第5章　漫笔·医话

五脏之病，均有气血阴阳虚实之别，肝脏当不例外。然肝气虚证，临床颇少论及，近世医著及中医理论教材中也未给它以一定的位置，甚而有的医家竟认为肝脏之疾“有泄无补”。究竟有没有肝气虚证，它的证候表现和机理如何？对于此证又当怎样治疗？实是中医理论领域和临床实践值得深入探讨的课题。

肝气虚证是客观存在的，其理由是：第一，五脏之气病，大别有虚实两端。虚者有气虚、气陷、气脱；实者有气郁、气滞、气逆。五脏之气虚，常见的有心气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚，唯肝气虚证独缺。此似与以阴阳气血整体统一观为指导思想的中医理论体系，显有相悖之处。第二，肝气是为全身生理功能的表现之一，因此或因人体禀赋不足，肝用不展，或随人之年华增长，生发之气日趋衰减，或因疾病缠身正气耗泄，均可导致种种虚的见症。从生理病理而论，既然存在全身之气虚证，作为全身结构和功能单位之一的肝脏岂独无气虚证存在之理？！第三，就肝脏之生理功能而论，不言存在肝气虚者，或云此与肝脏之生理特性有关。诚然，肝为刚脏，体阴用阳，主疏泄，喜条达，具有升发之性，故肝脏之病易动易升易亢，病理上是常呈一派肝气有余之象，临床所见也多；然临床既多见肝用有余之证，必也存在肝用不及之候，且肝气有余，必耗损其肝体（肝阴肝血）；而人体之阴阳又是互相维系的，按阴虚及阳之理，肝脏焉有仅阴（血）亏而（阳）气不虚之理？！第四，肝气虚证，古今著名医家及医著中均有述及，考“肝气虚”一词，远在《内经》中已有记载，诸如《素问·上古天真论》：“男子七八肝气衰，筋不能动”，《素问·方盛衰论》：“肝气虚则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起”，《灵枢·天年》：“五十岁，肝气始衰”等。嗣后在《中藏经》、《备急千金要方》、《东垣十书》、《沈氏尊生书》等著作中，均或简或繁地论及了肝气虚。近代名医张锡纯、秦伯未、岳美中、蒲辅周等在其论述或医案中也都提及了肝气虚证。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“在肝气虚证上，只重视血虚而不考虑气虚，显然是不全面的”，这也确认了“肝气虚”证的客观存在。第五，在诊疗实践中，只要留意体认，肝气虚证也是不乏其例的，如临床所见的甲状腺功能减退所致的黏液性水肿，常伴有怯冷畏寒、精神疲惫、动作迟缓、下肢酸软无力、舌胖苔白等，多系肝之阳气不足，肝疏不及所致。仅此诸端，论证肝气虚证之存在，可谓有理有据矣。

至于形成肝气虚证之机理，亦较复杂。论其成因，大要或为脏腑柔弱禀赋阳气虚馁，肝气为之不振；或为情志所伤，气滞失疏，肝用不展，久则因郁致伤，导致肝气不敷；或为肝体不充，阴血不及，无以滋养化生肝用，阴病及阳，肝气不支。且肝脾、肝肾之间，又为木土互用，母子相依，每为因果，脾肾阳虚常可累及肝气，肝气虚证乃由生焉。由此可知，临床上肝气虚证独见者较少，并见者恒多；原发者罕见，继现者不鲜；是以此证经常并见或继见于脾肾阳（气）虚之中，或肝气郁结、肝阴（血）亏损之后。这也是肝气虚证易于淹没于上述证候之中而不易为人察知识别，甚至被误认为不存在肝气虚证的重要原因之一。按疏泄，是肝的重要生理特性，而肝之疏泄功能涉及面较广，并不单纯局限于气机的调畅，还可影响到精神活动之扬抑、精微物质之生化、人体气血之输运。因此，肝疏太过，既有“乘土、刑金、冲心、耗肾”之变，肝疏不及，又可影响心神之运机，脾土之斡旋，肺气之敷布，肾精之藏泄。由此可见，肝气虚之病理涉及面广，证候表现纷繁复杂，是肝气虚证不易识别的又一原因。

肝气虚证的临床表现，可以具备气虚的一般共性症状，诸如精神疲惫，四肢无力，语音低微，气短自汗、动则尤甚，脉弱无力，舌淡胖大边有齿痕等。然气是人身功能活动的动力，因此肝气虚弱就必然会有肝脏本身的生理功能低下的临床表现，有它本身的特殊证候，这是甄别肝气虚证的关键所在。

肝气虚之证候，《太平圣惠方》早有记载，其云：“肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满不欲饮食，悒悒情不乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦，头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜悲。”《济生方》对于此证亦有较详论述。当今学者唐学游、唐罡在《郁证论》中，对肝气不足证的症状也有如下记载：胁肋疼痛，惕怵易怒，筋脉挛缩，目无所见，疲乏无力，少腹疼痛，女子月经提前，男子睾丸上缩，舌淡苔白，脉虚弦无力。并认为，临床多见性格内向，情绪不稳的中年以上女性患者。从临床实践可见，大体可归纳为下列几方面：

其一，属于肝脏本身功能低下者：肝主疏泄，肝气虚弱，必然要涉及人之神志、气循等方面的功能改变。肝的功能与精神情志活动戚戚相关，故向有“肝主谋虑”之说。肝疏不及，气虚不能舍神，神机不运则令人悒悒不乐，志虑不伸，忧郁消沉，思维不敏，健忘懈惰，神志呆钝，心中空豁。易现惊恐惕惧；如人将捕”之状。《灵枢》曰：“肝气虚则恐，实则怒”，患者常表现白昼孤僻寡欢，夜间梦多寐少易醒。临床可见不少老年脑动脉硬化病人出现精神症状者，多见有肝气虚证，乃肝气怯弱力薄，神思不得伸展所致。肝主藏血，一旦肝气虚怯，血少气推，不仅令人肝血少藏且易导致肝血瘀滞，如有些慢性肝炎、肝硬化患者，久病肝气虚弱常出现肝脾肿大，面色晦黯黧黑，精神怠惰，下肢疲乏，龈血甚至呕血黑便。也有始因肝失藏血之能导致大量失血，肝气随其血泄形成肝气虚证，如某些席汉氏综合征患者每有此等病理及证候出现。肝开窍于目，肝病可见眼部之症不言而喻。经云“肝（目）得血而能视”，今肝气虚弱，则肝血不能随气正常输布供奉，目睛失养，视觉功能减退，“睛昏”、“目盲”诸症皆属于此，故云“肝和则目能辨五色矣”。肝主筋，其华在爪。经云“肝，淫气于筋”，筋健，运动功能乃得正常。“肝为罢极之本”，若肝气虚而失疏，筋腱失于温煦，筋乃缓纵，运动不得自如，是以膝胫酸软、疲惫懈惰、肢端麻冷、爪甲枯糙不荣之症乃作。《医学入门》谓：“虚则关节不利，腰连脚弱”，即是指此。证之临床，周身极度疲劳，尤以两侧下肢痿软无力，不为休息所缓解，乃常为肝气虚证的重要指征。临床上西医的视神经脊髓炎、帕金森病的某些证型常有此等证候表现。

其二，在肝脏经络循行部位出现的相关症状：按两胁为肝之分野，乃足厥阴肝经循行所过之处，故肝病最常见的症状当数胁肋疼痛，《古今医鉴》云：“胁痛者，厥阴肝经病也。”然肝气虚者，虚而少疏，滞而失养，是以胁痛者亦隐隐而作，悠悠不止，共势不剧，乃一派虚颓不振、气机失达之象，《灵枢·本神》有肝病“两胁骨不举”之症，当指此候。头为诸阳之会，足厥阴肝脉上出额与督脉会于巅顶。肝脏阳气升发，髓海可得温养，则神采奕奕，精力充沛；肝气虚怯则清阳不升，精髓空虚失煦，反为浊阴寒冷之气充填，是以巅顶疼痛、呕泛涎沫、脉形沉细为其特征。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》寒中厥阴，肝气（阳）困顿的吴茱萸汤证，似当属此。此外，临床上有些高血压患者血压持续升高，但表现以巅顶头痛，却少一派肝阳上冒之症，有用温养肝气、驱除阴霾而效者，也实为肝气虚之候。肝之经络还循外生殖器和少腹而行，因此有些生殖系之症状也多与肝有关，《素问·上古天真论》云：“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少。”故男子肝脏气虚用怯，每见阴缩囊冷精少，妇人则见经行衍期、量少色淡、滴漏不畅。临床肝气（阳）衰竭危重患者之“囊缩（阴萎）”，亦屡见不鲜。至于西医学之内分泌功能紊乱，尤其是内分泌功能减退，如“甲减”、“席汉氏综合征”之性功能衰退及毛发稀疏脱落之征，皆与肝气（阳）虚衰有关。

肝气虚证之脉象，历代医家均少论及，李东垣曰：“弦脉，总是阴阳不和，肝气上逆。”一般总称肝病脉“弦”，此多为肝用有余或（肝）体虚用实之脉象，显然不是肝气虚弱者多见之脉。验之临床，肝气虚证脉多沉微涩弱，纵见弦脉亦是大而无根。严用和论肝气虚证言：“诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也”（此滑脉似当存疑），《金匮要略》云：“脉大为劳，极虚亦为劳”，当赅属之。

总之，肝气虚证的临床表现，既有广泛存在性的一面，又有缺乏单纯性的一面，因此易于与其他证候混淆或淹没于其他证候之中，故必须重视与他证的鉴别，而使之显露其固有特征。

一是肝虚与肝郁之别。按肝气之用，贵在疏泄，一旦肝气虚弱，必致肝用不展，导致疏泄不及，此乃“因虚致郁”。因此，肝气虚证临床上除表现有一派气虚的脉证特点外，有时可兼有肝气郁结涩滞之征，如情志悒郁不乐、胁肋胀痛隐隐、胸闷、脘痞腹满等。然单纯肝气郁结者，多有明显的七情因素，且病情进退每随情志抑乐为转移，病程多短，属实证者多，且其胀痛闷郁之症远较肝气虚证多而突出，并可见升散上逆之象，如嗳气呕逆诸症。而肝虚兼郁者，临床虚证多见，且多不以情志为转移，绝少肝气上逆之象。病者脉象亦有虚实差别。一以气郁为主，一以气虚为重，不难分辨。诚然，临床也有因郁致虚者，然此久延不已，则常先导致肝阴（血）亏损，再进一步演变为肝气虚证，由郁迳至肝气虚者甚少。

二是气虚与血虚之异。肝之气血，生理上相互滋生，病理上每亦相互影响。肝气虚证与肝血虚证，在临床表现上亦有易混淆之处，如两者均可表现为头痛目眩、疲惫懒动、毛悴色夭、发枯干涩、爪甲不荣、肢体运动障碍等症状。经云“气主煦之，血主濡之”，故从病机分析，属于肝气虚者重在筋腱萎废不用，且多伴有四肢厥冷等虚寒外露之象。属于肝血虚者，责在筋脉拘挛麻木，多伴皮肤粗糙、爪甲不荣、掌心亢热等阴虚内热之候。前者如低钾血症之弛缓性瘫痪多见之，后者如高血压、中风后期之痉挛性瘫痪多见之。一张一弛，在气在血，尤当细审。余等曾治一朱姓女病人，头昏肢麻，疲惫已历半载，他院疑为“血亏”，然化验红细胞、血红蛋白尚属正常范围，屡服铁剂、二至丸不效。询知头昏肢麻诸症，每于闭目养神或安卧之后可缓，骤立之际则旋即目眩昏蒙有倾跌之感，察其舌质略红、苔薄白，脉沉细，始悟及诸症虽似肝血不足之象，良由肝气虚怯疏泄无能，不能运血奉盈诸经所致。故以补肝气着手，佐以活血通络之品，调治半月诸症渐消。此实初期辨证之讹也。

三是肝病与脾病之分。肝之与脾，关系密切。唐容川曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之症，在所不免。”肝气虚弱，肝用不及，则木不疏土，是以纳少、腹满等中焦症状多见，因此易与肝脾（胃）不调之证混淆。然肝脾（胃）不调，乃由肝气失达、横逆犯中所致，临床所见当现胸闷、脘腹阻胀、呕吐嗳逆、脉弦等一派实证，而肝气虚者之脘腹胀满，乃虚满而非实满，绝少嗳逆、呕吐等肝气升逆之象，脉多沉细或迟，并伴一系列气虚之证，是以为辨。余等曾治一丁姓慢性肝炎患者，每以胁肋疼痛，脘腹胀满，不思纳谷为诉，初以疏肝理脾着手乏效，再细辨之，则知其腹虽胀而喜按，脘虽满而不嗳腐，胁虽痛而隐隐不剧，并见神疲力怯，入暮困顿，改从温养肝气之法，投以黄芪、苁蓉、龙眼、芡实、干姜等，病情乃得迅速改观。

四是肝虚与肾虚之歧。肝之与肾，犹子之与母，肝气有赖肾气充养而振其用，肝气虚者每可牵累其母，导致肾气（阳）亦虚，是以与单纯肾气（阳）衰退者酷似而不易区分。盖肝气虚者，当以巅顶空晕，目视 ，运动迟缓，肢乏力惫，忧郁胆怯，神思困顿为特征，良由肝气升发不及所致，且可伴有血虚之候。肾虚之证，固然可见全身气虚之象，下元虚惫尤为明显，常苦于腰酸、膝软、足弱，而少兼有血亏之象。

有关肝病的治疗，前人论述颇多，方药亦众。然有关肝气虚的治疗，前人专论者却少。

按肝气虚证，既属肝脏本身功能衰退，是属虚寒范畴，治当温补无疑，盖“虚则补之”、“形不足者温之以气”，《内经》早有明训。但由于肝气虚证的证候特点，治疗上自有独特之处，有仔细研探之必要。

肝为刚脏，体阴用阳，有肝阴（血）易损易虚，肝阳（气）易动易亢之特性，《血证论》谓“肝胜其经名为厥阴，谓极之尽也，阴极则阳复”，故治此证尤当与一般气（阳）虚证单纯一味温燥辛热补益者异，宜取景岳之“阴中求阳”法，予以温养。所谓温者，投甘温之剂，以助肝气生发之性，而除内生之寒，所谓养者，补中兼润之意，盖即温而不取燥烈，养而避弃柔腻，此乃为肝气虚证的特性而设。诚如《石室秘录》所载：“肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽，其权挟丁，用热不远寒，用寒不得废热，古方治肝之药，寒热配用，反佐杂施，职此故也。”是以治此等证，常补中带滋，温中带清。补肝气之药，历代医家及近世名医分别列出一组药物，涉及的药物有50余味之多。诚然这些药物均可或多或少地从不同侧面发挥其补养肝气以助升发的作用，诸药中以黄芪、党参、肉从蓉、菟丝子、巴戟天、黄精、萸肉、小茴香为首选。肝虚则易生寒，又当投以附子、肉桂、仙灵脾、仙茅、羊肝、鹿角、干姜、紫石英、吴茱萸之类。张锡纯氏以黄芪为补肝要药，曾云：“用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品。”实为经验之谈。余等曾治某女性继发性甲状腺功能低下患者，其初罹“甲亢”用放射性碘治疗后转为“甲减”，虽用甲状腺素替代治疗而效果不彰；患者终日形寒凛冷，皮肤苍白而乏淖泽，神倦嗜睡，记忆力减退，厌食便秘，形容呆板，表情淡薄，面 虚浮，肢冷而肿，舌质淡胖，苔薄脉缓，辨证良由始为阳亢肝用有余，热极反寒，由实转虚，而现一派肝肾俱损，阳微阴弱之象，故用黄芪、菟丝子、苁蓉、锁阳、巴戟天、仙灵脾、枸杞子、五味子、首乌、当归、西小茴、桑寄生、鹿角片等，以温补肝肾、振奋阳纲为主，并参以温润护阴、辛疏升发之品而获效。

其次，《内经》有“肝欲酸”、“肝苦急，急食甘以缓之”的记载。秦伯未依此经旨，而定出四个治疗肝病的基本法则，即：①补肝用酸味；②缓肝用甘味；③疏肝用辛味；④清肝用苦味。简言之，即酸甘化阴、辛甘化阳、苦寒泻火、甘寒生津等。结合肝脏可阴可阳的特性，在用补肝气温养法中宜参酸甘之味，实寓酸甘化阴之意。盖肝气虚者虽言其气虚阳衰，多伴有津亏血少之情，故用酸甘化阴之剂既可滋养柔肝，又可益阴和阳，使温补而不燥烈，常在温养药物之中参用乌梅、五味子、宣木瓜、熟地、阿胶、丹参等补养肝血之品，防其阳升火动之变。由此可见，肝气虚证的治疗用药实不同于一般单纯气虚证。

若肝气虚证伴有肝郁气滞、因虚致郁者，则在温补之中又宜参舒调肝气之品，此即《内经》“以辛散之”之法，临床常配以老苏梗、郁金、香附、柴胡、路路通、九香虫、玫瑰花、苏罗子等，既可条达肝气之郁，又助肝气升发之性。但又不能过于辛香流窜更耗其气、伤其阴，而贻肝阳失恋上冒之弊，这也是在肝气虚的治疗中应注意的一个侧面。

*：本文系与潘文奎教授（已故）合作撰写，刊载于1982年第1期《江苏中医杂志》，现经部分修改补充。