近年来，随着中医理论研究的进展，对肝气（阳）虚证、脾阴虚证已有较多阐述，而对“肾实证”却颇少论及，实是中医理论领域中必须重视探讨的课题之一。说肾病既有虚证，也有实证，是有充足根据的。

肾病究竟有没有实证？笔者认为，回答应是肯定的。古今著名医家及医籍中，对此曾有论述，远在《内经》中就有记载。如《灵枢·本神》曰：“肾气虚则厥，实则胀。”《素问·玉机真藏论》说：“帝曰：愿闻五实、五虚。岐伯曰：“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实，脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚。”又云“浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗、得后利，则实者活，此其候也。”此“前后不通”指的即是肾实证候。《灵枢·经脉》：“肾，足少阴之脉，……为此诸病，盛则泻之，虚则补之。”“实则闭癃，虚则腰痛”亦指肾病有虚有实。《难经·五十六难》曰：“肾之积，名曰奔豚。”积乃有形癥块，亦属实证范畴。此外，《景岳全书》载有“肾实者，多下焦壅闭，或痛或胀，或热，盛于二便”，及至谢映庐、张锡纯亦分别有“肾实热”、“肾经实热”之记述；当今方药中教授也认为“肾无泻法”之说是不符合临床实际的，也就从反面肯定了临床上是有肾实证的。在临床实践中只要仔细辨认，肾实证并不鲜见，诸如相火偏旺妄动的遗精，湿热蕴结于肾的疲闭、石淋，以及部分水肿、腰痛、不孕、耳痛耳聋、奔豚等。

由此可见，说肾病既有虚证，也有实证，是有充分根据的。

既然“肾实证”是客观存在的，那又为什么在理论上和临床上，多少年来较少论及，甚至认为肾脏之疾，在治疗上是当“有补无泻”呢？笔者通过对有关文献的复习和探求，认为所云“肾无实证”者，其原因是多方面的，既有学术上的因素，也有学者本身认识上的根源。其一，肾病易虚。肾藏精主蛰，为先天之本。盖“先天之精”，受之父母，为人身之最基本物质，在人的整个生命活动过程中，生长壮老死无不与之息息相关，对如此重要之精，说只能藏而不能泻，是不难理解的。同时，肾又“受五脏六腑之精而藏之”，一旦其他四脏罹病，精血戕耗，化源不继，不独无多余之精归藏于肾，抑能反耗肾精本源，而致肾虚，张景岳说：“穷必及肾”，意即指此。其二，肾脏的生理病理特性与肾脏罹病的证候，既有联系又有区别，前者是后者的基础，后者是前者临床上的表现。肾脏由于其自身的特点，易现虚证，确是事实，但若据此而认为肾脏之病一律属虚无实，则未免失之偏颇了。按中医理论，疾病产生的病机，主要是邪正斗争和阴阳失调，前者以外感病为主，后者以内伤病多见。既言邪正斗争，邪气所犯，五脏均有受累可能；经云“邪气盛则实，精气夺则虚”，既病之后的病机辨证概念，对五脏同等适用，肾脏又岂能例外？！况肾又为水火之宅，阴平阳秘乃为常人，一旦失却平衡，阴阳水火出现偏亢，常会由此而滋生出寒、热、水、瘀之邪来，此“第二致病因子”的产生又为致病之由，当其太过时又何尝不能出现“邪气盛则实”的证候呢（即使虚中夹实也罢）？《中医理论研究》认为，实证时在病理形态上常可见以下几种病变—急性炎症、肿瘤、瘀血；当肾脏产生上述病变时，固然亦应归属为“实证”。其三，在中医学发展的历程中，出现了一些著名学者如钱乙、赵养葵、张景岳等，他们在理论上和临床上均极其重视和强调肾的重要作用，有的侧重肾之阴虚，有的侧重肾之阳虚。由于他们的学术威望，后世医家每多宗其理论观点演绎发展，某些学者甚至始终超脱不出“肾病概虚”的巢臼。其实，即使在强调肾虚的前辈医家的论著中，也有时隐约提到“肾实证”，只是未予正面承认而已。如张元素在《医学启源》中既说“肾本无实，本不可泻，……无泻肾之药”，且又云“知母，泻肾经火”，“肾虚则熟地黄、黄柏补之，泻以泽泻之咸”，岂不虚实并论吗？其四，肾在生理上的作用非常重要，其为水脏又与膀胱为表里，由于长期以来受“肾无实证”的影响，似乎肾不受邪，若云其属“实证”，则或诿之于膀胱，这样肾脏就成为永不受邪犯之地，不存在邪正斗争的场所，而其病也只能缘于阴阳虚衰水火失调所致之“虚证”了。基于上述各点，笔者认为“肾无实证”之说虽已沿袭久远，然对其立论却难以苟同，似有深入探讨澄清的必要。

形成“肾实证”的机理，大要不外如下数端，或因禀赋雄厚，肾气（阳）充旺而易亢，常可表现出一派实热腾扰征象。其次，五脏之气皆能由郁而痹，一旦肾气被郁，久而化火，即为“郁则少火变壮火”。且肾为水脏，主二阴，职司尿液之泌别。而二阴之开阖，多关乎水（湿）。一旦水湿聚积，又可由于禀赋阳盛阴盛之别，而有湿热、寒湿之异，故其不仅易为湿热之邪所充填，又能被寒湿之邪所困扰。再者，肾脏自身功能变动，代谢失常，可使人体内周流之津液精血变生聚积之水邪、瘀血而酿成有形之实邪，在病理上影响其他脏腑，互为因果。脾土壅塞，不能健运，则水液输运失调而致关门不利，使水聚为肿；肺主气而为水之上源，上源阻塞，肺气失肃，通调失司，则源头水聚必泛溢于下，遂使下游失于决渎而成水肿；肾为封藏之本，伎巧出焉，每与肝疏攸关，肝气（火）郁亢，每易导致肾中龙火腾越，扰动精关则阳强遗泄。既往讳言肾之实证，故常将上述肾实之象归咎于水湿困脾、肺气壅塞、雷火亢旺，而归并于他脏疾病之中。肾无实证之说得以长久沿袭，良由以也。

肾实证的临床表现，除了具备一般实证的共性脉症外，还当有它自身的特殊症状。《备急千金要方》云：“病苦舌燥咽肿，心烦嗌干，胸胁时痛，喘咳汗出，小腹胀满，腰背强急，体重骨热，小便赤黄，好怒好忘，足下热痛，四肢黑，耳聋，名曰肾实热也。”其后严用和诸家更有较详论述。

参合各家之说，归纳其病症特点，有如下几方面：

1.肾实者，或阳强而相火内炽，精难藏谧而妄遗，脉来尺部实大或弦或洪，舌边红赤，多见于青壮年男子体强壮实者，或脾胃湿热下注肾经，扰动精舍而遗泄，或因欲火不遂，肝气化火，累及于肾而逼精外泄，兼见精质稠腻，溲短黄热，舌苔黄腻，脉弦尺大等。故遗精一症，不独肾虚不固一途，是当明辨。至于肾气闭郁而不能运精，无精外泄之男性不育症，貌似肾虚，实乃肾实之候也。《河间六书》曰：“肾实精不运，……利肾汤主之。”盖指此耳。

2.水肿常责之于肾，《素问·风论》：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿”，其症颇与急性肾小球肾炎吻合。对此，临床习惯常以“风水”辨治，病机乃为源头壅塞，水流于下，泛溢肌肤使然。其病多有小溲短黄、少腹胀满急痛等肾系实证出现。临床所见尚有一些特发性浮肿和女子更年期水肿，亦常具有肾实证之征象。

3.对于流涎者，一般只言肾虚不能固摄津液所致，而明·章潢在《图书编·肾脏论》中说“邪气入肾则为唾”，是为肾实流涎之例。

4.耳病属肾实者，前贤亦曾论及，如明代章潢曰：“人之耳痛者，肾气壅也。”临床所见之部分暴发性耳痛、耳聋患者，均属此类。

5.腰为肾府，临床认为腰部症状为肾之外候。以往因受肾无实证的观点影响，常将腰之疼、酸、坠、胀，归为肾虚论处。其实，《金匮要略》所言寒湿伤肾的“肾着”证，当今所谓湿热蕴积而发之急性肾盂肾炎、肾石症、肾肿瘤、外伤扭闪以及部分腰肌劳损、腰椎骨质增生患者之腰部症状，其不伴肾虚兼症者，临床殊不鲜见。

6.《难经·五十六难》曰：“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。”乃指肾脏水寒之气自少腹向心下冲逆，痛势较剧，痛时有形可征，当属实证。只是久延不已，始能“令人喘逆、骨痿、少气”，而由实转虚。

肾实之证治当以“泻”，实属不移之旨。然对肾实之“泻”，特别要加以说明的是泻其肾中之邪，疏其郁闭之气机，导其泛溢之水湿，清其妄动之相火，而并非泻其自身（肾阴或肾阳）。所谓肾病“有补无泻”之误，或许就是混淆了“泻肾”的概念所致。

至于泻肾方药，在《笔花医镜》中已有所述，如泻肾猛将：猪苓；次将：泽泻、知母、赤苓、苡仁。泻肾方剂则有张锡纯的清肾汤（知母、黄柏、生龙牡、泽泻、海螵蛸、茜草、生白芍、生山药）、《医宗金鉴》清泄相火的封髓丹（黄柏、砂仁、甘草）、《证治准绳》治疗脾胃湿热流入肾经所致遗精的猪肚丸（煅牡蛎、白术、苦参、猪肚）等。

然泻肾之中又有温、清之别：温泻者，盖指温散犯肾的阴寒水湿之邪，如《金匮要略》治疗奔豚的桂枝加桂汤、治疗水疝的禹功散（黑丑、茴香）等属之；清泻者，泛指清泄肾中火邪之郁，通利肾中水邪之结，诸如《类证治裁》治疗石淋之加味葵子散（葵子、茯苓、滑石、芒硝、生甘草、肉桂），治浊的虎杖散（虎杖、麝香）和徙薪饮（陈皮、黄芩、麦冬、黄柏、白芍、茯苓、丹皮）等属之。

泻肾虽是治疗肾实之法，然而肾脏确具其他四脏不备的特殊性，必须予以充分注意。按肾乃人身阴阳之本，水火之宅，其间动态平衡极易偏颇，而对人身产生的影响极大。因此，清肾之中，苦不可过，以免化燥伤及真阴，通利之时，渗宜适度，求渔竭泽，枯涸肾水，殊属不取；寒不可极，当防凉遏，冰伏气化，损害真阳。是以清肾常配甘寒、咸寒滋肾之品或佐温化之味，其理在此。温肾意在散寒逐阴温驱水湿，苦温淡渗之时，当虑大辛大热化燥劫阴。是故宜遵“用寒不远热，用热不远寒”之旨，尤需中病即止，勿蹈治实遗虚之咎。