第三节　短杠杆微调手法体系临床指导思想

网络上有句话说得好，“思路决定出路”。在现代社会中，无论从事什么职业，决定成败的关键因素还在于个人的思维习惯。在笔者推拿工作生涯的几十年中，对社会上关于推拿医生的评价感触颇多。多数病人对推拿医生的好评往往在其体力和技艺上，很少有在综合能力方面评价，更不用说在临床思维方面的好评。我个人认为这种评价对学科是一种耻辱，作为一位现代推拿医生，笔者对自己和学生更强调临床思维对医生及医疗工作起着更重要的作用，而不是体力和手法技能，推拿医生固然要用双手来治病，更重要的要用头脑来治病。

一、排除性临床思路

临床思路，是指医生在从接触病人开始，思考疾病原因，采用检查项目，做出诊断及选择治疗方案的过程。清晰的临床思路，是诊断正确、疗效确切、防范医疗事故发生的保障。养成良好的临床思路，取决于两方面的因素，即医生临床知识和经验是否丰富及是否养成良好的思维习惯。实践中临床医生的思路可分为求证性思路和排除性思路。所谓求证性思路是指医生在接触病人之后，往往把病人的症状、体征与某一种或某几种具体疾病联系起来，然后在体格检查、实验室检查、影像学检查及功能性检查中注意收集与这些疾病有关的资料，以证实病人是否患有这一或这些疾病。临床上大多数医生在处理病人过程中往往容易陷入求证性思路的泥潭。

求证性思路的误区之一是容易误导医生。医学方法学上有所谓的“专科综合征”一词，这一名词并非指病人的疾病，而是指临床医生的思维习惯，偏好把病人往自己熟悉的疾病方向靠拢。许多病人往往有这样的经历，当他患某一表现不典型的疾病时，在心血管专科会被诊断为“心脏病”，在消化科可能得到“食管反流”的结论，在神经科却被认为是“身心疾病”，而在呼吸科还可能有“过敏”的结论。何况许多脊柱疾病本身并没有特异性的症状体征、实验数据、影像学征象和脏腑功能改变，而是通过对临床资料的综合分析，才能得出正确的诊断。而求证性思路的医生，会在先入为主观念的支配下，无意识地过度重视有利的依据而忽视不利的资料，从而做出错误的诊断和处理。如临床上腰椎间盘突出症和腰骶神经鞘膜瘤的症状体征、脊柱X线征象十分相像，均可表现为腰痛伴下肢放射痛，出现坐骨神经损伤体征和脊柱保护性畸形。如果医生用求证性思路来分析病情，很容易把一个腰骶神经鞘膜瘤误诊为腰椎间盘突出症。

求证性思路的误区之二是容易忽视主要疾病之外的并发症、兼杂症。尽管在教材和专著中，不同的疾病分得很清楚，井井有条。临床实际中，病人并不会患某单一疾病，而可能同时存在多种相关或不相关的疾病。如临床上经常遇到一些患有脊柱退行性疾病的患者同时出现脊柱的转移性肿瘤病灶。由于肿瘤病灶并无特异性临床表现，有时较小的肿瘤病灶又不易为X线检查所发现，采用求证性思路的临床医生就会满足于主要疾病的诊断成立而不再考虑是否存在其他的可能性，使得并发症、兼杂症被人为地忽视。

所谓排除性思路是指医生在接触病人之后，并不把其症状、体征与某一或某几种疾病联系起来，而是通过追问病史、体格检查、实验室检查、影像学检查及功能性检查等不同方式，逐一地排除引起这些症状、体征的各种可能性。若某一可能或某几项可能通过种种方式仍不能排除，则为患者的最后诊断。

采用排除性思路，可以避免求证性思路容易引起的失误。其一是不会误导医生自己，以前述的腰椎间盘突出症与腰骶神经鞘膜瘤为例，采用排除性思路者，当听到病人主诉为腰痛伴下肢放射痛后，并不会把思路集中在某一具体病上，而是首先考虑哪些部位的病变会引起这一临床症状。根据神经疼痛的特性，医生首先把注意力集中到从脊髓到坐骨神经干的这一段区域。通过体格检查，可以证实病人的坐骨神经痛属于根性痛。但根性痛并不等同于腰椎间盘突出症，其他根性的病理因素如骨赘压迫、神经变性、局部炎症、占位性病变，均可产生相同的症状体征。椎间盘突出引起的根性压迫有其特殊性，即椎间盘内压的变化对根性压迫有着显著的影响，如平卧时椎间盘内压降低，神经痛可明显减轻，而起立或坐位时椎间盘内压增高，神经痛就立即加重。腰骶神经鞘膜瘤为神经根部的占位性病变，其疼痛的程度与椎间盘压力变化无关而呈慢性渐增性特性，再通过CT等影像检查，若发现椎间盘突出的程度与临床症状体征不相符，即使不能直接看到神经鞘膜瘤体，也可将该疾病完全排除在外，不至于延误病人的诊治。

其二是不会忽视主要疾病之外的并发症、兼杂症。再以前述的腰椎退行性骨关节炎合并脊柱转移性肿瘤为例：当医生发现患者腰椎退行性骨关节炎不可排除之后，排除性思路并未结束思考过程，而是会结合患者的临床表现特点，进一步排除有无脊柱转移性肿瘤的可能性。脊柱X线检查未发现骨质的变化，同样不能排除转移性肿瘤的可能，若能结合疼痛以夜间为甚，疼痛严重而神经定位体征模糊等特点，自然会引起足够的警惕。

由于求证性思路使得医生能够通过较少的步骤，就找到疾病的答案。而且在多数情况下，这一方式并不导致对疾病的错误判断和错误处理，因而医生会自然而然地养成求证的临床思路。而排除方式则要求医生有广阔的知识领域和临床经验，并且必须经过远多于证明方式的步骤，才能找到疾病的答案，因而不经过严格的训练和长期的临床探索，是不易养成的。

因此，笔者建议，推拿、骨伤科专业医生需要养成良好的临床思维习惯，对于任何一个病人应这样考虑问题：

二、诊察和思考时需要明确的问题

1.明确病变的部位和组织

脊柱疾病的特点是一处很小的病变可引起范围广泛的疼痛和运动功能障碍。且由于躯体神经反射、交感神经反射及肌—筋膜紧张的应力链机制的介入，有时症状表现的部位与病源可能有较大的差别。因而在临床诊断过程中，医生的思路应尽可能宽广些，以查明病变究竟在哪一部位，是在症状表现部位还是在与之相关的远隔部位；病变的组织是软组织还是骨关节、神经压迫在椎管外还是椎管内、神经损伤是功能性的还是器质性的。

2.明确病变的性质

引起疼痛和运动障碍的病源性因素很多，其治疗原则和预后截然不同。损伤、退行性病变及一些免疫源性病变导致的疼痛和运动障碍通过推拿治疗可以获得满意的疗效，先天性畸形所引起的疼痛、运动障碍应用推拿治疗的效果就要受到限制，而感染、结核、肿瘤引起的疼痛和运动障碍用推拿手法治疗不仅于事无补，甚至会对患者造成医源性损伤。故确定了病变部位和组织后，要进一步考虑病变的性质，究竟是损伤、劳损、退行性病变、免疫性疾病还是感染、肿瘤。

3.明确病程的急缓

发病的急缓，病程的长短对治疗方法和治疗效果有很大的影响。急性损伤和疾病尽管症状剧烈，但病理改变较为单纯，通过手法治疗，一般都能获得较快且较好的疗效。慢性疾病和劳损的病理改变要复杂，由于神经血管的粘连、骨质的显著增生，为手法治疗增添了障碍，不仅疗效降低，而且操作稍有不当，即可能产生不良后果甚至意外。

4.明确患者的体质、并发症

脊柱疾病的治疗是围绕着减轻疼痛和恢复肢体正常运动功能这两个关键环节进行的。脊柱疾病本身不会对患者生命活动构成威胁，但推拿手法及辅助疗法如牵引、椎管内封闭的实施，可能会引起不良作用、手法意外及心血管系统功能的改变。若患者的体质较弱，或有严重的并发症存在，这些不良作用、手法意外及心血管系统的功能改变，有可能对患者的健康形成不利的影响，产生一定的危险性。故除了对本科疾病的明确诊断外，对患者的全身健康状态及并发症也需要进行认真的思考。

5.明确当前的主要矛盾

对于一些复杂或严重的疾病，或患者具有多种并发症、兼杂症，往往有许多症状或临床问题同时需要解决。但从临床实际来看，这种愿望是不现实的。饭要一口一口吃，仗要一个一个打，医疗问题也同样只能逐步地加以处理和解决。因而，当临床出现许多问题需要解决时，必须仔细分析该患者当前的主要问题或疾病的主要矛盾，只要解决了主要问题或主要矛盾，次要问题或次要矛盾也会得到缓解。而若主要矛盾得不到解决，其他的次要矛盾也不易得到解决。如腰椎间盘突出症急性期患者既存在着神经根的机械压迫、神经根管内的炎性肿胀，同样存在着腰背肌肉痉挛、后关节错位、下肢软组织继发性损伤等病理改变。由于神经根的机械压迫是当时的主要矛盾，只要以脊柱调整手法达到神经根的减压，其他问题会随着缓解。但如果病人的突出物巨大，已经存在严重的继发性椎管狭窄，单次手法难以实现神经根减压的情况下，就要把治疗的重点放在抑制神经根管内的炎性肿胀上，可采取椎管内封闭的方法暂时达到这一目的。待椎管内肿胀初步得到控制后，再行手法减压，结果就要安全得多。而腰椎间盘突出症的后期则以腰及下肢的软组织损伤为主要矛盾，这时患者尽管可以存在着类似神经根受压的下肢疼痛，但治疗的重点应放在下肢软组织松解上，而很少需要应用脊柱调整手法。

三、树立整体观念

由于受到神经节段支配理论根深蒂固的影响，以往在认识脊柱疾病时仅仅注意到退变或损伤对节段水平椎管内外组织的影响；探讨脊柱手法作用机制时，也仅限于节段运动对局部神经根管和椎管管径、椎间盘和后关节内压、节段神经根及脊髓的机械力变化或局部血循环的影响。筋骨损伤和疾病往往较多地反映为局部的病变，容易使临床医生形成只见局部，不见整体，只见树木，不见森林的机械观点，成为“头痛医头，脚痛医脚”的庸医。

人体是一个有机的整体，器官组织之间、脏腑经络之间、皮肉骨骼关节之间均存在着密切的联系。局部肢体不能不受到整体结构和功能影响，局部病变又能引起整体其他部分结构和功能的继发性改变。因而作为一个现代推拿医生，必须自觉养成整体观念，在检查诊断局部病变的时，要考虑到脏腑、经络、气血及筋骨等身体其他部分对患者证候的影响；在选择推拿治疗方案时，要采用整体治疗方法。

整体观念是中国传统医学的两大基石之一。推拿作为一种外治法，在躯体外部施加手法来治疗局部或全身的疾病，这就牵涉到人体整体联系规律的范畴。现有的实验研究资料都证实神经系统是联系人体各部的通道，而经络系统仍未能找到存在的客观实体依据。但经络实质现代研究的神经说的主要功绩仅在于解释人体整体联系的机制，却不能回答人体两点联系的特殊性问题，或穴位疗效的特殊性问题，也不能为临床工作提供直观的指导性工具。反之，中医的经络学说虽不着重考虑整体联系的内在机制，却系统地总结了人体整体点对点、点对部位、一点对多点、一点对多部位、多点对多点、多点对多部位的联系规律，适用于指导临床诊察、分析疾病，选择穴位。除经络的整体联系理论外，脊柱推拿所要研究的整体联系规律还有两个方面。

1.躯体—内脏联系规律

脊柱疾病不仅会引起躯体神经系统管辖的组织的病变，出现以颈肩腰腿痛为主要特点的临床综合征；也可能影响自主神经（以交感神经为主）所管辖的组织病变，产生以局部或全身小血管、腺体、平滑肌功能紊乱为主要特点的脊柱相关性疾病。同样，采用脊柱推拿方法，不仅可以治疗颈肩腰腿痛，也可治疗诸如头痛、眩晕、目糊、耳鸣、胸闷等一系列内伤杂病。脊柱推拿的躯体—内脏联系主要研究脊柱—内脏联系的规律，即脊柱损伤和退变对颈胸腰段交感神经和骶段副交感神经的影响及对内脏本身的影响。这方面的工作已经起步，也逐步积累了一些理论和临床资料，但躯体—内脏联系的研究还是处于起步阶段，尚待进一步深入。

（1）脊柱损伤、退变与自主神经易化：

自主神经易化是脊柱疾病及脊柱相关性疾病中普遍的病理生理紊乱，自主神经的过度兴奋或长时间兴奋作用于组织或器官将导致靶组织和内脏器官的慢性循环障碍，削弱组织器官的功能，改变器官和组织对激素、传染原和血液成分的反应，引起细胞代谢的改变，甚至伤害机体组织。

尽管脊柱损伤、退变与自主神经易化是一普遍现象，但脊柱损伤和疾病往往并不与自主神经易化呈线性相关，有时很轻的脊柱损伤或疾病可出现严重的自主神经易化症状，而严重的脊柱损伤或疾病却引起很轻的自主神经易化现象。自主神经易化是否及程度还和脊柱病变的方位、节段有关，与人体的先天素质（遗传体质）有关，都需要进行深入的研究。

（2）躯体—内脏反射：

躯体—内脏反射定义为源于躯体神经的传入神经纤维，通过传入信号可引起自主神经紧张性的改变，进而导致内脏功能改变甚至组织病变。疼痛传入纤维在通过中间神经元时，不仅刺激了脊髓内的交感神经的节前神经元，还使其靶器官发生变化，导致内脏功能紊乱或疾病。临床上可看到脊柱损伤或脊柱退行性病的患者，只要其病情严重到—定程度或已延续—定的时间，往往合并明显的交感神经紊乱的现象，如肢体发冷、疼痛随环境温度增减等。目前，已经在躯体—心脏反射、躯体—血管反射、躯体—消化反射及躯体—膀胱反射等方面开展了一些研究工作。但不同实验间数据不一致甚至相互矛盾的现象相当普遍，需要进行重复实验以进一步验证结果的可靠性。

（3）脊柱相关性疾病：

近20年来，脊柱相关性疾病的概念开始为医学界接受，以脊柱相关性疾病的理论和方法治疗一些内脏疾病已成为推拿临床创新的一条途径。尤其是一些采用常规方法治疗无效的临床疑难杂症，如眩晕、失眠、疲劳、尿道口综合征等，以脊柱相关性疾病的理论和方法治疗却取得了出乎意料的良效。

目前需要解决的问题是，如何将脊柱相关性疾病与其他病因引起的内脏疾病鉴别区分开来，即脊柱相关性疾病的诊断和排除标准。由于脊柱相关性疾病的临床表现与一般内妇五官科疾病之间并无本质性的差异，且脊柱退行性变化又是相当普遍的临床现象，若单凭患者存在内脏或其他器官的问题并见到脊柱退行性变化，就当作脊柱相关性疾病诊治，一方面会造成医疗资源的浪费及临床疗效统计的偏差，另一方面可能会导致患者病情诊治的延误。

另外，目前有关脊柱相关性疾病的理论认识仍嫌粗糙，虽然可以初步解释脊柱相关性疾病的发展机制，但在临床理论指导上，尤其是当用于疑难病鉴别分析时，就会感到理论上的短缺。

（4）自主神经易化的治疗：

一旦自主神经易化现象（包括交感易化和骶组副交感易化）发生后，会沿着其自身发展规律演变。对于躯体神经出现的症状和体征，只要解除了对躯体神经的压迫或刺激，临床症状会即刻出现好转或消失。但自主神经易化的症状，并不会随对神经压迫或刺激的消除而立即改善，而是要在一定时间内继续沿自身的轨迹演化下去。所以，除了脊柱手法外，自主神经易化治疗方法仍需进一步发展和积累，以形成体系。

对交感易化的治疗，除了脊柱手法外，主要采用交感神经封闭的方式。颈部交感封闭的穿刺方法较简单，易于临床广泛应用，但胸、腰交感神经封闭的穿刺途径就十分复杂，应用时也带有较大的风险性，难以推广。中医中药对交感易化治疗方面，可做出一定的成绩。我们近几年来，逐步摸索出了抗交感易化的系列协定处方，简言之就是调和营卫、益气升阳和温阳通络三法，根据交感易化的轻重程度而使用。

2.人体力反馈调整系统——十二经筋

事实上，人体运动系统就存在一个力反馈控制系统，称为本体感觉系统，通过一系列运动器官或运动组织内的张力感受器来感知各关节的空间位置及运动状态变化，并控制人体姿势和运动的稳定。笔者认为，经络学说中的“经筋”，可能就是人体力反馈控制系统的组织形式或组织模式。

（1）问题的提出：

十二经筋是经络的外周组成部分，连属于十二经脉，行于体外，不入内脏；起于四肢末端，走向身体和头部；分成多段，每段均起止于上下关节，与人体肌肉、肌腱、筋膜组织的分布特征相似。其次，筋在医古文中的解释有两种意义：“筋，肉之力也”，显然指的是肌肉组织。“筋，束骨利关节也”，明显指的是关节囊、韧带、筋膜等胶原结构。唯一能够将两者统一起来的只有位于肌肉、筋膜组织中的本体感觉神经。中医传统经筋病变理论早在三千年前就提出的“寒则筋急，热则筋弛”理论直到今天方获得西方现代医学的知音，他们建立在“肌筋膜平衡”理论之上的拮抗肌群“强直-无力”学说几乎与中医经筋病理论如出一辙。

经络系统可看作是人体接受内外环境刺激的自反馈控制系统，但穴位、经筋、皮部三个接受刺激和输出调整信号的子系统之间有无分工协作的任务呢？尚未有人进行过类似的思考，更不用说实验的依据了。笔者认为，经筋对刺激信号的敏感性，可能跟穴位及皮部之间存在着差异，经筋系统是特化的力敏感反馈控制子系统，对机体运动器官组织内的张力变化具有特殊敏感性，并依此而发出传入信号供高级中枢对人体的姿势和运动状态进行协调整合。笔者提出这一认识是建立在多年对这一问题的反复思考之上的，近年来也开始得到一些实验数据的支持。

（2）纵行跨节段、跨区域联系、协调方式的必要性：

经筋的走向基本上是沿着身体纵轴条形分布的，这就引来问题，究竟是人体哪方面的生理需要造成了这种特殊的整体联系形式。根据进化论观点，生物体的结构随着功能变化的需要而发展或退化。即使经筋（包括经络主干）的这种纵向条状分布联系是毫无理由的进化突变，如果这种纵向条状分布没有生理性功能需要的不断强化，最终也会逐渐退化。而从动物实验及兽医临床实践看，经络现象在哺乳动物普遍存在，说明生物的生存和进化过程中确实需要纵轴向对称性条状组织形式联系、协调的生理功能。

那么究竟是何种生理功能活动需要纵轴向对称性条状的联系、协调方式呢？中枢神经思维功能、循环功能、呼吸功能、消化功能、泌尿功能还是免疫功能都没有理由需要这种纵轴向对称性条状组织形式的整体联系、协调方式，是机体的运动和平衡功能需要这种纵向整体联系模式。再从生物的化学敏感性、电磁敏感性来讨论，这两种敏感性均以精确的远程靶目标为组织形式，排除了跨节段、跨区域选择性自组织的必要性。而只有肢体运动的协调和平衡需要跨节段和跨区域组织协调形式的存在。以水螅为代表的网状神经系统动物在受到任何伤害性刺激时，均做出千篇一律的全身性团缩抽动，而任何一个作用于哺乳动物的伤害性刺激，会依据刺激点的变化和周围环境的不同，做出恰如其分的躲避反应。

机体的运动和平衡功能虽然由大脑运动皮层所控制，但必须依靠来自肌肉、肌腱、韧带、关节囊中的本体感受器不断传入有关肢体关节位置和运动状态的信号来反馈控制运动的准确性及协调性，并与肢体血液供应、循环、呼吸、消化功能变化生理匹配。否则必然会出现动作笨拙、僵硬、抖动，不能完成精细动作，甚至摔倒等现象，如锥体外系疾病所表现的症状。

在一个步态周期的右足离地摆动相，骨盆右高左低地倾斜，躯体重力由两足支持逐步转为全部由左侧股骶弓支撑，右侧髂骨相对骶骨后旋，髂嵴抬高，骶骨在左侧骶髂关节面斜轴上向后方旋转；右髋关节由后伸转为前屈，左髋关节由中立转为后伸；右膝关节由伸直转为屈曲，左膝仍保持伸直状态；右踝关节由背屈转为跖屈，左踝关节由中立位转为背屈；右足前部蹬地而右腿向前迈出。显然，由于多数肢体运动是多关节运动，需要多关节运动和姿势反馈信号的控制，肢体纵向条状分布的本体感受器组织形式就成为其功能上的必要。

（3）张力反馈系统：

本体感受器主要分为感知肌肉收缩状态的肌梭和腱梭及感知肢体运动状态的韧带、关节囊感受器。本体感受器是一种张力敏感性机械感受器，对纤维长度或张力的变化非常敏感。与其他内外感受器不同，本体感受器是一种非适应性型感受器，一般很少在持续刺激强度下出现感觉耐受现象。只要在适宜的频率范围内及张力情况下，就会通过脊神经后根将传入冲动持续的传至脊髓。

受脊柱空间序列、躯体姿势、神经刺激和关节紊乱等原因影响，肌肉、肌腱、韧带和关节囊纤维的长度和张力必然会发生变化，当张力变化超过一定的阈值，包含在其内的本体感受器就会兴奋。本体感受器的张力越高，则传入冲动的频率也就越高。只要纤维的张力持续存在，那么冲动也就持续地传入。

以人体从坐位站起为例，说明经筋在脊柱姿势调整中的作用。人体从坐位站起时，首先由腹肌收缩而引起脊柱前屈，使身体重心前移，为开始站立提供较大的扭矩。这时，腹肌张力增高而腹侧胶原组织张力减低，而竖脊肌则因主动放松而张力降低，背侧胶原结构被动拉伸而张力提高。但当脊柱前屈到一定幅度时，竖脊肌开始适度收缩，以控制脊柱前屈的关节位置及运动状态，腹肌则停止收缩，同时下肢髋、膝关节开始伸展而踝关节跖屈，人体离开凳子而站立起来。由于腹肌放松，骨盆具有一定的运动自由度，股直肌在牵拉力下开始前倾，为竖脊肌提供更有利的起止—附着角，脊柱由前屈转为后伸，在髋膝关节伸直的同时，脊柱也完成伸直状态。因竖脊肌的收缩需要来自小腿和足底肌肉和韧带本体感觉信号的反馈调整，反之小腿和足底的肌肉收缩也要依靠腰部和臀部肌肉和韧带本体感受器传入的应力信息来反馈控制。这样来自躯干与下肢前后面的肌张力信号与被动伸展的韧带、关节囊张力信号分布模式可被下意识地感知，并通过本体反射来控制不同组肌肉的收缩舒张，对姿势和运动进行精细控制。

这一张力反馈系统在生理状态下执行着人体姿势反射和运动协调的作用，而在病理状态下则可能导致病理本体反射的伤害，如多数的肌紧张疼痛是由本体感受器的伤害性反射引起的。

（4）阴阳经筋与屈伸运动模型：

很难设想，古人对十二经筋绘制完全来自解剖观察。首先，中医中有关脏腑、气血、经络的观念更接近于对人体整体生理、病理功能的分类描述而不是器官实体。如中医肝脏的观念除了部分肝的功能外，主要是心理、情志方面的描述。其次，经筋的走向，部分与人体肌肉-筋膜组织重合，如手阳明经筋在上臂和前臂的走向与肱二头肌、桡侧伸腕肌群基本重合；手和指的部分则部分与鱼际肌和伸指肌重合。肩关节以上部分则完全找不到相近走向的肌肉组织。如果我们不把经筋与特定的肌肉联系在一起，而以具有良好弹性的橡胶带安置于人体模型上，拉紧橡胶带则可引起关节运动。那么，根据其走向，手阳明经筋可引起食指伸展和外展运动，腕关节伸展和外展动作，前臂旋前运动，肩关节外展、屈曲运动，肩胛骨的稳定和外展功能，颈椎前屈、侧屈和旋转运动，以及颞颌关节的咀嚼运动。

但如果我们从运动功能上去理解经筋，把屈伸与阴阳属性联系起来，建立新的十二经筋模型，则理论问题可以迎刃而解。阳为伸展运动，则太阳经筋为躯干和四肢的伸肌，对应太阳的少阴经筋为屈肌。阳明在太阳的外侧，阳明经筋除伸展外还具有外展、外旋功能，对应的太阴经筋除屈曲外也还有外展、外旋功能。少阳在太阳的内侧，少阳经筋除了伸展功能外还具有内收、内旋功能，对应的少阴经筋除了屈曲外，也具有内收、内旋功能。

手阳明经筋的病症为：“其病当所过者支痛及转筋，肩不举，颈不可左右视。”其中，“肩不举”是手阳明经筋的特有病症，提示手阳明经筋与肩关节功能障碍之间存在最密切的关系，与其特殊的走向有关（图1-13）。

临床上与肩关节功能障碍关系最大的疾病是上交叉综合征。其发病机制在于胸大肌（当属手太阴经筋，“入腋下，出缺盆，结于髃”）与肩胛骨上部稳定肌（肩胛提肌、斜方肌上部）和颈部伸肌的僵硬短缩和肩胛骨下部稳定肌群（前锯肌、斜方肌中下份）、深部颈屈肌的痿软无力。如果用手阳明经筋理论来解释上交叉综合征的发病机制，可阐述为：手阳明经筋虚则肩胛骨向上、向外移位，形成翼状肩，进而肩关节功能障碍，出现疼痛。而疼痛的出现则进一步恶化经筋力量失衡，造成肩痛向其他疾病转化。

这一后上方与前下方的强势肌肉和后下方与前上方的弱势肌肉的共同作用，引起特殊的姿势，即所谓的颈椎悖论或肩胛悖论。前冲的下颌和后伸的颈椎将增加上下牙列的距离。为避免一直张开嘴，患者迫使颈部深屈肌增强收缩，以固定枕部肌肉。这样又进一步导致头部的再度后仰，而临近牙齿区域的结构如肌肉、关节内的神经结构处于低兴奋阈值状态。为保护牙齿，病人将活跃嘴巴张开肌群、舌骨上肌群和那些能避免固定的肌群。这样，舌骨下肌也被牵涉进来。

在头部过伸状态中，肩胛肌群、胸锁乳突肌和短缩的颈部伸肌群一起协同工作。如果胸锁乳突肌在寰枢屈伸运动的轴心后面的平面工作，下颌前冲姿势就被固定下来。局部区域肌肉的不平衡，可能是在站立位和坐位时某种不良姿势、和某一不平衡体位的结果，也可能是上背和颈椎紧张度增高的结果，需要仔细分析。胸锁乳突肌控制头部的姿势，并既能与背侧肌群协同，又能与椎前肌群协同的机制要比弄懂其是否强直和活跃过度更为重要。正常情况下，胸锁乳突肌与腹侧肌群协同工作，病人会在其上端感到弥散性的烧灼感，合并头痛或无头痛。

上颈椎运动单位的功能改变开启了被Lewit称为“链式反应”的病理过程。检查中，能发现高张力现象存在于咬肌（属手阳明经筋）和舌骨上肌（属手少阳经筋）、胸锁乳突肌、深部颈伸肌、上斜方肌、肩胛提肌、三角肌、颈长肌和胸大肌。临床的全面触诊检查还可发现，颞颌关节（手阳明经筋主管其运动）、上颈椎后关节、颈胸连接处、最高的两根肋骨的功能障碍或病理性移位。这些功能障碍可进一步向远端发展，而可能起始于下腰部。颞颌关节与上颈椎属于同一个功能性单元，无论是主动意愿性运动，还是被动反射性运动。所以，把两者作为生物力学和神经反射的一个地点是完全可能的。

手阳明经筋在解释上交叉综合征的机制上除了肌肉运动生理特性和脊柱生物力学未能阐述外，对其牵涉的肌肉（经筋）甚为准确。

（5）经筋虚实与运动神经易化-抑制概念：

现代运动生理研究根据肌肉生理功能分工的不同而分为两类肌肉，即姿势性肌肉和相位性肌肉。前者通常负责维持人体除卧位以外体位姿势和身体平衡，一般不需要人类大脑主动意识的介入就可完成其生理功能，主要分布于脊柱和肩胛带、骨盆带及下肢，如竖脊肌、腘绳肌、肩胛提肌、前锯肌等。姿势性肌肉主要由慢肌纤维组成，有大量毛细血管分布，靠有氧能量代谢方式，因而具有良好的耐力。其兴奋阈值较低，在肌肉失衡的条件下或受到不良刺激后，趋于向高兴奋性和高张力性转化，并具有反射性抑制其拮抗肌的作用。姿势性肌肉主要分布于躯干和下肢背面，以及肩胛带的背侧。仅大腿和肩胛带前方也有姿势性肌肉存在，比较知名的是胸大肌和胸锁乳突肌。因而，根据中医的阴阳属性，姿势性肌肉与阳筋的概念完全相符。

相位性肌肉分布于需要进行精准运动的关节，动作完成后，肌肉即处于放松状态，而不需要像姿势性肌肉始终需要维持某种程度的收缩。其主要任务是完成我们的主动意识性运动如举手、书写、跳跃、咀嚼等关节运动，表情肌、眼球运动肌和与发音有关的肌肉也属于相位性肌肉。相位性肌肉的收缩速度较快，含有较高比例的快肌纤维，但快肌纤维要靠无氧的糖酵解来提供能量代谢，毛细血管分布较少，因而不耐疲劳。相位性肌肉受其生理功能影响，其兴奋阈值较高，收缩数次后即出现疲劳现象，不应期延长。在肌肉失衡的条件下或受到不良刺激后，趋向于降低兴奋性和收缩力量，出现衰弱，并容易受到其拮抗肌的本体反射性抑制。相位性肌肉主要分布于躯干的腹侧，肩胛带的下方和下肢的前面，脸部肌肉基本为相位性肌肉。根据中医阴的属性，相位性肌肉只能划归阴筋的范畴。

姿势性肌肉在我们日常生活中始终处于某种程度的收缩状态，不需要人类意识的主动介入，耐疲劳，其兴奋电位的阈值较低，这些特性使得姿势性肌肉天然具有易化的趋势，容易在内外环境变化时兴奋性提高，出现高张力和肌肉肥厚的变化。与此相反，相位性肌肉不耐疲劳，兴奋电位的阈值较高，这些特性使得相位性肌肉天然具有抑制的趋势，容易在内外环境变化时兴奋性进一步降低，出现低张力和收缩无力的变化。

（6）经筋疾病与肌肉平衡失调性疾病：

经筋的病症，支痛、转筋、肩不举、颈不可左右视、舌卷、绕肩胛引颈而痛，应耳中鸣，痛引颌，目瞑等，基本上与目前脊柱退行性疾病的主流病种症状相当。又分为虚实两类证候，虚则经筋弛纵，实则经筋拘紧，甚则抽动。大致分为疼痛与肌肉收缩功能障碍两类。

现代医学定义了一类肌筋膜功能障碍的疾病，认为脊柱和肩胛带、骨盆带稳定肌肉与其拮抗肌肉的力量不平衡导致上交叉综合征和下交叉综合征的发生与发展（图1-14）。Jande认为，脊柱就是能产生过度活动或活动不足风险以及因功能障碍肌肉引起层综合征的区域。我们只要查看一下人类的背部，过度活动以及活动不足区域的肌肉结构可以清楚地显示。

3.脊柱整体观

受神经节段论的影响及对脊柱研究深度的限制，目前我们有关脊柱功能和病变的认识仍限于局部微观的层次，但临床和实验资料已经开始注意到脊柱功能及病理影响的整体性。

（1）脊柱姿势调整机制：

承受身体重力并将负荷基本平均地分配到两侧下肢，是脊柱的主要功能。脊柱在冠状面上的对称性结构保障其维持左右静力平衡，脊柱曲度的生理作用在于将各种应力降低到最小，各种负荷均匀地分配到整个脊柱并合理分配到运动节段的前后柱，同时提高脊柱运动时肌肉收缩的效率。因而身体中轴上任何一个部分出现功能性或结构性改变，均有可能改变脊柱的动静力平衡机制并通过本体感受器反射引起继发性的姿势调整，使原发的动静力平衡失调控制在最低强度内或得到补偿。但任何脊柱曲度异常或对称性破坏必然会造成脊柱负荷的增高和（或）负荷的不均匀分布，并引起一系列继发性生理或病理改变。

以脊柱侧凸为例，当特发性脊柱侧凸症出现向右的原发性胸椎侧凸后，身体重力线必然向脊柱右侧转移。为获得静力平衡，在腰椎和颈椎段分别出现继发性的向左侧凸，然后又会出现骨盆和颅颈连接位的代偿性旋转，使脊柱动静力失衡降低到最低限度。同样，脊柱曲度异常也会导致类似的继发性姿势调整。如腰椎曲度过大者，作用在腰椎上的身体重力距增大，可逐渐出现胸椎及骶骨的继发性后凸，然后又出现颈椎曲度增大及髋关节应力中心的前移。如能深入了解脊柱姿势调整机制，将对临床手法治疗慢性脊柱病及疑难病提供更有效的理论依据。

（2）椎管内容物在结构上是连续的：

脊柱除了作为人体的中轴和提供躯干运动自由度外，最主要的功能是为脊髓及其附属结构脊膜、齿状韧带、神经根提供坚强的骨性保护壳。脊髓与其附属结构在组织结构上连续为一体。当脊柱进行主动和被动运动时，脊髓与其附属结构作为同一个整体产生相应被动位移和变形。硬脊膜上端附于枕骨大孔，两侧和下缘与脊神经束膜、神经外膜相融合。当脊柱前屈时硬脊膜和神经根受到拉伸而紧张，后伸时则较松弛，侧屈时同侧硬脊膜纤维和神经根松弛而对侧紧张，头颈旋转时硬脊膜腔像照相机光圈一样缩小，纤维也处于紧张状态。因而当脊柱发生姿势调整时，必然影响硬脊膜和脊神经根的张力，就会产生相应的临床症状。

（3）硬脊膜、脊神经外膜的张力传递是脊柱疾病和损伤远节段效应的中间环节：

硬脊膜和脊神经外膜质地坚韧，不易被外力所拉长，对脊髓和脊神经具有保护作用。但也就是这种坚韧的质地，使硬脊膜和神经外膜在脊柱继发的远节段姿势调整中，承受了额外的张力。由于正常情况下，硬脊膜与脊神经有着充分的松弛度，即使脊柱因某一部分或某一节段病变而调整其整体姿势，也不会使硬脊膜处于牵拉状态，远节段效应较为少见。但在某种病理状态下，如硬脊膜与椎骨粘连，神经根受到突出物的压迫，限制了其活动度，其张力就会急剧增高，刺激相应的感觉神经和交感神经纤维，出现远节段症状。

（4）同一损伤过程中的多部位和（或）多节段损伤：

脊柱与骶髂关节、下肢作为统一的功能整体，在躯体运动过程中共同承受着内外负荷。在外界暴力不十分强的情况下，造成脊柱单点损伤，同时由于组织损伤时的能量释放，使其他部位免于受损。而在外界暴力较强大的情况下，脊柱某点损伤时的能量释放不足以抵消外力，与损伤点相关联的其他部位继续出现损伤。如在腰部前屈，下肢伸直位搬取重物，既可造成腰椎间盘纤维环破裂，髓核突出，也可能造成骶髂关节屈曲型损伤或半脱位，还可能同时引起腰椎间盘突出和骶髂关节损伤、半脱位。由于这种多部位、多节段损伤的临床表现与单点损伤的症状体征并无明显差别，临床工作者容易把注意力集中到首先发现的损伤点而忽视潜在的伴随损伤。

（5）病理演变过程中脊柱原发疾病和损伤可向其上下方发展：

脊柱疾病和脊柱损伤出现后，病变节段的结构异常、运动异常必然影响其上下方运动节段的运动和结构，脊柱运动肌群在这一病理演变过程中起着重要的中介作用。椎旁肌受病变刺激而处于紧张状态，紧张的肌肉又引起上下运动节段的解剖位置改变，限制了节段的运动能力，引起固定。持续增高的肌张力不断地牵拉肌肉-骨骼附着处，导致应力性劳损。由于脊柱运动肌群大多跨越多个关节或多个区域，故脊柱疾病和损伤可在病理演变过程中向远处发展。如慢性腰痛患者，腰部的原发病灶往往刺激髂腰肌、骶棘肌、臀中肌等跨关节肌群，使其持续紧张，最后可造成骶髂关节固定。而颈椎病患者由于斜方肌、头半棘肌、颈半棘肌、头最长肌、颈最长肌等跨区域肌肉长期处于紧张状态，对上胸椎产生牵拉，最后也可导致胸椎损伤或错位。

由此可见，脊柱作为一个功能性整体，在生理情况下具有自动调整其姿势，实现动力平衡的能力。在病理情况下，原发疾病和损伤可逐渐向上下部位发展。硬脊膜和肌肉在脊柱病变的远节段效应中起着关键的中介作用。脊柱在外伤过程中，可能存在多节段、多部位同时损伤。因而，临床工作者对脊柱疾病和脊柱损伤要具有整体观念，不仅要以神经节段支配理论解释所掌握的检查资料，还要考虑到脊柱神经节段外因素所产生的远节段效应，不能满足于能用所发现的检查结果来解释患者的症状体征，还要追踪隐藏着的伴随疾病和损伤。临床检查过程要细致，分析问题要全面。

同样，手法作为矫正脊柱解剖位置关系的一种非创伤性疗法，既能产生所要矫正节段的近节段治疗作用，也由于在该处改善了脊柱承重线或缓和了硬脊膜-脊神经根及肌肉的牵拉而产生整体性的远节段治疗作用。尽管手法远节段应用的理论和原则比上一问题更为模糊，但一旦我们能掌握这一规律，必将大大丰富治疗脊柱疾病和损伤的手段，提高手法治疗效果，减少手法意外事故的发生。如在使用近节段手法有一定顾虑或可能产生不良反应的时候，采用远节段手法间接地改变其病理状态，所谓“围魏救赵”的方法，不是同样达到治疗目的吗？从临床经验来看，脊柱疾病和损伤的远节段效应是客观存在着的，在某些特殊情况下，应用远节段手法来解决临床问题有时能产生意想不到的疗效。有关脊柱疾病和损伤远节段影响和脊柱手法远节段作用的理论和原则尚在初期探索阶段，应引起国内外专业工作者的重视。在临床工作中，对脊柱和脊柱手法应具有整体观念，不要陷入“只见树木，不见森林”的机械思维方式。

4.骨盆、下肢-脊柱整体观

骨盆构成脊柱的基础，骨盆结构、运动与生物力学改变将立即影响脊柱的运动、生物力学特性并逐渐影响脊柱的结构。骨盆的侧倾将影响脊柱动静力学的对称性而造成继发性脊柱侧屈，骨盆前后倾影响脊柱曲度；下肢又构成骨盆的动态平台，两下肢长度及髋、膝、踝关节空间位置和运动状态的改变必然会影响骨盆的运动和结构。因而在脊柱推拿临床工作中，尤其遇到诊治上的困难时，必须要建立人体中轴线-骨盆、下肢与脊柱的整体观。

骨盆与脊柱在结构上是一个复合体，脊柱的力学机制与骨盆密切相关。一方面，有正直对称的骨盆，才有挺直的脊梁；而另一方面，只有挺直的脊梁，才会拥有正直对称的骨盆。反过来，一个倾斜的骨盆必然造成脊柱底座的倾斜，而人体为保持左右、前后轴的力学平衡，必然要通过横向弯曲的脊柱进行代偿，重获动力学平衡。而一个存在横向弯曲的脊柱，势必在将躯体重力传递到两侧下肢过程中出现左右轴的不对称，需要骨盆进行适当的位置补偿，使分布到两侧股骨头上的应力大致相等。上述脊柱活动节段和骨盆的代偿运动虽然可在一定程度上弥补骨盆紊乱造成的脊柱生物力学失衡，但长期的代偿性移位可因软组织的蠕变效应、韧带肌肉和骨骼系统的Wolff效应，导致腰椎退变加速，数年后出现腰椎间盘突出、软组织劳损、成年性脊柱侧凸等继发性病理改变。

5.筋骨整体观

骨关节和以肌肉筋膜为主体的软组织是骨伤科疾病中的两大系统。骨关节为软组织提供刚性支架和肢体三维运动轨道，而软组织则为骨关节提供连接、稳定和动力功能。故中医理论称：“骨为干，筋为刚。”“骨以张筋，筋以束骨利关节。”两者间在生理上存在着密不可分的相互依赖关系，在病理上也相互影响。在外力损伤时，伤骨必然同时伤及筋肉，伤筋亦可影响骨关节的功能。从内因而言，肝主筋，肾主骨，肝肾精血充沛，筋骨才能强健；而由于肝肾同源和精血同源的关系，肝血不足可引起肾精亏虚，肾精亏虚同样可导致肝血不足，筋骨失其滋养，骨不能张筋，筋不能束骨，容易在运动过程中出现过度移位而引起脊柱及四肢关节的错位。

然而在骨伤推拿临床上，筋骨整体观却并未能成为医生的自觉指导思想，而出现了骨关节主导论的倾向，表现为以下几个方面。①对骨伤疾病病理变化的认识上，过于强调骨质增生、关节软骨面破坏及椎间盘退变在疾病演变过程中的作用，而对肌肉筋膜损伤在疾病发展过程中的作用，认识不足。②在影像学检查中，过于强调骨结构的变化，而对因软组织病变造成的脊柱整体功能性形态改变认识不足。③在关节运动手法作用机制的阐述上，只认识骨关节空间位移效应的作用而忽视了脊柱手法同样可能消除软组织内本体感受器的病理性传入感觉冲动。④在手法运用上，过于强调脊柱整复手法的作用而轻视刺激性手法的应用。

从筋骨整体观和骨伤推拿临床经验出发，需要纠正上述倾向。

（1）骨关节退变、椎间盘退变与筋肉组织损伤是骨伤疾病演变过程中的两个方面，骨关节和椎间盘退变固然可以增加软组织损伤的机会，软组织损伤同样因为影响脊柱的稳定和运动功能而可以加速骨关节和椎间盘的退变，两者之间存在着相互的关联性，而软组织损伤在骨伤疾病的急性发病机制中，具有更为重要的意义。

（2）在骨伤疾病的影像学检查中，不仅要观察由于骨赘形成、椎间盘组织突出等局部器质性改变，同样要重视由于软组织病变、节段稳定性下降所产生的脊柱整体功能性形态改变如椎体倾斜、旋转、滑脱等现象。临床上许多问题往往并不因骨质增生而引起，而是节段失稳的关系。如颈椎病患者在下颈椎椎间盘退变的过程中，常可通过椎体间骨桥形成、间盘组织纤维化而重新获得稳定，但同时使上部颈椎产生运动代偿而引起失稳，出现C3-4或C4-5节段的明显成角或滑脱现象。此时应根据神经节段支配理论仔细分析患者的临床问题究竟是由下颈椎的骨质压迫引起，还是因中上颈椎失稳的结果，不要跟着放射医生的观点走。

（3）要认识到，骨质增生和关节错位本身并不会产生任何临床症状，当骨质增生或关节错位引起附近软组织损伤及压迫刺激时，才导致临床症状的发生。关节运动手法固然可以产生骨关节空间位移效应而发挥治疗作用，同样可以消除或减轻关节周围肌肉、筋膜组织内的本体感受器发放病理性传入感觉冲动，从而治疗疾病，整骨即是治筋。松解手法固然主要作用于肌肉、韧带、筋膜等软组织，但松解手法实施的结果，改善了脊柱的稳定性，节段运动的协调性，又可反作用于脊柱骨关节，理筋也是整骨。骨关节手法和软组织刺激手法应联合运用，不可偏废。

（4）在推拿手法的运用上，需要明确的指征，脊柱手法不可滥用，以免因反复使用而进一步损害脊柱的稳定性。并非所有的临床问题是脊柱骨关节的问题所引起的，也并不是所有的骨关节问题是可用脊柱手法所能解决的。如腰椎间盘突出症中出现的下肢疼痛可能是神经根性压迫所产生的放射性疼痛，可能是腰骶部其他疾患导致的反射性肌紧张性疼痛，也可能是因神经近端压迫而造成的神经束内炎性水肿，还有可能是由肌—筋膜应力链介导的下肢软组织损伤。除了根性压迫能够采用脊柱手法来予以减压而获得理想的疗效外，其他因素引起的下肢疼痛并不能因脊柱手法而缓解，必须采用相应的手法处理得以解决。而反复对脊柱应用整复手法必然会造成维持脊柱内源性稳定的韧带组织出现蠕变效应，更加松弛，进一步影响脊柱的稳定性。

（5）岳阳医院推拿科在脊柱病推拿治疗原则制定上，提出了“筋骨并重，理筋为先”的理论，并取得了重大科研成果。在对颈椎病的治疗上，发现存在头部前冲、胸椎后凸和右侧肩关节问题的颈椎病病人在治疗上有特殊性，必须先解决枕部伸肌群、斜方肌和肩胛提肌的高张力问题，颈部微调手法才容易实施。而要解除这些肌肉的高张力，必须先纠正颈胸连接处脊柱运动单位的空间序列紊乱。因而要解决骨关节问题，先需要处理高张力肌肉；而要降低高张力肌肉活跃度，要先纠正脊柱空间序列紊乱。

6.手法作用整体观

以往对脊柱手法的认识主要集中在局部或节段的机械效应方面，而未能对手法对脊柱整体的机械效应进行必要的分析。笔者近年来开始注意到，脊柱手法除了对目标作用节段具有确切的机械效应如整复关节错位，改善压迫物与神经根之间的空间关系，调整椎间孔、侧隐窝内径等作用外，同样可改善脊柱整体曲度和承重线，改变不同节段的应力分布，从而发挥更好的临床疗效。如腰椎间盘突出症患者因腰椎的保护性侧凸、后凸畸形而影响承重线，于是骨盆随后产生代偿性倾斜，一侧或两侧骶髂关节可能出现错位。这时若单纯采用腰椎手法来实现腰骶神经根减压，疗效不甚突出。如在应用腰椎手法的同时采用骶髂关节手法矫正腰椎的基础承重线，使病变节段椎间盘突出侧的高应力降低，达到两侧平衡，就可更有效地达到神经根减压，临床效果就会更明显。

人体是一个有机的整体，但临床推拿医师很少有人自觉地以这一点作为自己行动的指南。许多人倾向于将脊柱进行分段检测研究，例如将脊柱分为颈段、胸段和腰段进行临床研究，这是不全面的。脊柱这三部分在结构和功能上是紧密相连的一个整体，胸椎和腰椎的异常，可导致颈椎的病变，反之亦然。有时治疗腰椎能减轻颈椎的症状，反之，通过对颈椎的治疗有时也能减轻患者的腰痛。

以往的脊柱推拿理论，着眼于所在节段的空间序列调整，即所谓的“正骨复位”。微调手法体系更着眼于人体中轴空间曲线的优化调整，以改善病理状态脊柱的承重力线，优化病理状态脊柱负荷的空间分布，优化病理状态脊柱节段运动的轨迹，使扭曲层叠椎管恢复平滑性，消除不正常的椎管内外应力集中点，达到“调节顺脊”，最大限度地发挥脊柱手法的疗效潜力，同时也能使手法治疗后的“症状反复”及“疾病复发”降低到最低的限度。

7.肉体精神整体观

笔者从长期的临床实践中发现，脊柱病一旦启动了交感易化性反应，除了会将疼痛慢性化以外，还会促发临床所谓“身心疾病”的发生和发展。问题在于，如果把这些“身心疾病”作为一个社会高压下的纯心理问题，是犯了哲学上唯心论的错误。而笔者根据自身几十年的经验，更倾向于患者的肉体因素是“身心疾病”的启动因素，而精神问题的发展将肉体痛苦无限地放大及迁延化，“身心疾病”先有“身”的问题，然后才是“心”的问题。治疗上也应先治“身”，再治“心”，达到“身心同治”的效果。

现代医学研究认为，5-羟色胺和去甲肾上腺素在中枢神经系统中承担着内缘性镇痛环路和心理调节环路的共同递质作用，长期慢性痛可大量消耗作为镇痛环路递质的5-羟色胺和去甲肾上腺素，先是作为递质储备的不足，逐步发展成递质“量子包”释放的不足，并使功能性不足向中枢神经通路器质性萎缩的方向发展。而作为精神调节环路“皮质-纹状体-丘脑-皮质”环路受制于递质的长期缺乏，势必发展为“心理”问题或“精神”问题。但一旦发展为“身心问题”，光解决身的问题，病人主观认为病痛只是减轻了一点，而没有实质性地改善，需要进一步解决心理困惑。因而作为一个称职的医生，不仅善于解除病人躯干肉体的病痛，还要善于进行心理疏导，解除精神痛苦。需要说明的是，仅靠心理疏导和服用所谓的抗忧郁药对本病基本无任何疗效，缘由引起心理障碍的原因-致痛因素尚未解除，“扬汤”安能“止沸”？只有先解决躯体病理刺激这一病根，在“釜底抽薪”基础上，心理治疗才能奏效。

四、辨证、辨经结合辨病论治

先师丁季峰认为，只有手法对组织的刺激符合病理改变上的需要，才能对疾病和损伤产生良好的效果；而如果手法对组织的刺激不符合病理改善上的需要，不但不能产生疗效，反而会引起危害。故推拿治疗，必须辨证、辨经结合辨病论治。

疾病和损伤对人体产生的影响是复杂的、多方面的，认识疾病和损伤也必须从多角度出发，多视角观察。辨证论治、辨经论治和辨病论治就是从不同的角度观察和分析疾病，并采用不同的治疗手段。

辨证论治是把人体作为一个大系统来观察病因和人体抗病能力两方面斗争的结果，是中医理论体系的精髓。推拿作为中医学的分支，要采用辨证论治的原则，是不言而喻的。推拿治疗不同于药物治疗，主要依靠手法对穴位、皮部、经筋的刺激，产生经络感应，从而激发人体固有的调整、自愈能力来治疗疾病。治疗的效果，不仅与手法的种类、压力的大小有关，更与手法刺激部位的选择存在密切的相关性。故推拿治疗必须讲究辨经论治，仔细查询究竟病在何处，伤在何经，再遵循循经取穴的原则，选择最有效果的穴位进行刺激。如“腰背委中求”之言虽来自几百年的临床实践，但并非对所有的腰背痛都有良效，而只是对源自脊柱及脊柱附近的腰痛有很好的治疗作用，对于源自腰背两旁的腰痛并无确切的效果。故法推拿治疗腰三横突综合征时，就选择足少阳胆经为手法刺激重点。

疾病和损伤本质差异是由其基本病理改变所决定的，不同质的病理变化必须用不同的方式加以解决，故脊柱推拿亦须重视辨病论治。辨病论治首先要求疾病和损伤的正确诊断，诊断的正确与否将决定医生对该病例的认识，决定治疗方法的应用。如落枕和颈型颈椎病都有颈项疼痛、肌肉僵硬、颈部活动障碍的共同表现，但落枕患者颈部症状主要因持续肌肉痉挛而引发，治疗中只要彻底放松肌肉，阻断病理恶性循环环节，往往能在单次手法治疗后即取得良好的治疗效果。而颈型颈椎病颈部症状的产生主要源于椎间盘退变对窦椎神经末梢的刺激，放松肌肉只能取得暂时的症状缓解，不能达到满意的中期及远期治疗效果。故颈型颈椎病的推拿治疗时，还要采用拔伸、微调等手法解决窦椎神经受刺激这一病理关键，且要经过一段时间的持续治疗，才能取得满意的中远期治疗效果。

辨病论治的第二要求是对于同一疾病或损伤，必须根据其病理特点，采用不同的手法。如肩关节周围炎有退变性、失稳性和粘连性的区别，不同类型肩周炎的病理特点和推拿治疗原则大相径庭。肩周炎急性期属于渗出性炎症阶段，局部组织因炎性肿胀而处于激惹状态，质地也较正常组织脆弱，对手法的压力十分敏感。故推拿宜采用很轻柔的法、揉法为主，操作时间可稍长，以促使局部血循改善，炎症消散，肌肉放松，不采用肩关节被动运动操作。若局部采用压力较重的手法，或者配合关节被动运动操作，非但于事无补，反而可能引起局部炎症加剧，疼痛加重，病情更为难愈。到了粘连期，由于胶原纤维的增生而将关节囊及周围组织粘连在一起，限制了肱骨头的活动范围，必须分离粘连，一方面为骨头提供大的活动空间，另一方面也因解除了对神经、血管束的束缚而最终消除疼痛。法推拿在粘连期采用较重的法并配合肩关节各运动轴向上的被动运动操作，以逐渐分离粘连，伸展筋膜、肌腱、关节囊，恢复关节正常功能。对于失稳型肩周炎患者则需要改变其内旋、内收错位，以拔伸法纠正关节盂朝向。

第三，辨病论治还要求对每一具体的病例，要分析其病理特征，从而能为临床治疗时采用最合适的手法操作方案提供依据。腰椎间盘突出神经根卡压水肿期应绝对卧床休息，选择硬板床，上铺以适当厚度的棉胎，保持脊柱处于正直状态。简化推拿手法操作，以短杠杆微调手法和改良斜扳法使神经根减压。神经根减压期治疗进一步改善腰椎生物力学平衡，改善椎管内环境，消除脊柱周围软组织炎症，松解脊柱肌群肌张力，促进神经功能恢复。手法操作上整脊手法和软组织松解手法并重，可逐步进行床上运动，并可开始在室内缓慢行走，并辅以针灸、理疗手段。而恢复期治疗以松解类手法为主，并鼓励病人进行脊柱功能锻炼。

又如腰椎间盘突出症的基本病理改变是椎间盘组织向后突出，压迫神经根或马尾神经，但具体的突出机制有所差异。青年患者椎间盘一般尚未出现严重的退行性改变，椎间盘突出多因强大的外伤暴力使纤维环破裂，髓核在盘内高压下突出，神经根与突出物之间无粘连。对于此类患者，手法治疗可采用腰背后伸被动运动，使突出物在完整包膜随椎间盘内压力波动及形态变化的作用下，被牵拉回纳。还可辅以较大负荷的脊柱牵引，来拉宽椎间隙，降低盘内压，以利突出物回纳。中老年患者的椎间盘多已严重退变，髓核的突出多由纤维环结构自发破裂逐渐融合而成，与外伤之间的关系不明显，同时还存在椎骨骨质增生、黄韧带肥厚、椎管管径减小等变化，椎间盘内压变化对突出物体积大小并无明显的影响。故中老年患者推拿治疗时，手法的重点在于腰椎调整手法，改变突出物与神经根之间的位置关系，使之脱离接触。慎用腰背后伸手法，以免由于后伸而将突出物挤向椎管，引起后关节过度位移及黄韧带皱缩，加重神经的损伤。

五、疾病诊断与脊柱紊乱诊断

脊柱推拿采用手法来治疗疾病，主要依赖脊柱调整手法重建脊柱动静力平衡，具有中医鲜明的异病同治及同病异治的特点。患相同脊柱病的病人，其脊柱动静力失衡或空间序列紊乱组合可能大不相同；而具有相似动静力失衡或脊柱空间紊乱组合的病人，亦可出现在不同脊柱病患者的身上。因而，脊柱推拿临床上不能仅做疾病诊断，还要进行脊柱紊乱诊断，并根据脊柱紊乱诊断来决定脊柱手法的实施。如一个颈性眩晕的病人，其主要致晕环节可能是寰枢关节旋转错位造成的椎动脉扭曲，从而影响椎动脉血供；也可能是寰枕关节后伸固定伴存的枕下肌群肌梭感受器高通量传入信号，或可能因第三颈椎横突前移牵掣颈上神经节交感纤维导致交感易化。如果不解决上述可能的主要致晕环节，推拿治疗颈性眩晕的效果不可能理想。只有在颈性眩晕诊断的同时，做出正确的脊柱紊乱诊断，有的放矢的解决不同病人各自的主要致晕因素，才能取得手到病除的理想疗效。

脊柱紊乱诊断主要依赖于医生的触诊与脊柱X线平片的分析。脊柱触诊是推拿医师必须掌握的一种特殊基本技能，贯穿于脊柱推拿的全过程。触诊是做出初步脊柱紊乱临床判断依据，是评判手法操作质量、治疗效果和控制医疗质量的体征，也是决定采用手法治疗的依据。只有发现问题，才能采取正确的脊柱手法组合，解决临床问题。如果临床医生不能发现脊柱紊乱，就不能达到改善脊柱内环境和承重、运动功能的目的，也不能解决临床问题。医生拇指的敏感度和准确性，是影响脊柱推拿的最重要因素。具有一定临床经验的推拿医生对于病变程度较轻的病人，仅通过脊柱触诊就可做出正确的脊柱紊乱诊断。但对于一些复杂的病例，光凭触诊所得的印象并不可靠，需要进一步通过脊柱X线平片的分析。

脊柱紊乱诊断的另一有力工具是在X线平片上进行脊柱空间序列评价生物力学分析。与CT和磁共振相比较，X线平片获得的是脊柱某一区域的宏观骨性结构影像，更有利于脊柱空间序列紊乱的分析，有利于决定关节的脊柱调整手法，有利于综合评判手法的风险性和效益性。