郁者，抑而不扬，滞而不畅之谓也。郁之为病，既可来自外感六淫，亦可发于内伤七情。丹溪论郁，有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁等六郁之名，此乃广义之郁。而狭义之郁证，乃单指七情内起之病，系情志所伤，肝气郁滞而成。因其首先好犯于肝，故亦名之曰“肝郁”，即本文所要论述之重点。

临床上，郁证反映出一系列的突出特点，而与其他病证明显有别。它广泛见于多种疾病尤其是情志病中，西医学中的神经衰弱、癔症、精神病、更年期综合征等多有此证表现。它既易表现有神经系统的功能紊乱，证候多，变化广，往往不易辨识，而且易与多种器质性疾病混淆，故要确立诊断常有赖于西医进行各种检查，排除多系统实质性病变之后。因此，能否在中医理论指导下，运用四诊方法，在识病机、审证候的基础上，对本证确立中医自己的独立诊断依据，是值得研讨的问题。为此，笔者拟从近年来临床实践的案例中，分析归纳郁证的证候特点，寻求其发病规律，不仅可以提高本证的诊断水平，且对目前正在进行的探索“肝郁证”的实质，或许能够提供一点线索。笔者才疏识浅，谬误难免，敬希指正。

祁某某，男，48岁，电工。夙患失寐，甚则通宵不眠，或寐短早醒。两年来常有发作性胸闷阻窒气难呻叹，伴有肢端麻冷，甚而突发晕厥。曾因此多次急诊入院，临床拟诊为冠心病。发时胸闷气憋，面色苍白，甚则晕厥。但不出汗，不吐涎沫，亦无四肢抽搐，移时即盨，醒后神志清楚，无语言障碍，四肢活动好。平素易感心慌头昏乏力，烦躁耳鸣肢颤。

病情常随情绪波动而起伏，曾多次心电图、脑电图检查均属正常。察脉沉细略弦，舌质偏红。按“郁则少火变壮火”，肝郁久而失条达，化火灼津，心肝阴液受损，脏躁而急，肝阳化风肆虐。拟方滋养心肝之阴，舒达肝木之郁，潜镇肝风之虐。药用：醋柴胡5g，郁金6g，香附8g，丹参12g，甘草15g，小麦30g，大枣5枚，绿萼梅3g，龙齿15g，朱远志5g，景天三七30g。按此方加减共服药三月许，诸症渐安。半年后随访一切正常，恢复工作。

吴某某，女，30岁，工人。5年前分娩期间调息失宜，经常汗出涔涔，胸闷头晕时作，心慌烦躁难寐，曾服大补气血之剂罔效。后又增突发性气喘，胸闷气憋，张口抬肩，如欲窒息之状，尤以心情不舒畅时易作。每发即给氨茶碱、喘定，初时尚应，后渐失效，遂来宁诊治。当时发作甫缓，仍是气喘胸闷，但不咳嗽，活动尚可，头晕耳鸣，语言唠叨，经期趱衍不定。胸透两肺阴性。脉小弦，苔薄，此乃产后失摄，气郁而滞，肝升太过，肺降无权。药用：醋柴胡4g，当归10g，白芍10g，代赭石15g，苏子10g，旋覆花包5g，枳壳5g，牛膝10g，石决明15g，合欢皮12g。连服10剂胸闷著减，气喘渐平。口干便结，舌脉如前。改用养肝宁心舒郁调气法。药用：醋柴胡5g，甘草6g，小麦30g，大枣5枚，丹参10g，景天三七30g，合欢皮15g，炙远志5g，白芍10g，夜交藤12g，龙齿15g，瓜蒌仁12g。又服10剂，诸证渐平。随访l年多，未见复发。

陈某，男，34岁，木工。年轻时有手淫史。结婚7年有余，爱人体健但未孕育。近两年来发现阳痿，阳事不举，性欲减退。但常梦中兴阳遗精，而同房时却因心情紧张以致早泄阳痿伴有头昏耳鸣，腰膝软乏，夜间尿频，艰寐。面部升火或见自汗，四肢欠温，胸闷时而太息，情绪抑郁低沉，舌质微红苔薄，脉细弦尺部弱。诊为神经衰弱、慢性前列腺炎。屡治效果不彰。盖幼年自渎，肾受戕伤，肾阴肾阳虚馁于先。按乙癸同源，母病及子，肾病累肝，兼之所欲不遂，肝失温养郁而不达，疏泄失常，精关开阖失度。治用二仙汤加减，兼以调肝达郁。药用：淫羊藿10g，仙茅10g，黄柏8g，金樱子10g，干地黄10g，枸杞子10g，合欢皮15g，醋柴胡6g，九香虫4g，夜交藤15g，菟丝子10g，景天三七30g。治疗近8个月，症情逐渐好转。一年后访之，已得一男婴。

王某某，女，39岁，营业员。年轻时曾患“癔病”。诊前因与邻人争吵，宿疾骤发，情绪极不稳定。忽而沉默不语，表情木僵，如呆如痴；忽而喋喋不休，烦躁易怒。夜艰于寐，甚则通宵达旦不能交睫。胸闷指颤口干思饮，少纳。经期不一，或趱或愆，经量较多。舌质水红，脉形细弦。禀赋脆弱，肝用不稳，稍触恚郁，疏泄失度，太过则化火扰神，不及又滞气凝痰。治用养肝宁心和营达郁法。药用：炙甘草6g，小麦30g，大枣5枚，百合15g，醋柴胡6g，合欢皮15g，菖蒲5g，夏枯草10g，朱茯神10g，莲心2g，石斛10g，景天三七30g，熟枣仁20g（或酌以丹参15g，川贝3g，矾水炒郁金6g，香附6g，苏木5g，随证加减用之）。投药1月，诸症渐平。后因其母病逝，奔丧悲郁，遂感咽喉阻塞似若炙脔，胸闷艰寐，表情淡漠，寡言不悦，不时抽泣作噎状，脉弦不畅。拟疏肝达郁，利气和营。药用：醋柴胡5g，合欢皮12g，川郁金5g，赤白芍 ^各5g，猪茯苓 ^各10g，丹参10g，夜交藤15g，绿萼梅3g，柏子仁10g，景天三七30g，越鞠丸12g（吞），共服25剂，诸症若失。至今健康如常人。

郁证是临床上常见而多发的病证。其所涉及的范围极为广泛，且有独特的病理属性，这就决定了它的临床表现的复杂性和特殊性，常给辨证带来很大的困难。稍一不慎，往往会使辨证谬误，不仅贻误病机，更可造成患者的精神痛苦。为此，笔者从众多的症状中，留意郁证的临床征象，辨认其共性和个性，初步归纳出郁证的一些临床特征及其发病规律，对于郁症的辨证施治可能有所裨益。

郁证既是一个“证”，也是一个“病”，又是一个“因”。临床所见，郁证确以气郁为多。其病自气分始，直至演为，“六郁”。由此还可引发出多种疾病，此乃“因郁致病”。而由于他种疾病的影响，导致内脏功能变动，变生理为病理，促使人体神经系统功能紊乱，阴阳平衡失调，酿成“郁证”，此属“因病致郁”。所以，郁证既为未病之因，又属已病之果。郑守谦说：“郁非一病之专名，乃百病之所由生也。”然而，无论“因郁致病”还是“因病致郁”，均能造成人体总的阴阳平衡失调，从而累及某个单一脏腑本身阴阳气血的偏颇，表现出千差万别的征象来。这些病症男女老少均可有之，且又泛见于临床各科。然此证患者以女性居多，盖“女子以肝为先天”，肝气易郁之故耶！一般认为幼儿无情志病，但亦不尽然。笔者临床所遇郁证患者，未成年之少儿绝非罕见。只是较成人少见且症情单纯而已。近年文献屡有小儿肝郁抽搐、小儿神经官能性腹痛、尿频等报道，显为小儿患郁之佐证也。

由于郁证发病的广泛性，决定了它的发病部位的多在性。因郁证的基本病理环节是人体阴阳偏颇、脏腑气血失调。故郁证一旦形成，则人体内外、上下、左右、脏腑气血，无不随之颠倒逆乱。其在上者，头痛头晕，如蒙如裹，耳鸣目昏，或面红如妆；或喉痹咽阻；或龈痛鼻衄；其在下者，遗溺癃闭，大便秘结，或阵痛阵泻，梦遗滑泄，阳痿不育，带下经闭，崩中漏下；其在外者，形寒鼓栗，乍寒乍热，汗闭汗泄，肢颤肉 ，其在内者，或为瘕聚，或为冲逆，或为胸胁闷胀，脘腹撑痛……。戴思恭说：“郁者，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣。”再以神经官能症为例，西医虽为一病，其所属于郁证者，临床表现却变化无穷，常不拘某一系统之症状。胸闷胸痛而酷似冠心病者有之；以发作气喘为主症，拟诊为哮喘病者有之；以心悸为苦而疑为器质性心脏病者有之；以脘痛呕吐而拟诊为溃疡病者有之；以周身酸痛麻木为诉，拟诊风湿病者有之；以尿频急而疑泌尿系疾患者有之；以咽部堵塞感而虑为食道癌者有之……种种症象，不一而足。郁证病位广散，于此可见一斑。

郁证患者的临床表现，还有一个明显的特征，就是病情的多变、善变，在临诊时大有捉摸不定之感。从很多癔症患者来说，阴阳失衡常为其主要病机特性。这类病人对“第二信号系统”的反应尤其敏感。这是绝大多数此症患者临床上表现的多疑善虑的原因之一。这类病人体内阴阳相对平衡的生理状态极其脆弱，稍被触动，立即会有超出一般人迅速而剧烈的反应表现出来。每每遇到有些神经官能症患者，只要遇到些微不良因素的诱触，立即会感到不适或发病；听到别人言及龌龊之物，他会恶心；看到别人患某种病，他会很快联想到自己是否也患这种病，甚而特地去找医生，也常因微不足道的琐事而会使他（她）们忐忑不宁，大动感情，或悲或恐，或喜或怒，或引致通宵失寐……这为郁证患者的诊断提供了一定的线索。也给医生提出了要求，言谈举止必须谨慎，以尽量避免医源性诱因。临床上有的患者，诉述病情喋喋不休，谈到其得意处更是滔滔不绝，手舞足蹈，而一旦触及隐情或其他所避讳之事，表情立即转为阴沉抑郁木僵，哑然失语，甚而潸然泪下；而若为医生所释或予暗示宽慰之后，立感一身松快，诸症烟消，笑逐颜开，溢于形表。更有的患者四诊辨证虽为抑郁证（属阴）而又极易在某种诱因触发下，立即转为狂躁证（属阳）。如此，阴与阳的急速变动转化，亦为郁证的又一特征。

由于郁证患者阴阳相对平衡的脆弱性及容易首先犯肝的特殊性，这就决定了本证较其他疾病更容易地显示出病机的矛盾对立性质，使得本证的临床表现往往盘根错节，从而使辨证复杂化。按肝脏乃“阴阳对峙之体”，处于阴阳之界，乃阴中之阳，司疏泄而藏魂，喜条达而恶抑郁。这就决定了它所具有的可阴可阳，可寒可热，可静可动的错综复杂的特性；在郁证的整个过程中都极易表现出两种对立的征象来。“万病不离于郁，诸郁皆属于肝。”肝脏疏泄功能的太过不及，它的体、用协调关系的失常，导致阴阳相对平衡的破坏，就是郁证影响肝脏所产生的病理变化和临床表现的基本规律的理论依据。以某些癔症、神经衰弱、更年期综合征患者的临床证候而言，往往多易呈现两个极端。肝疏太过，气余化火，易出现情绪激动，狂躁易怒，多言不休，面红气粗，失寐而反精神不衰等兴奋状态；肝疏不及，气郁神伤，则又可见情绪低沉，表情淡漠，沉默寡言，目光滞钝，嗜睡神惫等抑制状态，更有的患者形体不衰，但感力惫神疲，却又寐不成眠；精神貌似充沛，但其思维涣散不易集中，面红升火，心烦不宁，口干舌燥却又形寒凛冷肢端不温；脉象倏疾倏徐，迟数无定；上身热躁如蒸，下肢畏寒如冰；左（右）肢触之不温，右（左）肢抚之灼热，女子经汛数月不至，有似血海枯涸，一旦来潮却又势涌如崩；男子交则早泄阳痿，离则梦遗滑精……种种病象，不胜枚举。且由于肝郁影响膀胱开阖，精关启闭，宗筋弛张，冲脉盈虚，莫不为之受累。是以临床上小溲的癃闭与遗沥，精液的遗滑与涩固、阳具的亢强与痿废、经期的趱愆、经行的涌滞，每呈颠倒逆乱之象，其兴奋（阳）与抑制（阴）过程的不平衡性与矛盾性，处处跃然可见。

《灵枢·阴阳二十五人》曰：“百姓之气血，各不同形。”《灵枢·通天》亦认为人有五种不同气质类型，如“凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等”，都说明人的体质是各不相同的。由于此种不同，就构成了各家后代具有各自不同的遗传素质——禀赋的特殊性，是导致人体对某种致病因素或疾病的易感性及其所产生的病变类型的差异性和倾向性的。

根本原因，这也是中医学整体观念的重要内容。不少癔症患者之所以易为七情所感而致病，确是与其禀赋密切相关的。这些人即使在不发病时也往往具有“神经质”的特征，即体内阴阳维系极其不稳，易偏易动易变的特性。“同一强烈的精神因素作用于不同神经类型的人，在某些人中可以引起精神病，而在另一些人中却不发生精神病；即使发病，其严重程度也不一样。”这一点在癔症患者身上也有类同体现，甚至可以作为一个重要的诊断依据。

综上所述，郁证的临床表现，尽管症状千变万化，错综复杂，但是仍有规律可循。笔者从较多的临床病例观察中体会到，凡是同一患者身上表现有阴阳交错，寒热混淆，虚实难辨，表里相夹，升降无常，上下互干，左右失匀，燥湿兼见等错综悖逆之象，其病位广泛而又不局限在某一特定的局部，经诸检查又难寻觅确切客观实质病据的时候，结合病史，体质，一般可以考虑诊断本证。但是，也并非说所有本证都是“查无实据”的。也有很多疾病（器质性疾病）可以并见或继现本证者，故不可因其有郁证的临床表现而概视为神经官能性疾患，从而不详察其病理变化，不深入仔细地探查患者的证候和体征，以致主观臆断，延误病机，遂乃愤事，岂可不慎耶！