，亦即中医所谓的扶正和祛邪两个方面的作用。然而，已损之肾功能绝非短时所能恢复、蓄积日久和仍不断产生的湿浊（溺毒）焉可即刻清除？因此，在治疗过程中，只要本病的病因未除、病机未变、证候稳定，在辨证准确、立法正确，用药精当的前提下，就应有方有守，方能看到疗效，这就是中医传统治疗中的守方治疗原则，这对多种慢性疾病，特别是中医治疗的优势病种，守方应为第一要务。因此，在证情无特殊变化的情况下，不宜频繁更动方药，应守方应用一段较长时间，虽然病到后期多较重笃，只要方药合拍，基本控制住病情发展势头，那就应该坚持应用下去，药物作用蓄积迭加，常常能够看到内在本质的变化，功到自然成者是也。

守方治疗，耐心非常重要，对医者而言，这不但是反映其对疾病的认识和诊治水平的问题，更是考验医者业务修养的重要方面。而对患者来说，应该面对现实，“既来之，则安之”，树立战胜疾病的信心，坚持治疗，没有耐心是不行的。只有医患双方都有耐心，坚持应用下去，才能发挥理想的治疗效果。笔者曾经治疗一位中年女性慢性肾衰竭的患者，应用补肾活血解毒祛浊法组成基本方药，坚持三年之久，终于促使蛋白尿消失，肾功能恢复正常，重返工作岗位，这仅是例证之一，或许可对慢性病守方治疗有所借鉴吧！